viernes, 31 de julio de 2009

Cómo mantenerse actualizado sin morir en el intento

En las últimas 48 horas dos colegas de diferentes ciudades y por distintos motivos, me han preguntado sobre "cómo nos informamos de la gripe A" y "en qué consiste el RSS y el Reader". Dos cuestiones diferentes pero conectadas. La actualización de conocimientos, en medicina y en cualquier otro aspecto, se facilita mucho conociendo qué son las fuentes RSS y cómo podemos emplear el recurso Google Reader.

Así que esta mañana he hecho una minipresentación muy básica y elemental, explicando - con un ejemplo práctico: cómo suscribirse a Evidencias en Pediatría - en qué consiste eso del RSS y del Reader de Google. Espero que sea del interés de muchos de vosotros. La presentación es ésta:



Por supuesto, en la presentación se exponen los conceptos más básicos. Si alguien desea ampliar información, puede consultar el excelente material sobre este y otros temas relacionados, elaborado por Manuel Merino y Rafael Bravo para su última edición del taller sobre web 2.0 impartido en el 6º Curso de Actualización en Pediatría de la AEPap-

jueves, 30 de julio de 2009

Mortalidad por gripe A: impacto real y previsiones

No hace muchos días el gobierno británico comunicaba unas previsiones de fallecimientos por gripe A para el próximo invierno realmente alrmantes: hasta 65.000 muertes.

En España no nos hemos quedado atrás y, el mismo día en que surgió la noticia anterior, la ministra de sanidad informaba de que podían esperarse unas 8.000 muertes en nuestro país por el virus H1N1.

Todo ello para el próximo invierno. El hemisferio norte está atemorizado ante la llegada del invierno.

Sin embargo, es conveniente recordar que ya es invierno. En el hemisferio sur.

¿Qué está pasando en el hemisferio sur? Según estadísticas oficiales, del ECDC (ver página 5), en Argentina se han registrado hasta la fecha 165 fallecimientos. En Chile se han registrado 79 fallecimientos. En Australia se han registrado 53 fallecimientos.

En todo el planeta, se han registrado hasta la fecha 1.079 fallecimientos.

¿Qué datos manejan los gobiernos de los países del hemisferio norte pare pensar que nuestro invierno septentrional va a ser peor que el actual invierno del hemisferio sur? En Argentina fallecieron 30.000 personas por gripe estacional el pasado año. Las cifras invernales de mortalidad por gripe A para el mismo país están de momento -afortunadamente - alejadísimas de esa cifra.

Sólo nos queda esperar y ver. Pero mientras esperamos, sería recomendable una mayor responsabilidad por parte de gobiernos, autoridades sanitarias y medios de comunicación. Porque el miedo al miedo ya ha sido sembrado.

martes, 28 de julio de 2009

Asma: ¿Son seguros los beta-2 de larga duración?

En la última actualización de la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane (la tercera de este año) se ha incluido una interesantísima revisión sistemática que evalúa los posibles efectos adversos de la combinación corticoides inhalados más beta-2 de larga duración frente a sólo corticoides inhalados (misma dosis o doble dosis).

El tema es interesante, por cuanto en 2006 se publicó un meta-análisis en la revista Annals of Internal Medicine, que levantó una importante polémica. Los autores de aquel meta-análisis concluían que el uso de beta-2 de larga duración podía producir un incremento de las reagudizaciones de la enfermedad, graves e incluso mortales. Este estudio fue objeto de valoración crítica en su día en la revista "Evidencias en Pediatría", siendo también objeto de una editorial de recomendable lectura. En este estudio, los autores incluyeron algunos ensayos en los que un porcentaje no pequeño de pacientes recibieron tratamiento de mantenimiento de la enfermedad con sólo beta-2 (sin corticoides asociados). La lectura crítica de este estudio recomendaba no emplear nunca los beta-2 de larga duración como única opción terapéutica para controlar la sintomatología del asma. Cuando están indicados siempre han de asociarse a corticoides inhalados.

La revisión sistemática de la Colaboración Cochrane apunta en esta dirección. La revisión incluye tanto a adultos como a niños, realiza un análisis separado para ambos grupos de edad y no incluye a pacientes con tratamiento de mantenimiento sólo con beta-2 de larga duración, opción terapéutica, por otra parte, no recomendada en ninguna de las guías de práctica clínica sobre el tratamiento del asma. No existieron diferencias entre los tres grupos de comparación en cuanto a fallecimientos o efectos adversos graves relacionados con la enfermedad.

Así que, como indicaba acertadamente el Dr. Luis García-Marcos en su editorial de "Evidencias en Pediaría", "la lección a extraer de esta polémica es que no debe administrarse un agonista beta 2 de acción prolongada sin un corticoide inhalado, y que esta combinación debe reservarse para el asma persistente (moderada o grave). Me temo que esta afirmación tiene todos los aires de un “déjà vu” colectivo, porque muchos creemos haber experimentado previamente la situación. Los datos de que disponemos hasta ahora nos inclinan a afirmar que no hay que proscribir los ABAP: hay que prescribirlos… correctamente."

Por cierto: la tercera actualización de la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane viene repleta de estudios muy interesantes, tanto nuevos como actualizados. Se puede acceder al resumen de todos ellos a través de la web NHS e Evidenc- child health, un recurso, por cierto, muy recomendable para todos los pediatras.

sábado, 25 de julio de 2009

Gripe A en niños: sintomatología neurológica

Que una minoría de casos de gripe "tradicional", estacional, la de toda la vida, puede dar sintomatología neurológica no es nada nuevo. La gripe estacional se ha asociado puntualmente a convulsiones, encefalitis o síndrome de Reye. Sin embargo, hasta la fecha no se había informado de sintomatología neurológica asociada a la gripe A(H1N1)v.

Probablemente era sólo cuestión de tiempo y de que se produjera el número necesario de casos para detectar en algunos, muy pocos, signos de afectación neurológica.

Ya ha ocurrido, y ha sido en cuantro niños de Texas (Estados Unidos. La información proviene de los CDC, a través de su boletín MMRW (24 de julio, página 773). Los pacientes tenían una edad comprendida entre 7 y 17 años. Los cuatro desarrollaron un cuadro neurológico de inicio entre 24 y 96 horas después de comenzar los síntomas respiratorios. Tres desarrollaron encefalopatía (definida como "alteración del estado mental de duración igual o superior a 24 horas") y dos presentaron convulsiones. Se detectaron alteraciones electroencefalográficas en tres pacientes. En los cuatro se detectó el virus H1N1 en faringe pero no en LCR.

Todos recibieron tratamiento con oseltamivir y tres además con rimantadina.

Y lo más importante: la recuperación de todos los niños fue completa en el plazo de una semana.

Los cuatro casos se describen detalladamente en el informe pero, para aquellos que tienen prisa, pueden leer la noticia de prensa publicada en MedPageToday.

Gripe A: enfermedad pediátrica

De la gripe A vamos conociendo más detalles a medida que transcurren las semanas. Sobre todo, más información sobre su distribución etaria.

Sabemos que parece ser más frecuente entre personas nacidas después de 1957, como ya ha sido comentado en este blog. Es decir, y simplificando mucho, los menores de 52 años tendrían mayor probabilidad de contraer la enfermedad.

En este subgrupo de personas, ¿la enfermedad se distribuye por igual a lo largo de todo el espectro de edades? No. La gripe A es más frecuente en niños y adolescentes. Ayer mismo podíamos leer, en el muy recomendable blog "El Supositorio", que en Inglaterra la mayoría de los casos tienen lugar en menores de 14 años. En la revista "Eurosurveillance", recurso imprescindible para conocer las últimas novedades epidemiológicas sobre esta enfermedad, se informa (datos de abril-junio de 2009) de que la mediana de edad de los pacientes con gripe A confirmada por pruebas de laboratorio es de 12 años.

¿Sucede lo mismo en otros países? Con variaciones, la tendencia es la misma. En México (datos de marzo a mayo de 2009) el 41,9% de los casos confirmados era menor de 15 años (fuente: MMRW). En Japón (datos de mayo de 2009), sobre 361 casos confirmados, 302 se produjeron en menores de 19 años (83,7%) (fuente: Eurosurveillance).

Así que, aunque la gripe A ataca también a adultos jóvenes, podemos afirmar, a tenor de las pruebas actualmente disponibles, que nos encontramos ante una enfermedad pediátrica: este próximo otoño-invierno, los pediatras, tanto de atención primaria como hospitalaria (especialmente los que trabajan en servicios de urgencia) recibiremos el impacto de la enfermedad... y lo que es peor: del "miedo" a la enfermedad.

La gripe A se ha extendido por todo el planeta, pero sigue siendo una enfermedad leve. La mortalidad es baja. En Europa, a fecha 24 de julio, se han registrado 20.382 casos con 35 fallecidos (mortalidad: 0,17%; fuente: European Centre for Disease Prevention and Control). La mortalidad, además, parece ser más frecuente en adultos que en niños. En México, donde el 41,9% de los casos son menores de 15 años, los fallecimientos en este grupo etario representan sólo el 12,4% del total de muertes por gripe A.

Para este otoño-invierno que viene, y a la vista de estos datos, urge que desde las autoridades sanitarias, y también - y muy especialmente - desde los medios de comunicación, se informe a la población con seriedad, rigor y serenidad. Y, en lo que a determinados medios de comunicación respecta, con responsabilidad y sin "amarillismo". Algo que, lamentablemente y de momento, está siendo la excepción más que la norma.

jueves, 23 de julio de 2009

Sobre los análisis de evaluación económica y un ejemplo real

En nuestra sociedad, las demandas sanitarias tienden al infinito pero los recursos disponibles para atenderlas son limitados. Por ello cada vez son más frecuentes los análisis de evaluación económica. Ante un problema de salud, ¿qué estrategia es la más coste-efectiva para abordarlo?

El CRD, además de resúmenes de valoración crítica de revisiones sitemáticas, realiza la misma función para los estudios de evaluación económica. Y dichos resúmenes los incorpora a la base de datos NHS Economic Evaluation Database.

En la última semana se ha incluido en dicha base de datos el resumen y comentario crítico de un análisis de evaluación económica realizado en Canadá que compara diversas estrategia de vacunación sistemática contra la hepatitis A, realizando un estudio de coste utilidad. Los autores del estudio concluyeron que, comparado con la estrategia actualmente vigente en aquel país, las dos nuevas estrategias planteadas (dos dosis de vacuna, una a los 4 y 9 años y dos dosis de vacuna, ambas administradas a los 9 años) eran coste-efectivas.

La referencia del resumen estructurado y del comentario crítico de este artículo es la siguiente:

Cost-utility of universal hepatitis A vaccination in Canada

En general, los pediatras no estamos muy familiarizados con la lectura crítica de este tipo de estudios. Por ello es conveniente consultar cuestionarios o "checklist" que nos la faciliten. Podemos disponer de un cuestionario en español en la web de CASPe.

miércoles, 22 de julio de 2009

Más revisiones sistemáticas comentadas (DARE)


El CRD, fiel a su cita semanal, informa de la inclusión en la base de datos DARE de nuevos resúmenes comentados de revisiones sistemáticas. De ellas, siempre es posible encontrar cada semana algunas de interés pediátrico:


"Uso de agentes antieméticos en la gastroenteritis aguda: revisión sistemática y meta-análisis"

Parece que el ondansetron, administrado en el servicio hospitalario de urgencias, disminuye el riesgo de presentar vómitos persistentes, el uso de fluidoterapia intravenosa y el porcentaje de ingresos hospitalarios en niños con vómitos debidos a gastroenteritis. Una limitación que presenta esta revisión, demasiado frecuente en las revisiones sistemáticas realizadas en países anglosajones, es que sus autores sólo buscaron ensayos clínicos publicados en inglés. Este hecho puede ser fuente de sesgo de publicación, como ya se ha comentado en este blog. Algunas limitaciones adicionales fueron puestas de manifiesto en una revisión crítica de este mismo estudio publicada en "Evidencias en Pediatría".


"Efecto del tratamiento de la depresión postnatal sobre la interacción madre-hijo y sobre el desarrollo del niño: revisión sistemática"

Los autores de esta revisión concluyen de madera prudente que "intervenciones intensivas y prolongadas podrían mejorar el desarrollo cognitivo en hijos de madres con depresión y mejorar la interacción madre-hijo, aunque la revisión no fue capaz de identificar una única intervención eficaz". Este hecho, junto con diversas limitaciones de orden metodológico señaladas por los revisores del CRD (revisión no exhaustiva de la literatura para identificar estudios importantes, heterogeneidad de las variables de resultado medidas) hace que sea necesario seguir investigando en este interesante campo.


"Promocionando el uso de planes de acción personales para el asma: revisión sistemática"

El objetivo de los autores de la revisión fue determinar el método más eficaz para estimular a los profesionales sanitarios a promover (y a los pacientes a utilizar) planes de acción para el control del asma. La conclusión de los autores, basada en un pequeño número de estudios, fue que los profesionales pueden, efectivamente promover el uso de estos planes de acción a través de "sistemas de organización basados en la práctica proactiva". Habría que conocer con detalle en qué consisten estos sistemas, pero cualquier esfuerzo encaminado a conseguir la implantación de estos planes de acción está más que justificada ya que se han mostrado eficaces para alcanzar un adecuado control de la enfermedad, como ya se puso de manifiesto en la revisión crítica de un meta-análisis sobre este tema publicada en "Evidencias en Pediatría".

Guía NICE sobre maltrato infantil

Desde hoy está disponible en la web de NICE una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico, sobre maltrato en la infancia y adolescencia.

En la nota de prensa se indica que la población diana de la guía la constituyen los menores de 18 años. La guía se dirige a la correcta identificación de:

1.- Maltrato físico y abuso sxual y emocional
2.- Maltrato por negligencia
3.- Maltrato por enfermedad imaginaria e inducida

El texto íntegro de la guía puede descargarse aquí. El documento que contiene las tablas de evidencia también puede consultarse aparte.

Aprovechando la publicación de esta guía, es conveniente recordar la existencia en España de protocolos de actuación y documentos que, si bien no tienen la estructura metodológica de una guía de práctica clínica, sí son de gran utilidad práctica:

1.- Previnfad. Prevención y detección del maltrato infantil
2.- Procedimiento de actuación ante situaciones de maltrato infantil en el ámbito sanitario
3.- Protocol d'actuació clínicoassistencial de maltractaments aguts a la infància (en catalán)
4.- Programa de Atención al Maltrato Infantil: Detección, Notificación, y Registro
5.- Fisterra. Indicadores de maltrato infantil

Os animo, a los que conozcais y/o utiliceis otros protocolos implementados en vuestras áreas geográficas de trabajo, a que los añadais en la sección de "comentarios" de esta entrada del blog.

martes, 21 de julio de 2009

Desarrollo de una vacuna contra la gripe A: estado actual


Es verano en el hemisferio norte, pero la aparición de casos esporádicos de gripe A y de pequeños brotes epidémicos en campamentos y colonias de verano está produciendo una gran alarma entre los padres. Los pediatras asistenciales podemos dar fe de ello.

La elaboración de una vacuna contra el virus de la gripe A(H1N1) se está convirtiendo, en cierto modo, en una carrera contrarreloj. Se espera-desea disponer de una vacuna eficaz para el próximo invierno.

Hoy mismo podemos leer, por ejemplo, que "la FDA será extraordinariamente flexible en la evaluación de vacunas para la pandemia de gripe por viris H1N1". Según puede leerse en Medpage Today, "se espera que al menos una vacuna esté disponible para la realización de pruebas clínicas al final del verano". Y más adelante se añade literalmente que:

"Normally, clinical trials are completed before the FDA would even accept an application for a drug or vaccine. But given the perceived urgency of the H1N1 situation, the agency might approve a vaccine based on incomplete or very small studies, according to a briefing document from the FDA's Center for Biologics Evaluation and Research Office of Vaccines Research and Review."

Se recomienda a los fabricantes que estratifiquen sus estudios en cuatro grupos de edad: lactantes y niños pequeños, niños de 3 a 9 años, 18 a 64 años y mayores de 65 años. Los datos referentes a población adolescente se deducirían de los encontrados en otros grupos etarios.

Es muy posible, si los acontecimientos se desarrollan como la noticia especifica, que efectivamente pueda disponerse para este invierno de una vacuna, pero con el inconveniente de que los estudios de inmungenicidad y seguridad de la misma no estén completados. De hecho, los participantes en los ensayos clínicos deberán ser seguidos durante seis meses después de completada la vacunación (dos dosis separadas por 21 días), para la detección de posibles efectos adversos. Ese plazo se ampliaría a un año en el caso de que la vacuna lleve un adyuvante.

Estos son los plazos habituales previos a la aprobación de una vacuna, pero las previsiones realizadas para este invierno harán coincidir muy posiblemente la epidemia de gripe A en el hemisferio norte con la nueva vacuna sin que haya dado tiempo a completar los preceptivos estudios de inmunogenicidad-seguridad y eficacia. Es lo que la FDA denomina "autorización para uso de emergencia", que permite la autorización de productos que pueden ser efectivos para la prevención de enfermedades graves.

Los CDC, en su web, indican que es posible que una vacuna pueda estar disponible para este otoño.... Veremos cómo se desarrollan los acontecimientos.

Seguiremos informando.

lunes, 20 de julio de 2009

Sobre la honestidad en la investigación científica

No es la norma (afortunadamente). Pero el fraude científico existe, entendiendo por tal lo que la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos define así: "“Se considera fraude la fabricación, falsificación y el plagio en la propuesta, ejecución o comunicación de los experimentos. Se excluyen los errores de juicio, los errores de registro, selección o análisis de datos, las divergencias de opiniones que afectan a la interpretación de los resultados, y las negligencias no relacionadas con el proceso de investigación.”

Algunos fraudes son famosos y pueden revisarse en un interesantísimo artículo titulado "Historia reciente del fraude en la investigación biomédica" escrito por Xavier Bosch, del Institut d'Investigacions Biomèdiques de la Universitat de Barcelona.

¿Los casos conocidos son una excepción? La revista PLoS ONE acaba de publicar un estudio cuyos resultados han de hacernos reflexionar a todos. Danielle Fanelli, su autor, ha constatado que "un 1,97% de científicos (intervalo de confianza del 95%: 0,86% a 4,45% han admitido haber fabricado, falsificado o modificado datos o resultados al menos en una ocasión". Este porcentaje ascendió a un 14,12% (intervalo de confianza del 95%: 9,91% a 19,72% cuando a los investigadores se les preguntó si habían observado esas mismas conductas en otros...

Conocer qué puede estar tras esta conducta es difícil: desde intereses comerciales hasta "presiones" para labrarse un curriculum (aunque sea falso...), pasando por la ambición de un ego desmedido y sin escrúpulos. En cualquier caso, la formación ética de los investigadores, como la de todos los profesionales sanitarios, se antoja imprescindible, a la par que la adopción de medidas de control por parte de las editoriales para minimizar en lo posible hechos de este tipo.

sábado, 18 de julio de 2009

Sesgo de publicación y medidas a tomar por las revistas para minimizarlo

Del sesgo de publicación ya se habló en una entrada previa de este blog. En el boletín "Impacto", del Sistema Nacional de Salud español, se habla de este frecuente sesgo desde la perspectiva de las revistas biomédicas.

¿Cómo afectaría a los editores y revisores de las revistas? "Este sesgo conduciría a que los revisores y editores tengan una mayor propensión a rechazar manuscritos con resultados negativos y a priorizar aquellos con resultados positivos ya que asocian ‘resultado positivo’ con ‘novedad, impacto o noticia relevante’".

En el mismo boletín Impacto podemos leer que "La revista Archives of Internal Medicine ha iniciado una nueva política editorial con la introducción de cambios en el proceso de revisión por pares de los manuscritos que son remitidos a la revista con el fin de reducir este sesgo".

"La revista Archives, reconociendo que el sesgo de publicación puede ser resultado de un cierto entusiasmo de los revisores por los resultados positivos, ha decidido modificar el sistema de revisión por pares de los manuscritos que son enviados a la revista. La propuesta consiste en un proceso de revisión en dos etapas. En la primera etapa, los revisores solamente tendrían acceso a una versión modificada del resumen sin los resultados, la introducción donde se describe la naturaleza de la pregunta de investigación y la sección completa de los “Métodos” que les permita evaluar la calidad de la investigación. A partir de esta información, en ausencia de los resultados, los revisores deberán decidir acerca de la conveniencia o no de aceptar la publicación del estudio. Solamente en una segunda etapa, para aquellos estudios que se consideraron relevantes y de calidad, tendrían acceso a todo el artículo, incluyendo la sección de “Resultados”, para realizar una evaluación final del manuscrito. Un estudio piloto mostró que este sistema produjo cambios frecuentes en las decisiones de los revisores externos. Concretamente, un mayor porcentaje de estudios con resultados negativos eran considerados para una segunda evaluación más detallada cuando primeramente se evaluaba sólo la calidad de los métodos. Este sistema garantizará eventualmente una valoración más equitativa de los estudios que hayan sido bien diseñados y realizados, con independencia de cuáles hayan sido sus resultados.

La revista también exploró el rol del comité editorial que tiene la responsabilidad de filtrar inicialmente todos los artículos que recibe la revista, rechazando hasta el 70% en función de su interés potencial para los lectores, y de tomar la decisión final a partir de los comentarios de los revisores externos. El estudio piloto mostró que a este nivel las decisiones editoriales son más consistentes y están menos influidas por los resultados. No obstante, se acordó aplicar también el proceso de revisión en dos etapas a este nivel del proceso editorial".

El sesgo de publicación existe, y buena prueba de ello es la revisión que la Colaboración Cochrane realizó sobre este tema. Recordemos que sus autores concluyeron que "los ensayos clínicos con resultados positivos tuvieron una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68)".

Esperemos que la iniciativa de "Archives of Internal Medicine" prospere y sea adoptada por otras revistas biomédicas. Las conclusiones de los estudios metodológicamente válidos con resultados no significativos son tan (o más) importantes que los que encuentran asociaciones estadísticamente significativas.

jueves, 16 de julio de 2009

¿Conocemos las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias? ¿Sabemos interpretar sus informes?

En general - y simplificando mucho - la principal fuente de información de los profesionales sanitarias suelen ser las revistas científicas especializadas. Quien más quien menos está familiarizado con los diversos tipos de estudio: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohortes, de casos y controles, etc.

Una fuente de información de primera magnitud son las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Pero... ¿Sabemos qué son? ¿Las conocemos? ¿Sabemos interpretar sus informes?

Para definir la misión de estas agencias, podemos remitirnos por ejemplo a la de la AATRM: "(la agencia) proporciona información basada en el conocimiento científico y en el análisis del contexto sanitario, con el objetivo final de promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de les tecnologías médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas científcamente, atendiendo a sus efectos sobre los pacientes (supervivencia y calidad de vida), y desde el punto de vista de su impacto clínico, económico, organizativo, social, ético y legal, para dar apoyo en la toma de decisiones en diferentes niveles del sistema sanitario."

Para conocer mejor las agencias de nuestro entorno, nada mejor que consultar la web de AUnETS, cuya misión en España es "promover la coordinación entre las distintas agencias y unidades de evaluación de Tecnologías Sanitarias para informar las decisiones que, en base al conociemiento científico más robusto y fiable, se tomen e implementen en los distintos niveles del Sistema Nacional de Salud."



Las Agencias de Evaluación generan informes. ¿Sabemos interpretarlos? Estamos familiarizados con cuestionarios o "checklist" de lectura crítica para ensayos clínicos, cohortes, casos y controles... Muchos de estos cuestionarios pueden descargarse desde la web de CASPe.

Pero... ¿Existe algún instrumento similar para valorar un informe de evaluación de tecnología sanitaria? . INAHTA dispone de un listado de comprobación, en español, dirigido tanto a los lectores de informes como a los evaluadores o investigadores que los elaboran. Su versión en pdf puede descargarse desde aquí. Así que si hay alguien que se anima, ya puede comenzar a practicar con los informes de tecnología de la entrada de ayer de este blog.

Para quien quiera profundizar más (mucho más) en este tema, puede consultar el documento "Elaboración y validación de instrumentos metodológicos para la evaluación de productos de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. (UETS 2006/01)." elaborado por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de Madrid.

Informes de evaluación de tecnologías sanitarias del CRD de interés pediátrico

Los informes de evaluación de tecnologías sanitarias son también fuente de evidencias sólidas y merecen la atención del CRD. En esta semana se han publicado tres informes de interés pediátrico. Desde los resúmenes puede accederse a los textos íntegros de los informes.

1.-Cribado universal de audición del recién nacido: revisión sistemática y actualización de las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force del año 2001

2.- Podómetro y acelerómetro en la valoración de la actividad física de niños y adolescentes

3.- Determinantes y prevención del bajo peso al nacimiento: un resumen de la evidencia

miércoles, 15 de julio de 2009

"Gripe pandémica (H1N1) 2009": recomendaciones de la OMS con respecto a la (futura) vacuna

El virus de la gripe muta, pero por lo visto su denominación también. Y desde luego, parece preferible llamar a la gripe producida por el tipo H1N1 "gripe nueva" o "gripe A": la denominación "gripe pandémica" da más miedo que otra cosa... Como si ya no hubiera bastante en el ambiente. Un miedo desproporcionado.

... Pero así es como aparece en la web de la OMS. Junto con las recomendaciones realizadas a esta organización por el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE).

Del informe completo extraemos la parte más interesante:

"
El grupo transmitió las siguientes recomendaciones a la Directora General de la OMS:
  • Como primera medida prioritaria para proteger la infraestructura sanitaria esencial, los países deberán vacunar al personal que presta asistencia. Como al principio no habrá vacunas suficientes, se puede considerar la conveniencia de adoptar un método gradual para vacunar a determinados grupos. El SAGE propuso los siguientes grupos, no sin antes subrayar que los países tienen que determinar el orden de precedencia según las condiciones específicas de cada uno: las embarazadas; los niños mayores de 6 meses de edad que padezcan algún trastorno crónico; adultos jóvenes sanos de 15 a 49 años de edad; niños sanos; adultos sanos de 50 a 64 años; y adultos sanos a partir de los 65 años.
  • Como algunas vacunas contra la gripe pandémica se producen mediante tecnologías nuevas y su inocuidad no se ha evaluado ampliamente en ciertos grupos de población, es muy importante implantar mecanismos de farmacovigilancia de la mayor calidad posible. Además, será imprescindible que los resultados de los estudios de capacidad inmunógena y de inocuidad y eficacia efectuados con posterioridad a la entrada en el mercado se intercambien rápidamente en la comunidad internacional para que los países puedan hacer los ajustes pertinentes en sus normas de vacunación.
  • En vista de que las previsiones indican que no habrá vacunas suficientes a escala mundial y de la necesidad de protección contra las cepas del virus que experimentan la llamada "deriva génica", el SAGE recomendó fomentar la producción y el uso de vacunas que contienen coadyuvantes de aceite y agua y las elaboradas con virus vivos atenuados.
  • Considerando que casi ha llegado a su fin la producción de la vacuna estacional para la temporada gripal 2009-2010 en el hemisferio norte, y que por lo tanto no es probable que afecte a la producción de la vacuna antipandémica, el SAGE no consideró necesario recomendar que se deje de elaborar la vacuna estacional para concentrarse en la producción de la vacuna antipandémica.

La Directora General de la OMS, doctora Margaret Chang, hizo suyas estas recomendaciones el 11 de julio de 2009, y reconoció que estaban bien adaptadas a la situación actual de la pandemia. Agregó que las recomendaciones tendrán que modificarse conforme surja nueva información."

Así que los médicos y profesionales sanitarios asistenciales ya lo sabemos: seremos los primeros en recibir la esperada vacuna...

martes, 14 de julio de 2009

En busca de las mejores pruebas: revisiones de interés pediátrico de DARE (Database of A bstracts of Reviews of Effects)


Cada semana el CRD resume y comenta revisiones sistemáticas publicadas en las principales revistas biomédicas. Dichos resúmenes comentados se incorporan a su base de datos DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects). Esta semana viene cargada de temas interesantes:

1.- Meta-análisis sobre el efecto del zinc oral para el tratamiento de la diarrea aguda y persistente
2.- Meta-análisis sobre la eficacia de los probióticos para el mantenimiento de la remisión y para la prevención de la recaída clínica y endoscópica en la enfermedad de Crohn
3.- Intervenciones conductuales para prevenir la obesidad infantil: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos
4.- Infusión de insulina subcutánea continua frente a múltiples inyecciones diarias en niños con diabetes tipo 1: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados
5.- Efectos de la psicoterapia para la depresión en niños y adolescentes: meta-análisis
6.- Programas de ejercicio para niños con parálisis cerebral: una revisión sistemática de la literatura

Versión resumida de la Guía de Práctica Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria


En una entrada previa de este blog ya se habló de la publicación de la Guía de Trastornos de la Conducta Alimentaria, enmarcada dentro del Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud.

Desde el portal de Guiasalud es posible acceder a la versión en html de la versión reducida de esta guía. Es una manera práctica y accesible de tener a más a mano, por ejemplo, sus recomendaciones . A las mismas puede accederse desde aquí.
Una buena guía para enfrentarse a estos trastornos cada vez más frecuentes. De nosotros depende su aplicación a la práctica diaria y que no se quede guardada en una estantería (o en una página web). Que las guías de práctica clínica, una vez elaboradas, "salgan del armario" y sean implementadas es labor de todos.

domingo, 12 de julio de 2009

Sobre la gripe A y su tratamiento farmacológico: sentido común y serenidad

Ayer saltó la noticia de que España está en tratos para hacerse con "otros tres millones de tratamientos antivirales que se sumen a los 10 que ya están en España". Quizá sea este un buen momento para hacer una llamada al sentido común y a la prudencia.

El tratamiento farmacológico que se está utilizando para el tratamiento de los casos graves de gripe A es principalmente el oseltamivir. ¿Todos los pacientes con gripe A precisan del mismo? La respuesta es no.

Como ya declaró en su día la directora general de la OMS, la mayoría de casos de gripe A son leves y curan sin tratamiento farmacológico en el plazo de una semana. Sin embargo, más peligroso que el miedo a la gripe A es el "miedo al miedo". En muchos países del mundo, especialmente los del hemisferio sur en los que es ahora invierno, es posible que esté causando más estragos ese miedo al miedo que el miedo a la gripe A en sí misma.

España dispondrá, si las noticias aparecidas en la prensa son ciertas, de hasta 13 millones de medicación antiviral: una por cada 3-4 españoles. Parece una cifra a todas luces exagerada.

¿Cuales son las indicaciones de tratamiento farmacológico entonces? Los CDC ofrecen información, en español, sobre este tema:

El tratamiento se recomienda para:

  1. Todos los pacientes hospitalizados con casos confirmados, probables o presuntos de la nueva influenza (H1N1).
  2. Pacientes que tengan un riesgo más elevado de sufrir complicaciones por la influenza estacional:
  • Niños menores de 5 años de edad. El riesgo de sufrir complicaciones graves debido a la influenza estacional es más alto en los niños menores de 2 años de edad.
  • Adultos de 65 años de edad o más.
  • Personas con las siguientes afecciones:
    • Enfermedad pulmonar crónica (incluida el asma), enfermedades cardiovasculares (excepto la hipertensión), trastornos renales, hepáticos, hematológicos (incluida la anemia de células falciformes o anemia drepanocítica), neurológicos, neuromusculares o metabólicos (incluida la diabetes mellitus);
    • Inmunodepresión, incluidas las afecciones causadas por medicamentos o por el VIH;
    • Mujeres embarazadas;
    • Personas menores de 19 años que reciben tratamiento prolongado con aspirina;
    • Residentes de instituciones para ancianos y otros centros de cuidados de enfermedades crónicas.
Estas son las indicaciones de tratamiento antiviral en la actualidad. Es importante también tener en mente, según el mismo documento de los CDC, que los beneficios del tratamiento son mayores cuando se comienza a administrar en las 48 horas que siguen a la manifestación de la enfermedad, de acuerdo con las evidencias de los estudios sobre influenza estacional. A nadie se le escapa la dificultad de realizar un "diagnóstico precoz de gripe A" en las primeras 48 horas de su debut. Por ello es aconsejable y recomendable la disponibilidad de pruebas de detección rápida del virus H1N1. Existen pruebas de detección rápida para la gripe estacional, pero éstas no detectan el H1N1. Es importante disponer de vacuna contra este tipo de virus gripal, pero desde el punto de vista práctico, la disponibilidad de test rápidos de identificación del H1N1 en época epidémica y en pacientes con un cuadro clínico compatible sería de una gran utilidad.

viernes, 10 de julio de 2009

Clinical Reader, un nuevo amigo para no perderse en el océano de la "infoxicación"


Que los médicos estamos sometidos a un auténtico bombardeo de información no es a estas alturas ninguna novedad. Para ello incluso hay acuñado un término: "infoxicación", que se refiere a la sobresaturación de información que puede incluso llegar a generar angustia en el usuario por no sentirse en condiciones de encontrar o asimilar la información buscada.

Internet ha supuesto un avance indudable para el profesional sanitario, permitiéndole encontrar información útil para su práctica clínica en "tiempo real". Sin embargo, es muy fácil perderse en Internet...

"Clinical Reader" es un nuevo recurso (aún en fase beta) que permite al menos ordenar la información procedente de las principales revistas biomédicas. A través de una sencilla interfaz visual, y centrándonos sólo en las revistas biomédicas (se pueden escoger otros recursos de los que no hablaremos, dejamos que el visitante los explore por sí mismo), podemos escoger, en la fila inferior de la pantalla, la revista que deseemos y consultar su índice y, si nuestra institución sanitaria está suscrita, el texto íntegro de los artículos de la publicación escogida.

Un hecho a destacar: si clicamos sobre el logo de la revista "Pediatrics" accederemos, efectivamente, al sumario del último número... pero también a los sumarios de 19 revistas pediátricas más. Las portadas de las revistas que se muestran en la página principal de Clinical Reader representan cada una una especialidad médica. Se accede a la revista que se muestra en la pantalla principal y a muchas más.

Para los que somos pediatras, podemos ir directamente al grano y pulsar sobre el enlace http://paediatrics.clinicalreader.com/.

Inconveniente: el consabido sesgo anglosajón. Todas las revistas mostradas están editadas en inglés. ¿Se animarán los responsables de Clinical Reader - u otros - a crear un recurso similar en español?

Las manos limpias ayudan a prevenir la Gripe A

Vídeo de los CDC en español sobre el correcto lavado de manos para prevenir la difusión del virus de la gripe A (y de cualquier otro virus respiratorio, de paso).

Es un vídeo dirigido a todos: profesionales y población general.

jueves, 9 de julio de 2009

Otitis media aguda recurrente en niños tratados con antibióticos o el problema de "ir de pesca"


El 30 de junio se publicaron en el BMJ los resultados de un ensayo clínico realizado en Holanda, de Damoiseaux y colaboradores. Sus autores afirman que los niños que recibieron tratamiento antibiótico (amoxicilina: 40 mg/kg y día durante 10 días) frente a placebo tienen más riesgo de desarrollar otitis media recurrente en los tres años posteriores. Sin embargo, dicho estudio presenta una serie de limitaciones que es conveniente reseñar.

En este estudio se analizan los supervivientes de un ensayo clínico previo de los mismos autores , publicado en 2000, en el que 240 niños de edad comprendida entre 6 y 24 meses se asignaron de forma aleatoria para recibir amoxicilina (40 mg/ kg y día durante 10 días) o placebo. La variable de resultado principal fue la persistencia de sintomatología (otalgia, llanto, irritabilidad, fiebre superior a 38º) al cuarto día de evolución. Y en base a este objetivo principal se diseñó el estudio y se calculó el tamaño necesario de la muestra.

Los autores publican ahora los resultados a largo plazo (más de tres años después) de los pacientes que participaron en el ensayo clínico de 2000. En concreto, miden el porcentaje de OMA recurrente, de derivaciones a atención especializada y de pacientes sometidos a intervención quirúrgica ORL. Estas variables de resultado no formaban parte de los objetivos del ensayo clínico publicado en 2000. La conclusión final es tajante: "La OMA recurrente ocurre más a menudo en los niños que fueron tratados con amoxicilina. Este es otro argumento para para realizar un uso juicioso de los antibióticos en niños con OMA".

Es posible que la OMA recurrente sea más frecuente en niños pequeños que han recibido antibiótico... pero esta conclusión no debería extraerse de los resultados de este estudio. Por las siguientes razones, entre otras:

1.- El ensayo clínico inicial se realizó para un objetivo diferente (porcentaje de pacientes con síntomas al 4º día de iniciado el tratamiento). Los pacientes analizados después forman un subgrupo de niños en los que se miden otras variables no planteadas en el estudio inicial de 2000. Las conclusiones de análisis de subgrupos, o de otras variables no planteadas en el diseño inicial, deben interpretarse siempre con precaución y como generadoras de hipótesis de nuevos estudios diseñados expresamente para confirmarla o descartarla. Los resultados del estudio de 2009 parecen más bien la consecuencia de lo que en metodología se conoce como "ir de pesca": efectuar múltiples miradas a los datos hasta que estos aporten alguna asociación que sea estadísticamente significativa. El riesgo estadístico de estos análisis post hoc es que pueden dar lugar a asociaciones espurias (ver "nota metodológica" de este artículo de la revista "Nefrología Basada en la Evidencia").

2.- El estudio de seguimiento efectuado tres años después se realizó en sólo 168 pacientes (de los 240 iniciales) que respondieron a una encuesta. Un 70%. La disminución del tamaño muestral hace recomendable recalcular los resultados realizando el llamado "análisis del peor de los casos", que consiste en asumir que todos los pacientes perdidos del grupo amoxicilina no padecieron OMA recurrente y que todos los pacientes perdidos del grupo placebo sí la presentaron. ¿Qué hubiera ocurrido? Que los resultados serían radicalmente diferentes: la OMA recurrente sería más frecuente entre los sujetos que recibieron placebo: 56,9% frente a 40%; riesgo relativo 1,4 (intervalo de confianza del 95%: 1,1 a 1,9, datos recalculados a partir de los resultados de los estudios originales). En otras palabras, los pacientes del grupo placebo, hipotéticamente, tendrían un riesgo 1,4 veces superior de presentar OMA recurrente.

Además de las limitaciones de tipo metodológico, los autores no refieren qué tratamientos recibieron los nños de ambos grupos durante las sucesivas OMA que padecieron durante tres años. Al fin y al cabo, la intervención de estudio consistió en sólo 10 días de tratamiento antibiótico... ¿una sola tanda de 10 días de tratamiento puede por sí sola ser un factor de riesgo para padecer OMA recurrente?

Cuidado con los análisis de subgrupos, con el análisis de variables que no formaban parte del protocolo inicial de un estudio y con el problema de las comparaciones múltiples: éstas pueden dar asociaciones estadísticamente significativas por mero azar.

¿Qué hacemos con la otitis media aguda en niños menores de dos años mientras tanto? Recientemente se actualizó la revisión sistemática sobre tratamiento con antibióticos de la OMA en niños de la Colaboración Cochrane. Esta revisión, actualizada en noviembre de 2008, informa de que los antibióticos parecen más útiles (respecto a edades más avanzadas) en niños menores de dos años con OMA bilateral, y en niños con OMA y otorrea. Quizá sea más prudente tomar los resultados de este estudio como punto de referencia a la hora de tomar una decisión sobre si se ha de prescribir un antibiótico a un niño pequeño con OMA.

Y, mientras tanto, ¿el tratamiento antibiótico de la OMA en niños pequeños predispone a padecer OMA recurrente? No lo sabemos pero es una buena hipótesis de trabajo que requiere el diseño específico de un estudio que pueda arrojar luz sobre este problema.

miércoles, 8 de julio de 2009

Gripe A: ¿Donde informarse?

La gripe A va a seguir siendo objeto de cuidadosa atención y segumiento en este blog. Os dejamos unos cuantos recursos del máximo interés.

H1N1 Influenza Center de New England Journal of Medicine

NHS Choices Swine Flu

OMS


www.flu.gov


Ministerio de Sanidad


CDC


En el enlace de "comentarios" de este blog podeis añadir más recursos de información que conozcais y considereis de interés.

martes, 7 de julio de 2009

La OMS nos recuerda a todos la importancia de vacunar a los niños


¿La tierra es plana? No, es redonda. ¿No es cierto? Y sin embargo hay una Sociedad de la Tierra Plana que lo niega. Para muestra, el mapa de arriba.

Si los pediatras tuviéramos que escoger una sola actividad preventiva de todas las que desarrollamos a diario en nuestras consultas de atención primaria, ésta sería sin lugar a dudas la vacunación. Las vacunaciones constituyen la actividad de prevención primaria más efectiva que se conoce. Las pruebas que avalan su beneficio para la salud se derivan de ensayos clínicos bien diseñados, de los que se derivan grados de recomendación "A". Un ejemplo de ello - hay muchos más, sobre otras vacunas - podemos encontrarlo en la web de la Canadian Task Force on Preventive Health Care.

Y, sin embargo, como ya se comentó en una entrada previa de este blog, sigue habiendo reticencias por parte de algunos padres y madres o incluso de colectivos formados en gran parte por profesionales sanitarios, que niegan la efectividad de las vacunas. O que les atribuyen efectos adversos (autismo, enfermedad inflamatoria intestinal, muerte súbita del lactante) cuya ausencia de asociación con la administración de vacunas ha sido ampliamente demostrada por rigurosos estudios científicos.

Por este motivo, la OMS ha lanzado una campaña para animar a los padres europeos a vacunar a sus hijos y combatir la información tergiversada que ofrecen muchos foros y blogs en la red sobre el uso de las vacunas. Según puede leerse en el Boletín Impacto del Sistema Nacional de Salud, "Bajo el lema “Prevenir, Proteger, Vacunar”, la OMS lanzó recientemente una campaña para animar a la vacunación de los niños en Europa, en el marco de la IV Semana Europea de la Vacunación (20 al 26 de abril). Los objetivos de dicha campaña fueron los de: sensibilizar a la opinión pública y destacar los beneficios de la vacunación; apoyar los sistemas nacionales de vacunación; y proporcionar un marco para la movilización de apoyo público y político a los esfuerzos para proteger a los ciudadanos a través de la vacunación infantil universal.

En dicha campaña, desarrollada en 36 países, se utilizaron vídeos en Youtube y mensajes en Facebook (red social con más de 200 millones de usuarios registrados en todo el mundo) para conseguir una mayor difusión del mensaje y combatir la información poco fiable que se ofrece en muchos foros y blogs al respecto."

La OMS ofrece siete buenas razones para vacunar a los niños:

1.- La vacunación salva vidas
2.- La vacunación es un derecho fundamental, pero no accesible para todos
3.- Los brotes infecciosos representan una grave amenaza
4.- Las enfermedades infecciosas siguen matando
5.- Las enfermedades infecciosas pueden ser controladas y eliminadas
6.- La vacunación es rentable
7.- Los niños dependen de los sistemas de salud para que les ofrezca vacunación segura, eficaz y poco costosa

Os dejamos con el vídeo de la campaña de la OMS.

Las vacunas son eficaces... y la tierra es redonda.

lunes, 6 de julio de 2009

Gripe A: Motivos de ingreso hospitalario y características de los pacientes

La pandemia de Gripe A sigue su evolución. Es importante recordar, en palabras de Margaret Chan - directora general de la OMS- , que "la mayoría de los pacientes se recupera completamente en un periodo de una semana, normalmente, sin requerir ningún tipo de tratamiento médico".

A pesar de esta declaración tranquilizadora, la gripe A sigue siendo constante noticia en los medios de comunicación de todo el mundo debido a que un pequeño porcentaje de pacientes evoluciona desfavorablemente. Podríamos considerar la gripe A como un iceberg del cual su "punta" está formada por los casos graves de la enfermedad. A ellos dedicamos esta entrada del blog.
Se han publicado varias series de casos de pacientes con gripe A que han requerido ingreso hospitalario. Los CDC publicaron un estudio de 30 pacientes. Los datos de las tablas de ese artículo son del máximo interés:

¿Qué edad tienen los pacientes que precisan ingreso? 21 casos (70%) tenían una edad comprendida entre 0 y 39 años. De ellos, 13 eran niños o adolescentes.

¿Existen factores de riesgo que aumenten el riesgo de ingreso? La presencia de enfermedades crónicas previas y/o otros factores de riesgo fue frecuente en personas hospitalizadas por gripe A: enfermedad pulmonar crónica, 11 casos (37%); inmunosupresión, 6 casos (20%); cardiopatía, 5 casos (20%); diabetes, 4 casos (13%); obesidad, 4 casos (13%); convulsiones, 3 casos (10%); y embarazo, 5 casos (17%).

Los porcentajes no suman 100 porque un mismo paciente podía presentar más de una enfermedad. Ocho pacientes ingresados no presentaban ningún factor de riesgo o enfermedad previa (de ellos, 5 eran menores de 19 años).

¿Cual fue el motivo de ingreso? En niños y adolescentes (menores de 19 años), la presencia de neumonía-síndrome de dificultad respiratoria aguda fue la causa más común (5 casos) seguido de deshidratación (2 casos) y descartar presencia de sepsis (2 casos). En adultos, la neumonía-síndrome de dificultad respiratoria aguda fue la causa más frecuente (10 casos), seguido de vómitos-deshidratación en 3 pacientes. Otros motivos fueron fiebre (un caso), "síndrome viral" (un caso) y rotura prematura de membranas con pre-eclampsia en una mujer embarazada.

Dos series de casos recientemente publicadas en NEJM pueden ayudarnos a responder a la cuarta cuestión: ¿De qué mueren estos pacientes? Chowell y colaboradores constataron en México un aumento de la mortalidad por neumonía grave (periodo 24 de marzo a 29 de abril de 2009, perido de inicio de circulación del virus H1N1) en comparación con años anteriores: un 87% de los fallecimientos y un 71% de los casos de neumonía grave afectaron a personas de edad comprendida entre 5 y 59 años (frente a 17% y 32% respectivamente, en el mismo grupo etario, en temporadas anteriores, sin el virus H1N1). Pérez-Padilla y colaboradores registraron 18 casos de pacientes con gripe A ingresados por neumonía, de los cuales siete fallecieron. Los autores destacan que, en su serie, sólo 8 pacientes presentaban alguna enfermedad crónica subyacente (hipertensión arterial - 3 casos-. diabetes - 3 casos -, asma -un caso - y síndrome de apnea obstructiva del sueño - un caso-).

Más preguntas. ¿Por qué ataca a personas jóvenes? Los autores de los estudios mencionados refieren una posible explicación: el virus H1N1 circuló libremente por todo el planeta hasta 1957, año en el que desapareció bruscamente y fue sustituido por otros serotipos. De este modo, las personas nacidas antes de ese año habrían desarrollado inmunidad contra el H1N1 y estarían más protegidas que los nacidos posteriormente. Un artículo de revisión publicado en el mismo número de NEJM, explica más detalladamente esta cronología de aparición-desaparición y reaparición del virus H1N1.

Así que este es el perfil de nuestro enemigo, en su lado más siniestro. Estos datos son importantes de cara al diseño de futuras campañas de vacunación cuando la vacuna contra la gripe A esté disponible.

¿Y mientras?

Mientras tanto, hemos de recordar lo que ya se escribió en una entrada previa de este blog: las medidas más eficaces para prevenir la gripe A - y cualquier otra virasis respiratoria - son el lavado de manos, taparse la boca al estornudar, no tocarse las mucosas nasal, oral o conjuntival con las manos sucias y quedarse en casa si se presentan síntomas compatibles con un síndrome gripal. Medidas baratas y eficaces.

Una última pregunta: cuando la vacuna esté disponible, ¿quién debería vacunarse? En gran parte la pregunta se responde por todo lo relatado en este post: niños y adultos jóvenes (habría que establecer el límite superior de edad), embarazadas, personas con enfermedades crónicas subyacentes, personal sanitario... En el Reino Unido ya están concretando qué características debería cumplir esa "población diana" susceptible de recibir la nueva vacuna. El BMJ ha dedicado un blog expresamente a la gripe A y su responsable, Tom Nolan, dedica su post de hoy precisamente a este tema.

Pero no perdamos de vista que la gripe A que precisa ingreso hospitalario es la excepción; la mayor parte de los casos son leves, curan solos y forman la "parte oculta" del iceberg de la enfermedad.

sábado, 4 de julio de 2009

Prevención cuaternaria, o cómo proteger a los pacientes del exceso de celo diagnóstico-terapéutico de sus médicos


Un caso real de una consulta de un pediatra de atención primaria: niña de ocho meses de edad - la llamaremos Blanca -que, en relación con el llanto, "se encana", se pone azul, llegando incluso a perder el conocimiento, recuperándose a los pocos segundos. Es lo que los pediatras llamamos espasmo del sollozo de tipo cianótico, una entidad tan leve como alarmante para los padres. En cualquier caso, una variante de la normalidad.

El pediatra de cabecera de Blanca explica a los padres en qué consiste un espasmo del sollozo. Los padres, sin embargo - por su propia intranquilidad o por la falta de pericia de su pediatra para explicar el problema de la niña- siguen consultando por el mismo problema, tanto en la consulta del centro de salud como en el servicio de urgencias del hospital de referencia. Blanca va creciendo, tiene 18 meses y, siempre en relación a causas desencadenantes típicas de espasmo del sollozo - disgustos, contrariedades, rabietas... - inicia el llanto, se pone azul, pierde el conocimiento en ocasiones llegando incluso, alguna vez, a convulsionar.

Finalmente, los padres de Blanca optan por consultar por su cuenta con un neuropediatra privado. Éste le pide un EEG en el que se detecta un "foco irritativo". Este nuevo profesional que entra en escena etiqueta a la niña de epilepsia y le prescribe ácido valproico.

Blanca sigue presentando sus espasmos del sollozo, lógicamente. Los padres siguen acudiendo a su pediatra de cabecera - pese al escaso o nulo éxito de éste para que comprendieran lo inofensivo de sus episodios -, por problemas médicos puntuales, y también por algún espasmo que otro...

Dentro del "proceso diagnóstico" de la niña, los padres han conseguido realizarle un TAC craneal, cuyo resultado ha sido normal.

Un día se presenta en la consulta del pediatra de cabecera el padre para informarle de que el neuropediatra considera que la niña puede padecer un "trastorno de conducta" y que es oportuno realizarle un "estudio psicológico" por parte de especialistas en salud mental infantil. La niña tiene ahora apenas tres años, sigue acudiendo a las revisiones y es una niña cuyo crecimiento y desarrollo psicomotor están totalmente dentro de la normalidad. El pediatra de cabecera vuelve a explicarle al padre que todo lo que se la ha hecho, se le está haciendo y - por lo visto - se le hará en el futuro es totalmente innecesario además de perjudicial...

Nos encontramos, por tanto, ante una niña de tres años normal a la que, hasta la fecha:

1.- Se le han hecho EEGs innecesarios.
2.- Se le ha etiquetado de epilepsia sin padecerla.
3.- Se le ha realizado un TAC craneal sin necesitarlo, con la consiguiente dosis de innecesaria radiación.
4.- Está sometida a un tratamiento farmacológico (valproato) que no precisa.
5.- Está a punto de ser etiquetada de algún "trastorno de conducta" sin padecerlo.

Hechos como estos no son tan infrecuentes en la práctica clínica diaria. Es por ello pertinente recordar el concepto de prevención cuaternaria. Este término se refiere al "conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario". En palabras de Juan Gérvas, "la Medicina puede hacer mucho bien, pero puede también hacer mucho daño, más por acción que por omisión". Y es cierto.

De interés para todos los pediatras es leer un interesantísimo artículo escrito en la revista "Archivos Argentinos de Pediatría", directamente relacionado con lo expuesto hasta ahora: "El síndrome de Ulises y el riesgo del falso positivo en la práctica de la neurología pediátrica". El autor define el Síndrome de Ulises como "el conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como resultado de una bien intencionada pero excesiva investigación diagnóstica", y aporta varios ejemplos reales.

El autor se extiende en la definición de este síndrome: "Ulises combatió en la guerra de Troya y le tomó 20 largos años retornar a su hogar, Itaca, la mayor parte de las veces como consecuencia de la conducta de su tripulación, lo que lo llevó a vivir numerosas aventuras, muchas de alto riesgo. Los pacientes con síndrome de Ulises, originalmente descripto en la neurología, pero hoy extensivo a otros campos, usualmente comienzan sanos o con enfermedades relativamente poco importantes para luego de una larga travesía con investigaciones y tratamientos muchas veces peligrosos, tras experimentar un número de desventuras, finalmente (aunque no siempre) vuelven al punto de partida (aunque con las consecuencias del padecimiento de su odisea)."

Es necesaria la prevención cuaternaria para prevenir este Síndrome de Ulises", que se da en cualquier especialidad médica. Los médicos, bienintencionadamente, podemos hacer más daño que beneficio.

Como final de esta entrada, os dejo este vídeo. Corresponde a una ponencia de un médico de familia de Granada, Lorenzo Arribas Mir, en el 8º Congreso de la Sociedad Española de Contracepción. Su título es "Mujeres sanas de milagro". El caso que él describe es real como la vida misma. Un vídeo para hacernos reflexionar a todos los médicos asistenciales. "Más no es mejor", sobre todo en el ejercicio de la Medicina.

Mientras tanto, Blanca sigue embarcada en su personal viaje a Itaca...

viernes, 3 de julio de 2009

Ensayos clínicos de diseño fraudulento en China


Acaba de publicarse en la revista Trials un estudio en el que se revisa el diseño de todos los ensayos clínicos realizados en China entre 1994 y 2005. Después de contactar con los autores de 2.235 hipotéticos ensayos clínicos, se comprobó que en sólo 207 se procedió a realizar una asignación aleatoria de los participantes.

El hecho es preocupante y pone en duda toda la investigación clínica desarrollada en un paaís como China, una de las consideradas nuevas potencias emergentes.

El caso de China debe servir de alerta a toda la comunidad médica mundial, con el fin de establecer los controles necesarios para que hechos como estos no sucedan. Los autores del estudio concluyen que "La educación en metodología y en responsabilidad social de los proveedores de servicios de salud que son potenciales autores de artículos de investigación es una necesidad urgente en China".

¿Sólo en China?

Asma: revisión anual de la guía SIGN







De SIGN y de la calidad de sus guías de práctica clínica ya se ha hablado anteriormente en este blog. Una de las características de toda guía de práctica clínica es su actualización permanente. La última guía SIGN que ha sido objeto de actualización es la de asma, una de las enfermedades pediátricas más prevalentes. La fecha de la última revisión ha sido el 30 de junio de 2009.

Esta guía es elaborada y actualizada anualmente de forma conjunta por SIGN y la British Thoracic Society.

Los autores destacan los siguientes mensajes clave en esta actualización:

1.- Los niveles de saturación de oxígeno en pacientes con reagudización asmática deben mantenerse entre 94% y 98%

2.- La saturación de oxígeno debería medirse mediante pulsioxímetros tanto en adultos como en niños. Los pulsioxímetros, por lo tanto, deben estar disponibles para su utilización por todos los profesionales de la salud que atiendan crisis agudas de asma tanto en atención primaria como secundaria.

3.- Se refuerza la importancia de los planes de acción para el control del asma y la reducción de las hospitalizaciones.

4.- Se refuerza el consejo sobre la seguridad del tratamiento durante el embarazo.

La guía se acompaña de un material docente muy práctico consistente en escenarios clínicos concretos acompañados de diapositivas, directamente accesibles desde aquí. Que ustedes la disfruten.

El rechazo a la vacuna de la Tos ferina se asocia a un mayor riesgo de padecer la enfermedad




El título de esta entrada del blog puede parecer una obviedad, pero no lo es. Un reciente estudio de casos y controles publicado en Pediatrics y comentado en Journal Watch constató un 12% de casos de Tos ferina en lactantes cuyos padres rechazaron la vacuna frente a un 0,5% de los que sí la recibieron. Un 11% de todos los casos de la enfermedad fueron atribuidos a la negativa paterna para administrar esta vacuna.

Por lo tanto la "inmunidad de grupo" parece insuficiente para proteger de esta enfermedad a los niños cuyos padres han optado por no vacunar a sus hijos.

El problema es importante: la Tos ferina sigue siendo una enfermedad grave en lactantes y potencialmente mortal. Por ejemplo, en Canadá, entre 1989 y 2000 se registraron 19 muertes por Tos ferina. De ellas, 16 fueron en lactantes, de los que sólo uno estaba correctamente vacunado.

Es capital tener en mente estos datos, en un momento en el que los llamados grupos antivacuna están proliferando especialmente en los países desarrollados. Las recomendaciones de estos grupos pueden tener consecuencias graves para la salud infantil, y la Tos ferina es un ejemplo de ello.

miércoles, 1 de julio de 2009

Buscador de Revistas Pediátricas de Latinoamérica




Recientemente se comentó en este blog la actualización del buscador de revistas pediátricas en español. El gran número de las mismas hace más adecuado crear dos buscadores. El ya comentado hace unos días ha quedado focalizado a las revistas pediátricas publicadas en España, en cualquiera de los idiomas oficiales del Estado. Puede accederse al mismo desde la columna derecha de este blog, o bien desde aquí.

La gran cantidad de revistas pediátricas que se editan en Latinoamérica requería, por tanto, un buscador propio. Está actualmente diseñado para recuperar información de 16 revistas que permiten el acceso libre a sus contenidos.

El buscador se acompaña de un sencillo tutorial para facilitar la labor para los que deseen utilizarlo.


Y el buscador puede consultarse desde aquí, o bien desde la interfaz que se muestra a continuación:


Esperamos que resulte de utilidad.