sábado, 31 de diciembre de 2011

Cine y Pediatría (103). Los Inklings y la Tierra Media


Hoy es Nochevieja…y mañana amanecerá un nuevo año, uno más. Un buen momento para continuar en la compañía de los Inklings, compañía que comenzamos la semana pasada (Cine y Pediatría 102).

Hoy nos corresponde hablar del amigo de C.S. Lewis: J.R.R. Tolkien, escritor, poeta, filólogo y profesor universitario británico, vinculado principalmente a la Universidad de Oxford. Aunque algunos escritores, como el estadounidense Robert E. Howard (y sus "Kull de Atlantis", "Solomon Kane" y "Conan el Bárbaro"), precedieron a Tolkien en la escritura del género literario de fantasía, el gran éxito literario de Tolkien le ha valido el título de padre de la literatura fantástica moderna.
Y ese título viene de la mano de su obra más importante, "El Señor de los Anillos". Aunque inicialmente se planteó como una secuela de "El hobbit", lo cierto es superó a su predecesora, hasta considerarse una de las obras más populares del siglo XX. Si bien la obra fue concebida por Tolkien como una sola historia, la novela fue divida en tres partes por motivos editoriales: "La Comunidad del Anillo" , "Las dos torres" y "El retorno del Rey".
"El Señor de los Anillos" se desarrolla en la Tierra Media, un lugar ficticio poblado de hombres y otras razas antropomorfas (hobbits, elfos, enanos,…), así como por criaturas fantásticas. La historia narra el viaje de su protagonista, el hobbit Frodo Bolsón, para destruir el Anillo Único, debido a que es la principal fuente de poder de su creador, Sauron, el Señor oscuro. Una nueva metáfora sobre las batallas entre el Bien y el Mal, una metáfora que implica la culminación de un largo proceso que da origen a la humanidad actual, con toda su carga mítica y reflejado en las Edades del Sol en el legendarium de Tolkien: la Primera Edad del Sol (la de los elfos), la Segunda Edad del Sol (la de los hombres de Númenor), la Tercera Edad del Sol (dominada por el mal) y la Cuarta Edad del Sol (la de los hombres).
Debido al carácter perfeccionista de Tolkien esta obra se escribió por etapas entre 1937 y 1949. Tolkien la consideró como un trabajo fundamentalmente religioso y católico, como varios temas teológicos subyacentes (como la batalla entre el Bien y el Mal, el triunfo de la humildad sobre el orgullo y la intervención de la gracia divina) y distintos valores (como la misericordia, el arrepentimiento, el sacrificio, la voluntad, la justicia, el compañerismo, la autoridad, la salvación,…). Pero además de sus creencias religiosas, también "El Señor de los Anillos" se alimentó de otras vivencias como la mitologías del norte de Europa, la ópera "El anillo del nibelungo" de Wagner, la obra "Macbeth" de Shakespeare o el poema anónimo "Beowulf".

Traducida a múltiples idiomas y versionada en radio, teatro y cine, destaca principalmente la trilogía cinematográfica de Peter Jackson. Pero antes de que el orondo neozelandés bordara su multipremiada trilogía, hubo algunos intentos previos: como el de Stanley Kubrick en 1967 (que quería hacer una versión con The Beatles como protagonistas, en el que Paul McCartney sería Frodo, Ringo Starr sería Sam, George Harrison sería Gandalf y John Lennon sería Gollum; ¿se lo imaginan?) y el de John Boorman en 1975.
Peter Jackson ha rodado una trilogía inolvidable en tres años (en el año 2001, La Comunidad del Anillo; en el 2002, Las dos torres; y en el 2003, El retorno del Rey), un éxito de público y crítica sin parangón. Entre las tres películas consiguieron 17 Premios Oscar, siendo la tercera parte la más galardonada con 11 estatuillas (igualando a los dos más premiadas hasta esa fecha en la historia de la Academia de Cine de Estados Unidos: en 1959, Ben-Hur de William Wyler y en 1997, Titanic de James Cameron). Pero más importante que los premios es el conjunto de personajes míticos que permanecen en nuestro recuerdo, ya grabados en nuestra memoria bajo la piel de un gran elenco actoral: Frodo Bolsón (Elijah Wood), Boromir (Sean Bean), Aragorn (Viggo Mortensen), Gimli (Jorn Rhys-Davies), Legolas (Orlando Bloom), Airwen (Liv Tyler), Éowyn (Miranda Otto), Elrond (Hugo Weaning), Faramir (David Wenham), Théoden (Bernard Hill), Galadriel (Cate Blanchet), Sméagol/Gollum (Andy Serkis), Gandalf (Ian McKellen), Saruman (Chistopher Lee), y un largo etcétera.

Un elenco de actores dirigidos por un director en estado de gracia para dar imagen a un libro mágico, escrito en la esquina de un pub de Oxford. Para ello, Peter Jackson se valió de grandes efectos especiales (de la empresa WETA) y de una gran banda sonora (con música de Howard Shore, interpretada principalmente por la Orquesta Filarmónica de Londres). Todo ello ha contribuído a que la trilogía de El señor de los Anillos sea considerada en algunos ránkings como la mejor trilogía, por delante de otras míticas (El Padrino, La Guerra de las galaxias -tanto la primera trilogía, como la segunda-, Parque Jurásico, Toy Story, Mad Max, Jason Bourne, Matrix, etc). Aunque lo anterior puede ser discutible (según los gustos), lo que es más objetivo es que esta trilogía si ha sido la que ha conseguido mayor recaudación a nivel mundial.

Las similitudes de los dos principales Inklings, C.S. Lewis y su Tierra de Narnia y J.R.R. Tolkien y su Tierra Media, se extiende a la gran pantalla. Así, tres nombres importantes surgidos de la trilogía de El Señor de los Anillos (Richard Taylor como diseñador de armas, Benjamin Cinelli como animador de las criaturas y Dean Wright como supervisor de efectos especiales) reaparecen en El león, la bruja y el armario. Tanto Peter Jackson como Andrew Adamson son directores neozelandeses y ambos llevan a Nueva Zelanda los espacios naturales para grabar su Tierra Media y su Tierra de Narnia. Un lugar ideal para que Jackson recreara el legendarium de Tolkien y sus míticos lugares: La Comarca, Isengard, Gondor, Rohan, Mordor, Númenor, el Abismo de Helm, el Bosque de Fangorn, las Minas de Morgul, el Monte del Destino o Las Tierras Imperecederas.
Peter Jackson ya está rodando El Hobbit, que se realizará en dos películas (The Hobbit: An Unexpected Journey y The Hobbit: There and Back Again), cuyo estreno será de nuevo (como las anteriores) en Navidad: pero para ello deberemos esperar a las Navidades de 2012 y 2013.

De Lewis a Tolkien, de “Jack” a “Tollers”, de Tierra Media a Tierra de Narnia, de Oxford a Nueva Zelanda,… un buen momento la Navidad para rememorar el sueño, la magia y la fantasía de los Inklings.
Sueño, magia y fantasía para el nuevo año. Feliz 2012, ¡ que sea un año fantástico !. Pero recordar, "there can be no triumph without loss, no victory without suffering, no freedom without sacrifice".





viernes, 30 de diciembre de 2011

“¿Por qué se aprueban medicamentos y a continuación se me dice que no los prescriba?”


Venga, que levante la mano quien no se haya hecho esta pregunta. Yo estoy cansado de hacérmela. Desde que era un simple residente de pediatría allá en Zaragoza hasta la actualidad que ejerzo de pediatra de atención primaria en Girona.

En los casi 25 años que han transcurrido entre ambas situaciones laborales, nada ha cambiado: las administraciones sanitarias aprueban, una y otra vez, "novedades terapéuticas" (que implican muy escasa o nula mejora de las enfermedades o condiciones para las que están aprobadas) y, después, penalizan a los médicos si las prescriben.

De todo esto y mucho más trata el "Butlletí Groc", de la Fundació Institut Català de Farmacologia, de los meses de abril-junio de este año que termina.

Y es que vivimos tiempos de una profunda crisis económica (los expertos hablan ya de "recesión" para el próximo semestre). Las consecuencias de esta crisis las estamos sintiendo muy especialmente los profesionales sanitarios que trabajamos en Cataluña. En esta Comunidad Autónoma se ha optado por disminuir drásticamente el gasto de personal. Sin embargo, como podemos leer en el "Butlletí Groc", "En Cataluña se han propuesto algunas medidas para contener el gasto farmacéutico. La sustitución centralizada de los 10 primeros medicamentos de marca por la versión respectiva más barata hubiese podido ahorrar unos 90 M€ en 2010, y si se hubieran sustituido todos los fármacos por los de precio más barato, se habrían ahorrado 203 M€. Ninguna de estas medidas fue aplicada por el Departament de Salut". He optado por resaltar los millones de euros en negrita. Esta situación creo que es extrapolable a cualquier otra Comunidad Autónoma.

Más aún: "¿Más caro significa que es mejor?" Cualquier prescriptor de fármacos sabe que no es así. Y encontramos la confirmación de esta respuesta, de nuevo, en el "Butlletí Groc": "Hace siete años nos preguntábamos, ¿por qué la estatina, el antihipertensivo o el antipsicótico que generan más gasto no son “el mejor” de cada grupo? y constatábamos que el precio de los medicamentos no tiene relación con su valor terapéutico, porque en el mercado de los medicamentos los compradores y vendedores no tienen su papel clásico: cuanto más caro es un medicamento más agresiva es su promoción y más beneficio económico genera, de manera que, paradójicamente, entre los fármacos de un mismo grupo, el más consumido no suele ser el de mejor relación beneficio/riesgo, sino el que genera más ganancias".

Los subrayados en negrita son nuevamente míos, para enfatizar la indignidad de la situación que todos padecemos (médicos y pacientes).

Esta situación de promoción desbocada de nuevos fármacos, algunos sólo ligeramente modificados de sus predecesores (más baratos y de la misma eficacia) ha dado lugar a un ranking de "fármacos de éxito" (para sus fabricantes, por supuesto). Podeis verlos en la tabla 1 del Butlletí y son:
  • Atorvastatina
  • Clopidogrel
  • Esomeprazol
  • Salmeterol+fluticasona por vía inhalatoria
  • Rosuvastatina
¿Cómo luchar ante esta situación? Yo no soy especialmente optimista respecto al hecho de que dejen de aprobarse, por parte de las administraciones sanitarias "competentes", nuevos fármacos tan caros como inútiles respecto a los ya existentes. Así que la pelota vuelve a nuestro tejado, el de los profesionales. En el "Butlletí" se habla de prescripción razonada ("recomendación del medicamento adecuado, a la dosis y duración adecuadas, a un coste razonable, y con información para el paciente y planificación del seguimiento"). Y en las últimas semanas todos los que nos movemos por la blogosfera hemos sido testigos de la iniciativa de un grupo de colegas para fomentar una prescripción prudente basada en 24 principios razonables y asumibles por todos.

Recordando los malos tiempos que vivimos... no está mal recordar a nuestras autoridades sanitarias que el consumo de medicamentos en nuestra sociedad está disparatadamente elevado. Y que por este lado es posible (obligado, diría yo) "recortar", por ejemplo, no financiando aquellos nuevos fármacos de nula mejora terapéutica. Como se acercan los Reyes, voy a hacer mi particular Carta basada en las conclusiones del Butlletí:
  • Sería neceario y conveniente prohibir la actividad comercial en todos los cntros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.
  • La formación continuada de los profesionales sanitarios jamás debería recaer en manos de la industria farmacéutica. Es responsabilidad de las instituciones sanitarias para las que los médicos trabajamos.
  • Insisto: aprobar el uso de un fármaco no implica financiarlo. Así que pido a nuestros "aprobadores de fármacos" que aquéllos que sean tan nuevos como caros e inefectivos respecto a sus predecesores queden fuera de cualquier financiación pública.
No parece mucho pedir. ¿O sí?

jueves, 29 de diciembre de 2011

Nueva guía NICE sobre anafilaxia en niños, adolescentes y adultos


NICE tiene novedades que contarnos. Además del rediseño de su web, que ya de por sí merecería una entrada, se ha publicado una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico. Trata sobre anafilaxia y su nombre y referencia completos son:

Anaphylaxis: assessment to confirm an anaphylactic episode and the decision to refer after emergency treatment for a suspected anaphylactic episode. Clinical guidelines, CG134 - Issued: December 2011.

Como siempre, podemos consultarla en múltiples formatos:
Se acompaña, además, de herramientas para faciltar su implementación. Por ejemplo, este conjunto de diapositivas que os mostramos bajo estas líneas.


Otra nueva guía para nuesta particular colección pediátrica. Por cierto, recordaros que entre nuestros buscadores personalizados disponemos del buscador "BuscaGuías". Probadlo y nos contais vuestra experiencia.

miércoles, 28 de diciembre de 2011

PROPOSITUS 27: Tratamiento con psicofármacos durante el embarazo


El uso de psicofármacos durante el embarazo es un tema delicado y controvertido. Sobre este aspecto ya se habló en el PROPOSITUS 19.
En la entrada de hoy se profundiza sobre este tema, dado que en este amplio grupo de fármacos, no sólo hay que evaluar sus efectos potenciales durante el primer trimestre del embarazo, sino durante toda la gestación y también durante el periodo neonatal.

Es importante revisar con detenimiento el archivo adjunto, pero destacamos los consejos que se apuntan sobre qué debería explicar el psiquiatra a sus pacientes con claridad:
1) El riesgo-beneficio, el riesgo para defectos congénitos poblacional y el significado del concepto de “bajo riesgo” cuando proceda.
2) La necesidad de que en los siguientes controles ecográficos se realice un detenido examen de todos los órganos fetales y, especialmente, en las semanas 18ª-19ª.
3) La importancia de no abandonar el tratamiento por decisión propia y, mucho menos, de forma brusca.
4) En el momento del parto, el obstetra (y la matrona), así como el neonatólogo, deben ser informados del tratamiento con psicofármacos que la paciente siguió o está siguiendo (y hasta qué momento del embarazo).

Normas básicas para la prevención primaria de defectos congénitos en un tema cada día más prevalente, en un contexto nada fácil.


(Foto: Maria Theresianstrasse. Insbruck. Austria)

lunes, 26 de diciembre de 2011

Un premio para Mª Luisa Martínez-Frías, un premio de muchos


Hay pocas cosas que provoquen tanta satisfacción como alegrarse de los éxitos de los amigos, especialmente cuando estos éxitos son más que merecidos.
La profesora Mª Luisa Martínez-Frías, coordinadora, resposable y alma-mater del Estudio Colaborativo Español de Enfermedades Congénitas (ECEMC), integrado dentro del grupo U724 del CIBERER, ha sido galardonada recientemente con uno de los Premios Espaciales de los Premios EDIMSA 2011 “por su dilatada e importante contribución al estudio, prevención e información de las malformaciones congénitas”.

Como expone en el discurso de recogida del premio (que adjuntamos debajo), este premio "es fruto de la labor de un extraordinario conjunto de personas. En realidad, de dos extraordinarios conjuntos. Por una parte, mis colaboradores del grupo coordinador del ECEMC, médicos, biólogos, informáticos, auxiliares, que comparten conmigo día a día, los avatares de un trabajo que tiene mucho de aventura. Y por otra, un gran grupo de médicos que desde sus respectivos hospitales vienen colaborando, altruistamente, desde que en el año 1976, les propuse participar en un Programa de investigación sobre las causas de las malformaciones congénitas, para establecer medidas de prevención primaria. Un grupo, repartido por todas las Comunidades autónomas, que aún sigue participando".

Durante estos 36 años de trabajo del ECEMC en el campo de los defectos congénitos se han superado todas las expectativas, con unos números que hablan por sí solos:
- 155 hospitales de España han colaborado en alguna ocasión con el ECEMC. Actualmente están activos 70 hospitales y 400 colaboradores.
-Se han recogido más de 3 millones de nacimientos y más de 51.000 defectos congénitos.
-Se ha prestado ayuda telefónica a más de 82.000 mujeres.
-Se han publicado más de 500 publicaciones, de impacto nacional e internacional.

Dado que la gran mayoría de los colaboradores del Grupo Periférico del ECEMC son pediatras, este premio en honor a la gran labor y total dedicación de Mª Luisa Martínez-Frías al estudio, prevención e información sobre los defectos congénitos, es en realidad un premio a muchos pediatras, es un premio también a la Pediatría.
Una gran noticia para compartir en medio de estas fiestas navideñas. Al menos los que compartimos contigo este camino (algunos poco tiempo, pero otros media vida) nos sentimos profundamente orgullosos.

sábado, 24 de diciembre de 2011

Cine y Pediatría (102). Los Inklings y la Tierra de Narnia


Hoy es Nochebuena…y comienza una nueva Navidad. Un buen momento para hablar de películas llenas de luz y fantasía, películas con mensaje para niños y adultos. Un buen momento para hablar de los Inklings y sus dos “tierras” más famosas.

¿Quiénes eran los Inklings?. Se denomina así a un conjunto de académicos y escritores de primera mitad del siglo XX vinculados a la Universidad de Oxford, con la esencia del cristianismo como fe, y que realizaban tertulias principalmente alrededor la literatura. Literatura con esencia de ficción y escritura con esencia de fantasía.
Como era corriente en aquella época (hablamos del periodo 1930 a 1960) estos grupos literarios universitarios sólo estaban compuestos de varones. El grupo de esta tertulia era variable, pero dos nombres destacaban con luz propia: el irlandés Clive Stapes Lewis (apodado como “Jack” y conocido en la literatura como C.S. Lewis) y el británico John Ronald Reuel Tolkien (apodado como “Tollers” y conocido en la literatura como J.R.R. Tolkien). Los Inklings se reunían inicialmente los jueves en las habitaciones de Lewis en el Magdalen College de Oxford; luego aparecieron otros dos lugares de reunión, principalmente dos pubs de la calle Saint Giles de esta ciudad universitaria: el Lamb & Flag y, sobre todo, el famoso Eagle and Child.

C.S. Lewis y J.R.R. Tolkien eran amigos, escribieron sus libros en la misma época y en el mismo entorno (profesores de la Universidad de Oxford), y se leyeron el uno al otro, por lo que sus influencias son evidentes. Ambos volcaron en sus obras más famosas ("Las crónicas de Narnia" de C.S. Lewis y "El Señor de los Anillos" de J.R.R. Tolkien) su pensamiento cristiano a través de la ficción, a través de dos mundos de fantasía (la Tierra de Narnia y la Tierra Media). Pero también las diferencias son patentes, pues así como la Tierra Media de Tolkien es oscura y siniestra, el universo de la Tierra de Narnia es mucho más alegre y romántico. Hoy hablaremos de C.S. Lewis y su Tierra de Narnia. El próximo sábado lo haremos de J.R.R. Tolkien y su Tierra Media.

C.S. Lewis fue un irlandés errante, principalmente errante en su fe. Aunque nació en el seno de una familia cristiana fue ateo en la mayor parte de su juventud (“muy molesto con Dios por no existir”), pero se convirtió en la madurez por la influencia de los Inklings (principalmente por su amigo Tolkien) y por dos escritores (G.K. Chersterton y G. MacDonald). Su conversión tuvo un profundo efecto en su obra (principalmente en la "Trilogía cósmica", "Cartas del diablo a su sobrino" y en la heptalogía de "Las Crónicas de Narnia"). Un pequeño acercamiento cinematográfico a su figura la realizó en 1993 Richard Attenborough en Tierras de penumbra, en que se nos presenta a un Lewis (Anthony Hopkins), soltero y de vida casi monacal, en el momento de su encuentro con la escritora estadounidense Joy Gresham (Debra Wringer); maravillosa historia de amor en la senectud truncada por la prematura muerte de ella por un cáncer de huesos.

"Las Crónicas de Narnia" es su obra más famosa, un clásico de la literatura infantil compuesto de 7 libros y que escribió entre 1949 y 1954. En ella relata las aventuras en Narnia, una tierra de fantasía y magia, poblada de animales que hablan y múltiples criaturas mitológicas, en un canto a la eterna disyuntiva del Bien y del Mal. El personaje central es Aslan, un león legendario; los hermanos Pevensie actúan de hilo conductor (Peter, Edmund, Susan y Lucy); y Jadis, la Bruja Blanca, configura el contrapunto.
La mayor parte de las ediciones actuales ordenan los libros según la cronología de su narración (que no coincide con la cronología de publicación): "El sobrino del mago" (1955), "El león, la bruja y el ropero" (1950), "El caballo y el muchacho" (1954), "El príncipe Caspian" (1951), "La travesía del Viajero del Alba" (1952), "La silla de plata" (1953) y "La última batalla" (1956). Además de en la tradición cristiana, esta obra se nutre de la mitología griega y romana, así como de los cuentos de hadas tradicionales británicos e irlandeses. Una reciente tesis afirma que cada crónica correspondería a uno de los siete planetas de la cosmología medieval.

Su influencia es conocida en la literatura infantil: la propia J.K.Rowling ha reconocido públicamente su inspiración en la saga narniana para escribir su serie sobre Harry Potter. Traducida a múltiples idiomas y versionada en teatro, televisión y cine, 3 obras han sido ya volcadas a la gran pantalla:
-El león, la bruja y el armario (2005) y El príncipe Caspian (2008), ambas dirigidas por Andrew Adamson, neozelandés conocido por la saga Shrek, quien deja la animación y debuta en la dirección de actores de carne y hueso.
-La travesía del Viajero del Alba (2010), dirigida por el inglés Michael Apted, de trayectoria dispersa en la dirección que va desde el casi-biopic Gorilas en la niebla (1988), hasta una de 007 como El mundo nunca es suficiente (1999), pasando por el drama Nell (1994).

En espera de la cuarta entrega en el cine (El sobrino del mago), volvamos a disfrutar del mundo de C.S. Lewis llevado al cine, de la Tierra de Narnia y sus alrededores (Archenland, Calormen y las Tierras Salvajes del Norte), re-disfrutemos con nuestros hijos de sus imágenes, de su mensaje, de sus palabras. Disfrutemos de las verdades del león Aslan (eso sí, en versión original siempre, con la voz de Liam Neeson), con el valor del perdón de trasfondo: “Hay que elegir las palabras con la misma cautela que a los amigos”.

Feliz Navidad… en “vuestra” Tierra de Narnia.





viernes, 23 de diciembre de 2011

"Las cinco cosas de las que nos arrepentimos antes de morir"


No parece una el título de entrada muy alegre para estas fechas navideñas, pero merece la pena hacerse eco de esta noticia que ha saltado a la prensa generalista a partir de un post en el blog "Inspiration and Chai", de Bronnie Ware. Esta persona ha trabajado en unidades de cuidados paliativos, así que algo sabe del tema. Y destaca los cinco motivos más comunes de arrepentimiento de aquellas personas que están a punto de fallecer. Son los siguientes (traducidos y extraídos del blog de Javier Malonda y de la edición on line de "ABC").

  1. "Desearía haber tenido el coraje de vivir una vida fiel a mí mismo, no la vida que otros esperaban de mí": Se trata del lamento más habitual de todos, ya que al hacer balance de su vida muchas personas descubren que no han llegado a cumplir una mínima parte de sus sueños. En muchas ocasiones, esto se debe a que optaron por hacer lo que creían que debían hacer, en lugar de lo que realmente querían.
  2. "Desearía no haber trabajado tan duro": Es el lamento más frecuente entre los pacientes de sexo masculino, que desearían haber pasado más tiempo junto a su familia viendo crecer a sus hijos, en lugar de en su puesto de trabajo.
  3. "Desearía haber tenido el coraje para expresar mis sentimientos": Aquellos que reprimieron sus sentimientos para no enfrentarse a quienes los rodeaban se lamentan de haberse conformado con vivir una existencia mediocre y amargada, en la que no eran ellos mismos.
  4. "Desearía haberme mantenido en contacto con mis amigos": Al igual que muchas personas se arrepienten de haber descuidado a sus familias, es muy frecuente lamentar no haber cuidado lo suficiente de aquellas amistades verdaderamente importantes. Lamentablemente, cuando se está muy cerca de la muerte es imposible recuperar el tiempo perdido.
  5. "Desearía haberme permitido ser más feliz": Se trata de un reproche sorprendentemente común que se hacen aquellas personas que prefirieron engañarse a sí mismos y continuar con unas existencias en las que ya no eran felices, en lugar de enfrentarse a su miedo a cambiar de vida.

    La Navidad y el Año Nuevo es una época de, en cierto modo, "hacer balance". De reflexionar sobre lo que fue mal durante el año que acaba y de marcarse propósitos de cambio razonables, factibles y realizables para el año que entra. No se me ocurre mejor punto de partida que conocer la opinión de aquellos que ya nos dejaron para que nos sirvan a todos de inspiración para el próximo año 2012. Espero que os sirvan estos cinco puntos. A vosotros... y a mi también. Trabajemos por nuestros sueños con estos cinco puntos muy presentes.

    jueves, 22 de diciembre de 2011

    Guías de Práctica Clínica en elaboración del Programa de GPC en el SNS


    Todos conocemos (o debiéramos conocer...) las Guías de Práctica Clínica (GPC) del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Hay ahí muchas GPC de indudable interés pediátrico y cuyas recomendaciones deberían ser objeto de implementación mediante sus indicadores, convenientemente integrados en los programas de historia clínica electrónica.

    Os dejo el enlace para que las visitéis si es que aún no las conocíais (en este blog hemos hablado mucho de ellas).

    Pero, además de las GPC ya terminadas, existen numerosas guías en proceso de elaboración, muchas de ellas de temática pediátrica. Podéis, desde este enlace, leer sus títulos. Aquí os dejamos una selección pediátrica de los mismos:
    Desde este blog sólo podemos desear que, en los duros tiempos de ajuste económico que afectan muy especialmente a la Sanidad, este Programa de GPC en el SNS siga dotado del presupuesto económico que merece para seguir produciendo GPC de calidad. Los médicos "de trinchera", los que cada día pasamos consulta, lo agradeceremos.

    miércoles, 21 de diciembre de 2011

    Neo-Dividencias. ¿Cuál es el mejor lugar para nacer?


    Estrenamos esta nueva sección de Neo-Dividencias con una polémica viva: ¿cuál es el mejor lugar para que nazca un recién nacido?. Hace más de un año publicamos en Evidencias en Pediatría (EvP) un artículo y una editorial al respecto de la polémica entre parto hospitalario y parto domiciliario.

    Estos artículos fueron motivo de polémica en el propio blog, y nuestra conclusión fue doble: 1) En el fondo de la polémica no había interés por nuestra parte en prodigar la cultura del miedo, del sensacionalismo ni de la medicalización. Sí estamos convencidos en la humanización del parto y en la seguridad de la madre y del recién nacido. 2) En la forma de la polémica no consideramos fructífero para la ciencia ni la chanza ni el descrédito. Tampoco era un estilo que creíamos merecer los pediatras que trabajamos en, por y para EvP.

    La reciente publicación en BMJ del estudio de cohortes prospectivo nacional del grupo Birthplace in England Collaborative Group hace que podamos retomar este tema con rigor. Este estudio profundiza en la ausencia de estudios de buena calidad científica que comparen el riesgo de eventos perinatales graves según el lugar de nacimiento (hospital, domicilio o en unidades con matrona -midwifery units-).

    Características del estudio:

    -Población: 64.538 embarazos a términos únicos con buen control y evolución entre abril 2008 y abril 2010. Excluídos los partos con cesárea electiva o programada, prematuros, partos múltiples y embarazos no controlados.
    -Intervención: lugar de parto, bien servicio hospitalario de obstetricia (n=19.706) o no no obstétrico: domicilio (n= 16.840), unidad de tocología atendida principalmente por matronas (n= 11.282) o unidad de tocología atendida por matronas adscrita a un centro hospitalario (n= 16.710).
    -Variable resultado principal: variable compuesta por mortalidad perinatal y morbilidad peri-neonatal (encefalopatía, síndrome de aspiración meconial, traumatismo obstétrico). Variables secundarias: morbilidad materna y neonatal, intervenciones maternas y tipo de nacimiento.
    -Principales resultados: globalmente, no había ninguna diferencia significativas en la odds ratio (OR) ajustada para ninguna de las variables principales, pero la mayoría de las intervenciones en el parto (instrumentación, cesárea, anestesia epidural o general, episiotomía) fueron estadísticamente inferiores en las unidades no obstétricas. Según la paridad, si hubo diferencias significativas en la variables principal en mujeres nulíparas (OR= 1,75, IC95% 1,07 a 2,86) y no en las multíparas.
    -Fortalezas del estudio: gran tamaño muestral y alta participación de unidades, minimización del sesgo de selección (aplicación de Propensity score).
    -Debilidades del estudio: uso de una variable principal compuesta (debido a la baja frecuencia de presentación de cada uno de las variables individuales), problemas de generalización (a otros sistemas sanitarios diferentes del inglés, con un desarrollo diferente de unidades no obstétricas).
    -Conclusiones y aplicación en la práctica clínica: 1) En mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo la incidencia de resultados perinatales adversos es baja en cualquier lugar de nacimiento; 2) En mujeres sanas multíparas con embarazos de bajo riesgo, no hay diferencias en la variable resultado principal según el lugar de nacimiento sea una unidad obstétrica o no obstétrica; 2) En mujeres sanas nulíparas con embarazos de bajo riesgo, el riesgo de eventos adversos perineonatales es mayor en los partos en domicilio.

    Según estos resultados, las conclusiones de la editorial comentada de EvP sobre el parto domiciliario, en nuestro entorno, no se desdice:
    -Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo; partos únicos, con adecuado control y buena evolución del embarazo.
    -Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo, primero, y un parto en domicilio o en hospital, después. La diferencia entre nulíparas y multíparas obtenido de este estudio es relevante.
    -La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..), además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.).
    -La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados (matrona y/o ginecólogo) apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.

    Libertad de elección con conocimiento de causa y preservando la seguridad del recién nacido, primero, y también el bienestar de los padres. Pero es preciso reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan. Conseguir mayor seguridad en el parto domiciliario y mayor humanización en el parto hospitalario (con menor número de intervenciones) serán actitudes que contribuirán a diluir la polémica de cuál es el mejor lugar para nacer.

    martes, 20 de diciembre de 2011

    ¿Información para pacientes en revistas biomédicas?


    Pues sí, es posible y ya hace tiempo que existen este tipo de secciones en algunas publicaciones.

    Algunas del nivel de JAMA. Aprovechando las ventajas que para ello ofrece la presencia en Internet de cualquier revista (en su formato en papel esto no sería posible), JAMA dispone de una completa sección informativa para lectores no sanitarios. En inglés y en español.

    La sección está estructurada según una distribución de la A a la Z. Y hay muchos temas pediátricos de interés, aunque no existe una sección pediátrica como tal: los temas en cuestión hay que ir a buscarlos por toda la sección.

    Las hojas informativas son breves, concisas y redactadas en lenguaje accesible. Os dejamos la dedicada a la "Bebés prematuros".

    lunes, 19 de diciembre de 2011

    ¿Necesitan los probióticos y prebióticos una sociedad científica?


    Alimentos funcionales son aquellos alimentos que son elaborados no sólo por sus características nutricionales, sino también para cumplir una función específica como puede ser el mejorar la salud y reducir el riesgo de contraer enfermedades. Los alimentos funcionales están de moda, con especial atención a probióticos, prebióticos y simbióticos.

    La información científica sobre este tema se ha prodigado en los últimos 5 años. En La Biblioteca Cochrane Plus se recuperan al menos 16 revisiones sistemáticas, algunos de claro interés en Pediatría: infección de vías respiratorias superiores, enterocolitis necrosante, eccema, diarrea persistente, diarrea asociada a antibióticos, etc. Esta última acaba de ser actualizada en este mes, con metodología rigurosa (que ha incluido una valoración GRADE).
    También en Evidencias en Pediatría hemos abordado este tema al menos en 8 artículos, por activa, pasiva y reflexiva. Y en PubMed se recuperan 3500 artículos en los últimos 5 años. No es la primera vez que tratamos este tema en el blog.

    El pasado mes de septiembre se constituyó la Sociedad Española de Probióticos y Prebióticos (SEPyP) cuyo objetivo es hacer posible un foro de intercambio que permita conocer lo que se está investigando a nivel público y privado para establecer sinergias que contribuyan al conocimiento sobre probióticos y prebióticos. Esta sociedad está respaldada por un buen número de empresas implicadas en I+D+i en este campo, así como en la comercialización de estos productos: Danone, Numil Nutrición, Casen-Fleet, Beneo-Orafti, Ysonut, Italfarmaco, Puleva Food, Biosearch, Mead Johnson Nutrition, Salvat, Zambon y Dhu Ibérica. En los días 15 y 16 de diciembre acaba de celebrarse la primera actividad de la SEPyP («III Workshop Probióticos, Prebióticos y Salud: Evidencia Científica»), con el objetivo de fomentar la comunicación entre investigadores, clínicos y empresas interesadas en este ámbito.

    Esta noticia tiene un punto de vista algo diferente al reciente grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP). En un entorno actual que ha asumido acríticamente la “innovación” como sinónimo de bondad, reivindicar una prescripción cauta supone una toma de partido cuanto menos osada. Sobre todo si las innovaciones introducidas en los últimos años ocasionan beneficios marginales o escasos, poco acordes con su exigencia de más recursos, que necesariamente se detraen de otros aspectos de la asistencia. Al leer la noticia de la aparición de la SEPyP, uno se pregunta si realmente los probióticos y prebióticos necesitaban una sociedad científica arropada con tanta industria a su alrededor (el "sesgo del financiador" hace que el equilibrio entre la "evidence-based medicine" y la "evidence-biased medicine" sea más delicado, así como el equilibrio entre la medicina basada en pruebas y en el marketing).
    Uno imagina a partir de aquí una Sociedad Española de Psicoestimulantes, ... de Melatonina,... de Antileucotrienos, ... de Anticuerpos monoclonales, etc. Esta última causa una cierta desazón en mi, pues cuando leo algo que termina en "...mab" me echo a temblar (pero eso será otra historia...).


    domingo, 18 de diciembre de 2011

    NO A LAS DIETAS MILAGRO, COME MENOS Y MUÉVETE



    Entre la gran cantidad de insensateces que se oyen sobre la manera de perder peso, la avalancha de dietas “infalibles” a cuál más extraña, se agradece que una fuente tan fiable como la Escuela de Salud Pública de Harvard diga cosas tan lógicas como que “una caloría es una caloría, venga de donde venga” y que “la dieta ideal es aquella que vayas a seguir” y que “lo importante es proponerse objetivos realistas, no intentar por ejemplo meterse en el traje de la boda (si esta ha tenido lugar hace más de 15 años)”.

    Todo esto y mucho más en el tema de la nutrición se encuentra en la web http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/

    Puede que muchos de vosotros la conozcáis, pero para los que no, os la recomiendo encarecidamente por amena, rigurosa, documentada y de gran interés.

    Habla por ejemplo de un registro llamado National Weight Control Registry, que es una especie de club selecto de personas que han perdido más de 30 libras (unos 15 kilogramos) y que mantienen la pérdida al cabo de un año. ¿En qué se diferencia este grupo de los que no mantienen la pérdida de peso?:

    - Han incorporado el ejercicio físico a su vida diaria

    - Ingieren menos calorías

    - Ven menos televisión

    - Toman menos comida rápida y dulces y más fruta y verdura

    Las distintas dietas las dividen en tres grupos (bajas en carbohidratos y ricas en proteínas, bajas en grasas, y dieta mediterránea) a igualdad de ingesta calórica consiguen igual pérdida de peso. Las dietas hiperprotéicas funcionan porque enlentecen el vaciamiento gástrico y los movimientos intestinales dando lugar al fin a una menor ingesta total de alimentos debido a la saciedad que ocasionan. O sea, al final, comen menos.

    Cinco apuntes rápidos para conseguir un peso sano:

    1- No a las dietas extrañas

    2- Mantente más activo

    3- Apaga la televisión

    4- Evita las bebidas dulces

    5- - Piensa antes de picotear: ¿de verdad tienes hambre? ¿hay una alternativa más sana?

    Repaso semanal a la blogosfera sanitaria y alrededores (12 a 18 de diciembre de 2011)


    Esta semana que se cierra ha sido la del lanzamiento de dos nuevas iniciativas colaborativas colaborativas. De la Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP) ya hablamos hace unos días en este mismo blog. Es una iniciativa que cada día de la semana ha ido añadiendo nuevo e imprescindible contenido si tu, estimado lector o lectora de este blog, eres un prefesional prescriptor de fármacos. Así que aquí va el índice de las actualizaciones de esta semana del blog de IPP:

    No ha sido ésta la única iniciativa colaborativa nueva de esta semana. En "Hij@s de Eva y Adán" nos relatan el nacimiento, antecedentes y realidad actual de "Mírame, Diferenciate". Iniciativa dirigida a humanizar la atención a nuestros pacientes, nuestra razón de ser. Su web dispone de un blog propio que os invito a colocar entre vuestros favoritos. Y desde esta bitácora nos sumamos a esta iniciativa.

    Santiago García Tornel ("Reflexiones de un Pediatra Curtido") ha adoptado la buena costumbre de mostrar en su blog videis diversos sobre enfermedades o signos y síntomas pediátricos. No os perdais la entrada dedicada, por ejemplo, a la laringomalacia. Aunque hay más videos. Muy interesante.

    En relación con la prescripción prudente de la que hemos hablado al principio de esta entrada, Jesús Martínez ("El Médico de mi Hij@")nos habla de la prescripción prudente en pediatría.

    Un poco de historia de la pediatría. Acaba de fallecer Mary Avery. ¿Y quién fue? Lo sabréis con todo lujo de detalles en la entrada que le dedican en "Mi Reino por un Caballo": "la historia de Avery no es el tratado, sino que es la historia de la Neonatología como subespecialidad y la culpable de la supervivencia de miles y miles de niños en los últimos 40 años. Por si no lo sabíais, fue la pediatra que identificó que el síndrome de dificultad respiratoria neonatal se debía a un déficit de surfactante". Historia viviente de la neonatología.

    Amalia Arce ("Diario de una Mamá Pediatra") ha dedicado una de sus entradas de esta semana a las UCIs pediátricas. Y también nos relata un poco del desarrollo e historia de estos servicios imprescindibles: "Las unidades de cuidados intensivos nacieron como ampliación de las salas de reanimación postoperatoria. Las primeras UCIs pediátricas se abrieron en Suecia a mediados de los años 50. En el Hospital Vall d'Hebron se abrió en el año 1968. Entonces, probablemente pocos niños sobrevivían a pasar por allí. Hoy todo ha cambiado en los intensivos pediátricos, aunque muchos pacientes andan en la cuerda floja, a veces durante muchos días, para sufrimiento de quién les quiere. Muchos, por suerte, acabarán contando su estancia en ese lugar hospitalario hostil como una anécdota más en sus vidas".

    ...Y en las UCIs (aunque no sólo en ellas)son relativamente frecuentes las infecciones por hongos. A ellas les dedican una entrada en el blog "Infectología Pediátrica". Y sobre otro tipo de micosis más leve, la tiña corporis, nos han hablado esta semana en "Maynet".

    ¿Los malos tratos pueden dejar una "huella genética" que se trabsmita de padres a hijos? Xavier Allué ("Pediatría Social") nos ha escrito de ello en su blog, en una entrada de título impactante: "Maltratar a un niño hasta volverlo loco: malos tratos y psicopatología".

    Marco Pineda, en "Sin Estetoscopio", desde México, nos habla de muerte y trasplantes. Al parecer, la situación respecto a los mismos está mejorando en aquel país hermano... pero aún no es suficiente.

    De errores estadísticos frecuentes en trabajos de investigación publicados nos hablan en el blog "Temas de Epidemiología Clínica" con una interesantísima presentación sobre el tema.

    El número de marzo de "Evidencias en Pediatría" sigue construyéndose poco a poco. El pasado miércoles se publicaron dos traducciones autorizadas:

    • Valor diagnóstico de la pruebas de laboratorio para la identificación de infecciones graves en niños febriles: revisión sistemática. Evid Pediatr.2012;8:23.
    • Las intervenciones de intensidad moderada a elevada son útiles para el manejo de los problemas de sobrepeso u obesidad en niños y adolescentes. Evid Pediatr. 2012;8:22.

    Fin del resumen. Los que andamos ya por los 50 años conocimos de sobra en su tiempo a "Police", grupo liderado por Sting. Os dejo la interpretación "a pelo" (voz y guitara) de "Message in a Bottle". Canción sobre la soledad y sobre la esperanza, que cobra una nueva dimensión con esta espartana y sincera interpretación. Canción que es ya intemporal. Feliz domingo.

    sábado, 17 de diciembre de 2011

    Cine y Pediatría (101). La osteogénesis imperfecta a través del cine


    Las displasias óseas son alteraciones constitucionales en el desarrollo del esqueleto que constituyen un grupo muy heterogéneo de entidades, la mayoría de las cuales encuadrables como enfermedades raras.
    La osteogénesis imperfecta (OI) constituye una de las displasias ósea más conocidas. Se caracteriza por una fragilidad de hueso excesiva, como consecuencia de una deficiencia congénita en la elaboración (en cantidad o en calidad) del colágeno de los huesos. Una de sus características clínicas principales de la OI es la presencia de fracturas óseas múltiples, incluso ante mínimos traumatismos, lo que en Pediatría siempre es un motivo para descartar la potencial presencia de malos tratos en la infancia si no se conoce que el paciente padece esta entidad.
    Por esta extrema fragilidad, la OI es conocida como la enfermedad de los “huesos de cristal”. Y es por ello que la enfermedad de los huesos de cristal ha dado juego en la ficción y en determinados personajes cinematográficos. Revisamos tres ejemplos, curiosamente los dos primeros de directores indios.

    - Sixth Happiness (Waris Hussein, 1997): basado en la autobiografía de Firdaus Kanga titulada "Trying To Grow". Firdaus Kanga creció en Bombay y su vida estuvo marcada por su discapacidad (afecto de OI) y su sexualidad (defensor de los gays en una sociedad que condena la homosexualidad). Sixth Happiness trata la historia de Brit, un niño nacido con OI y su despertar sexual alrededor de una familia nada estereotípica que se desmorona a su alrededor. La película, como la novela, rompió diferentes tabúes (especialmente en un país como India), al mostrarnos la sana y rica vida sexual de personas con discapacidad.

    - El protegido (M Night Shyamalan, 2000): un vigoroso y poético thriller entre el mito del Arcángel (David Dun, un guardia de seguridad interpretado por Bruce Willis) y del Demonio (Elijah Price, un galerista de comics interpretado por el camaleónico Samuel L. Jackson), prefiguración bíblica del choque entre el Héroe y el Villano o, a nivel de comics, entre Superman y Lex Luthor. David Dun es una persona que se da cuenta de que no enferma y es inmune a los accidentes y Elijah Price es una persona nacida con OI. La secuencia inicial de la película refleja el parto de un niño con múltiples fracturas; asimismo, el propio personaje describe las características de la enfermedad (“Yo tengo algo llamado OI. Es una enfermedad genética. Yo no hago muy bien una proteína particular y eso hace que mis huesos tengan baja densidad…sean muy fáciles de romper”) y habla de los cuatro tipos de OI (aunque ya se diferencian más tipos, en realidad) y de que él correspondería al tipo I. En la película, desde el punto de vista médico, detectamos algunas contradicciones de guión: el tener fracturas desde el nacimiento es más característico del Tipo II que del tipo I y Elijah es una persona de alta talla, algo poco frecuente en pacientes que padecen de esta enfermedad.
    Esa dualidad entre los dos personajes de la película se establece en el presente diálogo de Elijah: “Tus huesos no se rompen (de hecho, el título original de la película es Unbreakable, “el irrompible” en inglés), los míos sí. Eso está claro. Tus células reaccionan a bacterias y a virus de una forma diferente a la mía. Tú no te enfermas, yo sí. Eso también esta claro... Sin embargo, aunque parezca irreal, estamos conectados, tú y yo. Estamos en la misma curva, pero en extremos opuestos”.
    M Night Shyamalan, ese director indio que nos sorprendió con El Sexto sentido (1999), intentó seguir la misma estela que en su obra precedente, gran éxito de público y crítico, pero no logró sorprendernos con esta obra, ni por el nudo ni por el desenlace. Pero al menos, aprendimos algo más de la OI.

    - Frágiles (Jaume Balagueró, 2005): película del género de terror ambientada en el hospital infantil de Marcy Falls, situado en la isla británica de Wight, el cual va a cerrar sus puertas tras más de medio siglo de funcionamiento. En la fase de evacuación de los últimos niños enfermos, niños con distintas enfermedades graves (fibrosis quística, OI, etc), ocurren una serie de fenómenos extraños que los propios niños atribuyen a la “niña mecánica” que aseguran que vive en la segunda planta abandonada. Estos fenómenos extraños son vividos en primera persona por la enfermera del turno de noche, que acaba de ser contratada (Calista Flockhart, más conocida como la “flaca” protagonista de la serie de televisión Ally McBeal y, cosas del séptimo arte, por ser la esposa actual de Harrison Ford).
    En esta película la OI tiene un papel central. En las primeras escenas de la película nos presenta la presencia de varias fracturas espontáneas en un niño, sin traumatismo previo, en lo que parece ser una OI, según los médicos; pero que resulta extraño que el pequeño paciente no hubiese presentado anteriormente alguna de las manifestaciones propias de la enfermedad. Por otro lado, tras la visualización de un vídeo, se descubre que la misteriosa “niña mecánica” padecía esta enfermedad y apreciamos distintas manifestaciones de la OI (escleróticas azules, escoliosis, deformidades esqueléticas, etc) y los distintos tratamientos (rehabilitación, fisioterapia, cirugía) a los que se somete. Y las escenas de radiografías óseas con fracturas son frecuentes a lo largo de la historia. El propio título de la película hace referencia a esta enfermedad de huesos de cristal.
    Destacamos en Frágiles no la historia en sí (convencional y no a la altura del género de terror, un género afín al director), sino la puesta en escena, marcada principalmente por la excelente fotografía de Xavi Giménez (quien ya realizó un excelente trabajo en la obra anterior de Balaqueró, Darkness, 2002) y la música de Roque Baños.

    -En otras películas aparecen personajes con OI. El caso más recordado pueda ser la película Amelie (Jean Pierre Jeunet, 2001), que nos narra la fantástica y mágica vida de esta chica de 22 años que descubre que el objetivo de su vida es arreglar la vida de los demás. Para ello, inventa toda clase de estrategias para intervenir en la existencia de varias personas de su entorno: una portera que pasa los días bebiendo vino de Oporto, una estanquera hipocondríaca, un ciego o "el hombre de cristal", un vecino que sólo ve el mundo a través de la reproducción de un cuadro de Renoir.

    Os dejamos con dos cortes de cómo se describe la OI en estas películas. La OI, la enfermedad de los “huesos de cristal”, es una enfermedad rara no ajena al “cine”. Pero sobre todo es una realidad en nuestra práctica clínica y en las familias que cuidan y protegen a estas personas tan frágiles.



    viernes, 16 de diciembre de 2011

    ¿Una web de información sobre fármacos de uso pediátrico para padres?


    ¿Una web de información sobre fármacos de uso pediátrico para padres? Pues sí, existe. Vía Twitter, mediante la cuenta de Carlos Fernández Oropesa @rincondesisifo (de seguimiento absolutamente imprescindible), nos enteramos de su existencia.

    Se trata de una web británica cuyo nombre es "Medicines for Children". ¿Qué vamos a encontrar en ella? De todo: explicaciones detalladas sobre cada tipo de fármaco (incluyendo formas de presentación y vías de administración), videos sobre cómo administrar medicamentos según vía de administración y una completísima base de datos de hojas de información para pacientes y usuarios sobre cada fármaco (explicando absolutamente todos los aspectos de interés sobre los medicamentos más usados).

    En la tendencia actual de implicar cada vez más a los pacientes (y en el caso de la pediatría a los padres) en el manejo y control de sus enfermedades, sitios web como este son imprescindibles: como "farmacología para padres" podríamos definir a esta web que ojalá tuviera un equivalente en castellano. A ver si alguien se anima a emprender una iniciativa similar...

    Os dejamos un botón de muestra: el documento "Amoxicillin for bacterial infections". Y recorreros a fondo la web. No os arrepentireis.

    jueves, 15 de diciembre de 2011

    Folletos informativos para pacientes de la guía SIGN sobre asma


    Ya hemos mencionado en diversas ocasiones la importancia que, en las guías de práctica clínica, tiene la información dirigida a padres y pacientes. Información redactada de forma clara, sencilla y concisa. Que sea perfectamente "entendible" por los usuarios. La comprensión de este tipo de información por su parte es uno de los factores que influye directamente sobre el éxito de la implementación de las recomendaciones de cualquier guía de práctica clínica.

    Los anglosajones tienen dilatada experiencia en la elaboración de estos documentos informativos. Y os traemos aquí el ejemplo de SIGN, la agencia escocesa elaboradora de guías de práctica clínica. Acaba de publicar unos completísimos folletos de información para pacientes pertenecientes a su guía sobre asma, recientemente actualizada.

    Son varios los documentos disponibles. Sobre asma infantil disponemos de tres:
     Os dejamos como botón de muestra el documento "Managing asthma in children". Y tengamos presente siempre que, sin la colaboración activa del paciente, las recomendaciones de una guía difícilmente van a poder ser llevadas a término...

    miércoles, 14 de diciembre de 2011

    PROPOSITUS 26: ¿Qué medicamentos se puede utilizar durante el embarazo?


    Es frecuente la utilización de medicamentos durante el embarazo a pesar de que ningún fármaco es totalmente seguro para el feto. Es importante evaluar la relación riesgo/beneficio, así como administrar la mínima dosis eficaz durante el período más corto posible, antes de prescribir un medicamento a una mujer embarazada.
    El periodo de mayor riesgo de teratogénesis es el primer trimestre del embarazo, pues es la fase en la que tiene lugar la formación de la mayor parte de los órganos.

    Es necesario evaluar la relación beneficio/riesgo para cada paciente. Mientras que hay síntomas menores autolimitados en los que puede ser innecesario asumir el riesgo del medicamento, hay condiciones clínicas en las que no instaurar un tratamiento es más peligroso para el feto que el riesgo asociado a su utilización (por ejemplo, diabetes).
    En este artículo se exponen la principales patologías durante el embarazo, fármacos de elección, alternativa, fármacos contraindicados y observaciones con la categoría correspondiente de la Food and Drug Administration.

    En nuestro país, el grupo del ECEMC, que desde el año 2002 integra el CIAC en el Instituto de Salud Carlos III, viene atendiendo dos Servicios de Información Telefónica (SIT), que se iniciaron el año 1991 (patrocinados por el entonces Ministerio de Sanidad). Uno para profesionales sanitarios (91 8222435), llamado Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE) y otro para la población general (91 8222436), con especial referencia a las mujeres en edades reproductivas y embarazadas, llamado Servicio de Información Telefónica para la Embarazada (SITE).

    En este Propositus encontraréis mucha más información.


    (Foto: Valle dei templi. Agrigento. Sicilia)

    martes, 13 de diciembre de 2011

    Iniciativa por una Prescripción Prudente


    La vuelta del "megapuente" de la semana pasado ha resultado intenso e intererantísimo. Nuevas iniciativas colaborativas han nacido. Hablaremos hoy de la Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP).

    La IPP estáformada por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.

    Iniciativa que se antoja fundamental en una sociedad como la nuestra, parte de la cual hace un uso excesivo de los servicios de salud... con el riesgo que ello conlleva de sometimiento a pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios o incluso perjudiciales.

    Es una iniciativa que se basa en unos principios aplicables a la prescripción de fármacos a cualquier edad. La IPP se basa en unos principios que podemos leer en el blog de la iniciativa pero que pasamos a copiaron también aquí (principios de prescripción conservadora):
    • Pensar más allá de los medicamentos. Por ejemplo considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciar con medidas no farmacológicas en casos como la hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza. Cabe también buscar las causas subyacentes tratables, porque ¿podría ser resuelto un trauma ocupacional antes de usar un AINE o un acoso moral antes de prescribir un antidepresivo? Además, también es posible una buena prevención, pues mientras metformina retrasa o previene el desarrollo de DM2, los estilos de vida han demostrado que pueden ser más efectivos. Y el abandono del tabaco salva más vidas que la quimioterapia.
    • Practicar prescripciones más estratégicas (diferir el tratamiento no urgente, evitar cambio no justificado de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con un solo fármaco nuevo a la vez).
    • Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos (sospechar reacciones por los fármacos, ser conscientes de síndrome de abstinencia; y educar a los pacientes a anticipar las reacciones).
    • Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos (buscar fuentes de información no sesgadas, esperar hasta que los fármacos lleven suficiente tiempo en el mercado; ser escéptico acerca de las variables subrogadas en lugar de los verdaderos resultados en salud; evitar el estiramiento imaginario de las indicaciones; evitar la seducción por una elegante farmacología molecular; tener cuidado con los informes selectivos de los ensayos clínicos). En este punto destacan algunos recientes ejemplos que deben recordar los prescriptores, como: a) el estudio CAST (Cardiac Arryhthmia Suppression Trial), en el que al tiempo que aunque se suprimieron las contracciones ventriculares prematuras con encainida o flecainida, se incrementó el riesgo de muerte prematura; b) el estudio CONCORDE, en el que se mejoraba con zidovudina el recuento de los linfocitos CD4 sin mejorar la supervivencia de pacientes con virus de inmunodeficiencia; c) el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffieicncie) y el estudio CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Treatment With Epoetin), en los que el aumento de los niveles de hemoglobina con eritropoyetina en pacientes en diálisis se asoció con peores resultados en salud; d) el estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hipercolesterolemia Ehances Atheriosclerosis Regresión), en el cual aunque ezetimiba más simvastatina redujeron el colesterol más que simvastatina sola, al mismo tiempo se mantuvo el mismo espesor de la capa íntima media en ambos grupos de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica; situación similar a lo que sucedió con este tipo de pacientes en el estudio RADIANCE, en el que se comparó torcetrapid más atorvastatina frente a atorvastatina sola; e) el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en el que aunque el control intensivo de la hemoglobina produjo menores tasas de hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo fue asociado a una mayor muerte cardiovascular que con el control convencional; f) el estudio ILLUMINATE, en el que torcetrapid más atorvastatina produjeron un aumento del colesterol HDL y una reducción del colesterol LDL mejores que atorvastatina sola, pero asociándose con un aumento significativo de la mortalidad total y mortalidad CV; g) los estudios CORONA, GISSY y AURORA, en los que rosuvastatina no se asoció con mejores resultados que placebo en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV en pacientes en prevención secundaria, a pesar de significativas reducciones en el colesterol LDL.
    • Trabajar con los pacientes para una agenda compartida (y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios; y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos).
    • Considerar los impactos más amplios y a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y darse cuenta de que la mejora de los sistemas y organización pueden superar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

    En este blog nos adherimos a esta IPP al 100%. Los niños a menudo son sometidos a tratamientos innecesarios o de ineficacia probada para determinadas enfermedades. O que son incluso perjudiciales. De ello hemos hablado en este blog en diversas ocasiones y también son muchos los artículos que en "Evidencias en Pediatría" se han dedicado a tratar estos aspectos. Así que adelante con la IPP y os mantendremos informados de los próximos artículos de este proyecto.