martes, 30 de septiembre de 2014

Gastroenteritis aguda: ¿Le quitamos la lactosa al niño?



La gastroenteritis aguda es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría de atención primaria. Un servidor lleva en esto de la pediatría ya 27 años y, lógicamente, he visto como su tratamiento ha sufrido modificaciones. En los últimos años han surgido nuevos tratamientos de lo más variado. Ahí tenemos el racecadotrilo, diversos tipos de probióticos...

Recuerdo, cuando yo era residente, que era práctica común retirar la lactosa de forma estricta de la dieta. Las leches sin lactosa estaban a la orden del día. Otras prácticas eran diluir la leche de fórmula "normal" (es decir, con lactosa) para, de este modo, reducir la cantidad de lactosa durante el episodio diarreico. Desde entonces las costumbres ahn cambiado mucho, siendo la conducta más difundida en la actualidad no retirar la lactosa aunque en este tema - como en tantos otros... - la heterogeneidad clínica interprofesionales es enorme.

Por eso resulta de interés la lectura atenta de un artículo valorado críticamente (AVC) publicado recientemente en la revista "Evidencias en Pediatría". Se trata de la valoración crítica de una de esas revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane que resultan particularmente útiles al abordar cuestiones prácticas con las que los pediatras hemos de lidiar a diario.

¿Sirve de algo retirar la lactosa de la dieta en un niño sano con gastroenteritis? Leyendo el AVC sus autores constataron que "se observó una disminución de la duración de la diarrea de unas 18 horas (-17,77; IC 95% -10,21 a -25,32) en niños con dieta exenta de lactosa, así como un menor riesgo de fracaso del tratamiento (RR 0,52; IC 95% 0,39 a 0,68). No hubo diferencias en la necesidad de ingreso hospitalario, en los días de hospitalización ni en los cambios de peso, aunque los datos no se aportan de modo uniforme en todos los estudios."

Nos encontramos, por lo tanto, con la controversia entre significación estadística versus importancia clínica. Los autores del AVC concluyen, con sensatez, que "el escaso impacto clínico y el bajo grado de evidencia de los resultados aportados por la revisión aconsejan mantener las recomendaciones actuales de no restringir el consumo de lactosa de manera sistemática en lactantes con GEA".Un acortamiento de la duaración de la diarrea, en promedio, inferior a un día no parece motivo suficiente para retirar a todos los niños la lactosa, más aún cuando no existen otros beneficios asociados en forma de disminución del número de hospitalizaciones o acortamiento de las mismas.

En la inmensa mayoría de las ocasiones, la gastroenteritis aguda en niños, en nuestro medio, es un proceso autolimitado que solo requiere rehidratación oral y esperar que el cuadro se resuelva siguiendo su curso natural. Quizá lo que debamos hacer los pediatras es "desmedicalizar" esta enfermedad - como tantas otras - para la que tantas "novedades terapéuticas", de necesidad cuestionable, han surgido en los últimos años.

lunes, 29 de septiembre de 2014

Cóctel de despropósitos: Reflexiones a propósito del caso Ashya King


El Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría acaba de publicar una nota en su web que consideramos de gran interés para poder contribuir a su difusión desde este blog y lo hacemos con su mismo título. Y por dos motivos: por el tema que trata y por el análisis a través de los hechos, los valores y los deberes. 

En las últimas semanas, un nuevo caso con repercusión mediática ha saltado a la prensa, el caso Ashya King: "Ashya, un niño británico de 5 años afecto de un tumor cerebral (meduloblastoma), es sacado por sus padres del hospital de Southampton donde se encontraba ingresado, sin permiso de los profesionales. Se moviliza la Interpol, y el niño es finalmente localizado en España, e ingresa en el Hospital Carlos Haya de Málaga, mientras sus padres son encarcelados de manera cautelar y se les retira transitoriamente la tutela".

Desde esta nota, nos plantean las siguientes cuestiones abiertas a la reflexión y que recomiendo su lectura íntegra en el post original

- En primer lugar, el caso trae de nuevo a colación la relevancia de la comunicación médico-paciente.¿En qué punto se quiebra la alianza terapéutica dando paso a actitudes extremas, en lugar de favorecer un consenso entre padres y profesionales en beneficio del niño? 

- El segundo aspecto a tener en cuenta es el papel de los medios de comunicación y redes sociales. ¿Qué rol ejercen en situaciones de gran estrés emocional? 

 - Un tercer aspecto a considerar es el de la responsabilidad profesional. ¿Dónde situar el derecho a una segunda opinión o el deber de firmar el alta voluntaria? 

- La cuarta reflexión nos lleva a la referencia a las creencias religiosas de los padres y cómo ponderarlo con procurar el mejor beneficio para su hijo desde sus valores. 

- Y finalmente, aunque no menos importante, considerar los efectos perjudiciales directos que lo anterior ocasiona al pequeño. 

Como nos describen los autores de esta nota, el desenlace se materializa en el traslado del pequeño a Praga, en jet privado, para recibir la terapia de protones propuesta por los padres, a pesar de su falta de evidencia científica como opción terapéutica para el meduloblastoma, cuyo abordaje, consensuado por expertos en todos los protocolos internacionales, consiste en quimioterapia y radioterapia (estándar o hiperfraccionada) cráneo-espinal. 
De todo ello, se puede inferir que la consecución de cualquier objetivo influido y favorecido por la repercusión mediática, en este y otros casos similares, no siempre es beneficioso para los pacientes, puede resultar engañoso para la opinión pública, y cuestiona de forma acrítica el buen hacer de muchos profesionales. La toma de decisiones con menores debe ser, en la medida de lo posible, un proceso más consensuado y meditado, y menos compulsivo de lo que parece desprenderse de este caso, desde todas las instancias que participan. 

Gracias al Comité de Bioética por esta reflexión a través de los hechos, los valores y los deberes. Gracias por este regalo, que es una enseñanza para leer y entender mensajes periodísticos (demasiado sensacionalistas y escasamente reflexivos) que pueden aumentar las ventas, pero no ayudan a nadie. Y lo peor: no es un caso aislado...

sábado, 27 de septiembre de 2014

Cine y Pediatría (246). “Qué esperar cuando estás esperando”, guía para embarazadas y primeros padres


La apodada como “la Biblia americana del embarazo” es una guía publicada en 1984 por Heidi Murkoff bajo el título de "What to Expect When You're Expecting”, considerado uno de los libros más influyentes de la últimos 25 años y el best-seller más popular sobre el embarazo y sobre qué esperar cuando se va a ser padres. Con más de 20 millones de ejemplares vendidos, éste sería el primero de una serie de libros que elevaría a la categoría de “celebrity” a su autora. 

Una obra de ese calado, tarde o temprano, parecía asegurado que tendría su versión cinematográfica: Qué esperar cuando estás esperando (Kirk Jones, 2012). La película se introduce en la intimidad de una serie de cinco parejas de Atlanta que están esperando tener un niño. Y las chicas en estado de buena esperanza son Jules (Cameron Diaz), Holly (Jennifer Lopez), Wendy (Elizabeth Banks), Skyler (Brooklyn Decker) y Rosie (Anna Kendrick), un reparto espectacular que no le va a la zaga en cuanto a sus compañeros masculinos. 

Cinco parejas (con vidas cruzadas) que están a punto de conocer las emociones, los temores y los quebraderos de cabeza que supone enfrentarse a un embarazo y al reto potencial de ser padres. 

Jules Baxter (Cameron Diaz) es preparadora física y gurú de la televisión y en un programa de baile televisado con su pareja Evan (Matthew Morrison) se percata de que está embarazada. Jules trata de equilibrar su embarazo con su activa vida habitual, pero el mayor debate entre los futuros padres  es si debe o no tener su hijo circuncidado, problema que queda resuelto cuando nace su hija Emerson. 

La fotógrafa Holly Acebo (Jennifer Lopez) no puede concebir hijos y decide adoptar un niño con su esposo Alex (Rodrigo Santoro), si bien él no está preparado para ser padre y busca consejo en un grupo de padres que pasean por el parque con sus hijos, grupo de apoyo fundado por Vic Mac (Chris Rock). Tras muchos devaneos y dificultades, finalmente viajan a Etiopía y adoptan un niño llamado Kaleb.

Wendy Cooper (Elizabeth Banks), una apasionada autora de libros sobre bebés, tendrá que tragarse sus consejos militantes cuando las hormonas del embarazo empiecen a jugarle malas pasadas. Porque tras intentar concebir durante dos años con su esposo Gary (Ben Falcone) y soñar con una gestación que sería mágica y feliz, nada es así, y en la realidad tienen que practicarle una cesárea para dar a luz a su hijo Theo, en contra del plan de parto que ella misma escribió. 

Ramsey Cooper (Dennis Quaid), un famoso piloto de carreras y padre de Gary, está casado con Skyler (Brooklyn Decker), una despampanante mujer más joven que él. Y a diferencia de Wendy, Skyler vive su embarazo gemelar sin problemas y conservando la belleza del prototipo de mujer florero. Aunque tras el nacimiento de Aia y Nia las cosas cambian y la crianza no parece tan sencilla como la gestación. 

Rosie Brennan (Anna Kendrick) se encuentra con Marco (Chace Crawford), un antiguo amigo, y su única noche de relaciones sexuales finaliza con un embarazo, algo que asumen con positividad y deciden vivir juntos para convertirse en padres. Un aborto espontáneo les separa, pero el tiempo lo cura casi todo, hasta el dolor de la pérdida, y deciden retomar la relación con calma. 

“No sabes lo que es el verdadero amor hasta que le limpias el culo a alguien”. Probablemente no sea una reflexión socrática, pero parece un pensamiento con los pies en el suelo. Probablemente no sea la mejor película sobre mujeres embarazadas, pero revisa un buen número de tópicos vinculados a la tarea de ser padres (sobre todo, si esto ocurre por primera vez). 

Porque en "Cine y Pediatría", el embarazo, el parto y la aventura de ser padres como "leitmotiv" en la gran pantalla ha oscilado entre el tono de tragedia y el tono de comedia. Y Qué esperar cuando estás esperando se suma a otras películas que han creado conciencia, posiblemente con mayor rigor, aunque ninguna de ellas sea considerada una "Biblia” : 
- Una película que se atreve a debatir sobre el embarazo no deseado en adolescentes: la estadounidense Juno (Jason Reitman, 2007). 
 - Una película que nos regala una visión global del mundo sobre el nacimiento y la preparación de las mujeres en las diferentes culturas: la francesa El Primer Grito (Gilles de Maistre, 2008). 
- Una película que nos acerca al problema del embarazo en el mundo: la estadounidense No llores mujer (Christy Turlington, 2010). 
- Una película que nos acerca al problema de la maternidad como reto, como experiencia transformadora de la mujer y de la familia: la francesa Un feliz acontecimiento (Rémi Bezançon, 2011). 
- Una película que nos acerca al problema del parto en el mundo: la colombiana Nacer-Diario de maternidad (Jorge Caballero, 2012). 
- Una película que nos acerca al problema del parto respetado, principalmente en el primer mundo: la española Néixer (Ana Victoria Pérez, 2012). 
- Una película que es ante todo la reivindicación del hecho diferencial de la maternidad, de que cada madre es un proyecto vital único y diferente: la española Madre (Mabel Lozano, 2013). 

Qué esperar cuando estás esperando es un comedia dedicada a todos aquéllos que van a ser padres por primera vez. Una simpática película (no una obra de arte) sobre tópicos diversos que dedico a dos compañeras de trabajo que van a vivir esta experiencia.

 

jueves, 25 de septiembre de 2014

"Evidencias en Pediatría" para padres


Son muchas las webs que ofrecen a los padres información de calidad sobre el cuidado de sus hijos. Tenemos el ejemplo de "En Familia" (AEP) y "Familia y Salud" (AEPap). Son webs monográficas, el 100% de sus contenidos está dirigido a padres.

"Evidencias en Pediatría" es una revista dirigida a profesionales de la salud implicados en la atención sanitaria a niños y adolescentes. Pero muchos de los artículos valorados críticamente en esta revista tienen una implicación directa para la práctica, no solo asistencial por parte de médicos y enfermeras. También los padres pueden beneficiarse directamente de las conclusiones de muchos de estos artículos. Así hace ya un tiempo que se habilitó una sección de "Evidencias para padres". En ella se explican, en términos sencillos y en un "lenguaje no médico" las conclusiones de algunos artículos seleccionados por su espcial interés para el público en general. "Evidencias para padres" constituye así un buen complemento y hace de "Evidencias en Pediatría" una revista abierta a todo tipo de público.

¿Qué tipos de artículo podemos encontrar en esta sección? Actualmente están disponibles para su consulta 26 documentos. Algunos ejemplos: 

Así que, estimados padres, os invitamos a "Evidencias para padres". Seguro que encoontraréis información que os puede interesar.

miércoles, 24 de septiembre de 2014

Lactantes y niños pequeños: instrucciones de uso


Gran parte del tiempo de las consultas de pediatría y enfermería de atención primaria se invierte en resolver decenas de dudas que los padres tienen sobre el crecimiento y desarrollo de sus hijos. Ya se sabe: los niños vienen sin un "manual de instrucciones" bajo el brazo.

La Asociación Española de Pediatría (AEP), consciente de este hecho, ha publicado una "Guía práctica para padres desde el nacimiento hasta los 3 años". Puede descargarse de forma libre y gratuita desde su página web. También podéis hacerlo desde el slideshare que os hemos insertado al final de esta entrada.

¿Qué podemos esperar de este documento? La propia AEP nos lo indica:

"Gracias a este manual, tanto padres como cuidadores podrán acceder fácilmente a una rigurosa información sobre aspectos relacionados con el desarrollo y cuidado del bebé, pudiendo resolver sus dudas sobre aspectos básicos como los preparativos necesarios ante la llegada de un nuevo miembro a la familia y otros temas relacionados con las primeras etapas del niño y el día a día del bebé (vacunas, lactancia materna, sueño, desarrollo físico y psicomotor del niño o prevención de accidentes infantiles), además de otros aspectos psicosociales. 

La Guía, además, dedica un capítulo a aconsejar a padres y cuidadores sobre cuándo deben acudir a la consulta del pediatra ante temas que pueden llegar a preocuparles o alarmarles como pueden ser la fiebre, la tos, el llanto, la diarrea o problemas ortopédicos, entre otros".

Así que bienvenida sea esta guía. Desde este blog queremos contribuir a su difusión entre todos los padres porque el documento lo merece.

martes, 23 de septiembre de 2014

Primer aniversario de Continuum: dale vida a tus sueños


El 23 de septiembre de 2013 iniciaba su andadura Continuum, el portal de formación de la Asociación Española de Pediatría, un programa de formación continuada, que utilizando Internet como canal de comunicación, y teniendo como señas de identidad el rigor, la independencia y la responsabilidad de la AEP, está orientado a mejorar la competencia de los pediatras españoles, proporcionar herramientas que hagan más fácil su trabajo y promover el aprendizaje colaborativo entre profesionales que tienen un interés común, salvando los límites de tiempo y espacio mediante el empleo de los recursos tecnológicos. 

Y en ese momento comentábamos que "a partir de estos momentos el éxito de Continuum es que sea una plataforma usada y que sea útil". Y así ha sido, y durante este intenso año de vida, Continuum ha realizado una intensa labor que se refleja en algunas cifras que ahora exponemos. 

Actividades didácticas publicadas: 
1)En el apartado de Formación: 120, distribuidas de la siguiente forma: 
- Imagen de la semana: 48 
- Casos clínicos interactivos: 23 
- Novedades bibliográficas: 23 
- Artículos destacados: 23 
- Cursos de formación: 4 
2) En el apartado de Información: 
- Biblioteca: 1084 documentos 
- Herramientas para la consulta: 55 

Créditos de formación médica continuada: 
- Casos clínicos interactivos: 12 
- Novedades bibliográficas: 2,1 
- Artículos destacados: 7 
- Cursos de formación: 44 

Autores que han participados en las diferentes secciones: 199 

Unidades didácticas adquiridas: 23.611 

Total de usuarios registrados en la plataforma: 5.770 (de los cuales, 2466 son socios de la AEP y 3.304 no) 

Estadísticas por medio de Google Analytics: 
- Número de páginas vistas: 2.741.883 
- Usuarios: 71.919 
- Sesiones: 183.890 
- Páginas por sesión: 15
- Visitas por países: 80% de España y resto de Latinoamérica principalmente (por orden: México, Perú, Argentina, Colombia, Ecuador, Venezuela, Estados Unidos, Chile y Uruguay en los 10 primeros lugares). 

Son varios los motivos del éxito conseguido, pero una clave es que en Continuum se promueve un aprendizaje basado en competencias, que permite a los pediatras en formación saber qué conocimientos han de adquirir, y a los profesionales en ejercicio cómo pueden mejorar su competencia en un área concreta. Y con ello, España es el primer país de la Unión Europea en donde se pone en práctica la “Matriz de competencias”, la hoja de ruta de Continuum, una adaptación del Curriculum Global, una iniciativa impulsada por el Global Education Pediatric Consortium (GPEC), integrado por distintas sociedades de pediatría a nivel internacional, que persigue disponer de unas normas comunes para la formación y la evaluación de todos los pediatras. 

Y quizás por ello, en el mes de abril y con tan solo 6 meses en la red, la revista Actualidad Económica nos concedió una de las 100 Mejores Ideas del año en España, premio referido al área de Sanidad. 

Este es el proyecto, y estos son sus protagonistas: Manuel Praena Crespo, Manuel Molina Arias, Javier Pérez-Lescure, Alberto García Salido, José María Garrido Pedraz, Nuria García Sánchez, Carlos Ochoa Sangrador, Carmen Villaizán Pérez, Francisco Hijano Bandera y Javier González de Dios, junto al equipo técnico de Exlibris-Luan, un equipo que ha hecho posible transformar un sueño compartido en una realidad al alcance de todos los pediatras de lengua hispana: la plataforma Continuum AEP. 

Sea este primer cumpleaños un homenajea a los que lo hacen posible y, como no, a nuestros lectores, a nuestros alumnos... 

Y nos acompaña en estos momentos los versos, como no, de Mario Benedetti en su "Dale vida a los sueños"

"Dale vida a los sueños que 
alimentan el alma, 
 no los confundas nunca con 
realidades vanas. 

Y aunque tu mente sienta 
necesidad, humana, 
de conseguir las metas y de escalar montañas, 
nunca rompas tus sueños, porque matas el alma. 

Dale vida a tus sueños aunque te llamen loco, 
no los dejes que mueran de hastío, poco a poco, 
no les rompas las alas, que son de fantasía, 
y déjalos que vuelen contigo en compañía. 

Dale vida a tus sueños y, con ellos volando, 
tocarás las estrellas y el viento, susurrando, 
te contará secretos que para ti ha guardado 
y sentirás el cuerpo con caricias, bañado, 
del alma que despierta para estar a tu lado. 

Dale vida a los sueños que tienes escondidos, 
descubrirás que puedes vivir estos momentos 
con los ojos abiertos y los miedos dormidos, 
con los ojos cerrados y los sueños despierto".

lunes, 22 de septiembre de 2014

Cuidando al directivo... cuidando la dirección en Sanidad, apoyando el liderazgo


Hay documentos y libros que uno encuentra con retardo, pero más vale tarde que nunca... 

Uno de estos libros tiene un título bien sugerente: "Cuidando al Directivo. Cuatro estaciones de gozo y un epílogo de dolor" del Prof. José Luis Bimbela Pedrola. La Escuela Andaluza de Salud Pública lo recomienda y nos lo regala en formato libre. 

Como se comenta en el prólogo, "Este libro va dirigido a jefes, directivos, directivas, gestores, mandos con mucho mando en plaza, mandos intermedios, mandos con poco mando, responsables de proyectos, de equipos, de áreas, de departamentos, de servicios. Tanto a ellos como a ellas. Ofrece cuatro tipos de habilidades: emocionales, de diagnóstico de conductas, de comunicación y de motivación al cambio. También aporta algunas reflexiones para incorporar los aspectos éticos en cada una de las habilidades citadas. 
El objetivo de este libro es que se consiga hacer compatible la mayor efectividad («éxito») con el menor coste personal posible («desgaste»). Esto es, que disfrute más y sufra menos. Tanto en el ámbito profesional como en el ámbito personal. Y que, por tanto, los tres componentes de su salud (físico, emocional, y social) mejoren de forma rápida, clara y duradera. 
Eso sí, el premio no es gratis. Requiere algunas aportaciones fundamentales por parte del lector o lectora: motivación, esfuerzo, compromiso, honestidad. ¿Demasiado para los tiempos que corren? Al contrario: indispensables. Una inversión, eso sí, con beneficios garantizados: no virtuales y «cortoplacistas», sino tangibles y duraderos. Corren buenos tiempos para la lírica (lo personal, lo íntimo, lo micro). Corren, también, excelentes tiempos para la épica (lo general, lo social, lo macro)".  

Con un prólogo así, y un índice como el que sigue, emulando las cuatro estaciones de Vivaldi o de Arcimboldo, creo que crece el interés: 

- PRIMAVERA. Habilidades personales intrapersonales. 
- VERANO. Habilidades para el diagnóstico de conductas. 
- OTOÑO. Habilidades para la siembra de los 6 verbos claves en comunicación. 
- INVIERNO. Habilidades para promover cambios en sus emociones y en sus conductas. 
- EPÍLOGO DE DOLOR, con las siguientes consideraciones: 
1) Basta ya de tanto bla, bla, bla. 
2) Basta ya de hacer por hacer o de hacer por manipular. 
3) Basta ya de predicar A y hacer B o C. 
4) Basta ya de poner trabas. 
5) Basta ya de ir con la ley en la mano, blandiéndola como una espada. 
6) Basta ya de esperar que llegue la sangre al río. 
7) Basta ya de lamentos y de lamerse las heridas. 
8) Basta ya de tantas pastillas para las emociones. 
9) Para acabar mejor: autorretratos. 

En palabras de Aristóteles, "Somos lo que hacemos cada día. De modo que la excelencia no es un acto, sino un hábito". Porque en Sanidad debe existir un compromiso por alcanzar y mantener un nivel de excelencia en todo lo que hacemos. Excelencia orientada a los tres protagonistas del sistema sanitario: especialmente a los pacientes (y familiares), pero también en profesionales y, sin duda, en gestores y directivos. Excelencia que contribuya a una gestión de calidad total y que permita establecer un feed-back continuo de mejora, que nos haga mejores profesionales. 

Estandarizar un plan de mejora continua en la práctica habitual y abogar en todo momento por la excelencia clínica, principalmente en los “momentos de la verdad”, es misión de todos, pero especialmente es misión de los directivos, siempre más líderes que jefes.

sábado, 20 de septiembre de 2014

Cine y Pediatría (245). La discapacidad, la música, la sexualidad y la dignidad de “Gabrielle”


Así describe la Asociación Síndrome de Williams España a esta entidad: “El síndrome de Williams (SW) es un trastorno del desarrollo que ocurre en 1 de cada 7.500 recién nacidos. Está caracterizado por la tétrada de rasgos faciales típicos, discapacidad intelectual leve o moderada, hipercalcemia en la infancia y cardiopatía (principalmente estenosis aórtica supravalvular). Existe una asimetría mental, en el sentido de que tienen déficits en algunas áreas (psicomotricidad, integración visuo-espacial), mientras que otras facetas están casi preservadas (lenguaje), o incluso más desarrolladas (sentido de musicalidad)”.

Y frente esta fría descripción médica del SW nos encontramos el calor de las personas con nombres y apellidos que presentan esta entidad. Y una de esas personas se llama Gabrielle. Y con ese nombre aparece una pequeña joya del cine canadiense (otra más de este país, un país que vuelca en el celuloide los valores de una sociedad muy madura).

Porque tras triunfar con Familia (2005), su primer largo, Louise Archambault vuelve a demostrar que sabe lo que hace, esta vez gracias a Gabrielle (2013), película que fue presentada por Canadá en su candidatura para los Oscar de habla no inglesa. Louise Archambault, directora y guionista, nos invita a esta emotiva historia sobre las ansias de libertad de una persona con dificultades.

Ella es Gabrielle (Gabrielle Marion-Rivard), una joven de 22 años con SW (y, además, diabetes) con una capacidad para el canto excepcional, quien lucha diariamente por demostrar que es una persona normal y conseguir esa independencia que tanto anhela para poder vivir su historia de amor con Martin (Alexandre Landry, el único actor que representa a un discapacitado sin serlo), el joven que sufre una dificultad parecida y a quien conoce el grupo del coro. La personalidad amigable, desinhibida, entusiasta y gregaria de Gabrielle le ayuda a esta lucha diaria para derribar los muros que inevitablemente se encuentra y se seguirá encontrando en su día a día: “Quiero ser normal, como todos. Soy adulto y quiero actuar como un adulto”.
Porque el hecho de que ellos sean “diferentes” hace que muchas personas se pregunten hasta qué punto pueden hacer lo que quieran. Y por ello Gabrielle no es una película fácil, como no lo son los filmes que tocan la fibra sensible, pero es una película necesaria, así como esperanzadora, vital y con intenciones muy loables: normalizar la relación de amor entre dos personas con enfermedades mentales y discapacidad. Un cine así siempre es bienvenido y, por tanto, se convierte en una película recomendable.

Una película donde destacan muchas cosas, pero tres esenciales: el guión, el trabajo de actores y la música.
- El guión es compacto, pero con los giros necesarios para entender como es la vida de nuestra protagonista, y se nos muestra como si fuera un documental minimalista con una estética muy indie, incluso con cámara en mano por momentos.
- El trabajo de actores es complejo, especialmente porque muchos de los personajes de la película sufren SW u otras patologías neurológicas o del comportamiento. Gabrielle Marion-Rivard es una enferma de este síndrome en la vida real, y la directora vio en ella una historia que merecía ser contada y para ello habló con la propia Gabrielle para que se interpretase a sí misma y esta naturalidad en la actuación es un gran punto positivo. Hay que destacar en la actuación sobre todo los momentos de intimidad entre Gabrielle y Martin, cómo se acercan con timidez, pero con una fuerza incontrolable. Y también hay que destacar el personaje de Sophie, la hermana de Gabrielle, pues a través de ella conocemos el punto de vista de quienes tienen que cargar con la enorme responsabilidad de cuidar a personas dependientes.
- La música y los silencios toman un papel de vital importancia en la película, de forma que hasta pudiera llegar a catalogarse como un musical. Los silencios son un acierto que aporta dramatismo en momentos en que es necesario, pero la música es la medicina que Gabrielle  para sobrellevar su complicada vida. Una banda sonora para recordar, especialmente las pegadizas canciones del coro, que acaban contando además con la participación de Robert Charlebois, un famoso cantautor canadiense casi desconocido en España, pero una importante figura en la música francófona.

Cada vez estoy más convencido de la madurez de la sociedad (y del cine) de Canadá y son muchos los ejemplos en Cine y Pediatría: Inch’Allah (Anaïs Barbeau-Lavalette, 2013), Hijos de la medianoche (Deepa Mehta, 2012), Café de Flore (Jean-Marc Vallée, 2012), Profesor Lazhar (Philippe Falardeau, 2011), C.R.A.Z.Y. (Jean-Marc Vallée, 2005), El viaje de Felicia (Atom Egoyan, 1999), El dulce porvenir (Atom Egoyan, 1997), etc.
Y éste es un ejemplo más. Porque Grabrielle es una película que habla de discapacidad, música, sexualidad y dignidad en una joven con el SW merece todo nuestro respeto y más con escenas como la que os presento, con una preciosa canción de Robert Charlebois: “Ordinaire”.

(Aunque ordinario fue que en una sala de casi 700 butacas, sólo estuviéramos 5 personas viendo esta pequeña joya. Pero esto es habitual cuando no se alimenta el séptimo arte como fuente de cultura, emociones y reflexiones).

viernes, 19 de septiembre de 2014

¿Cuáles son las razones por las que debo vacunar a mi bebé?



http://www.cdc.gov/Spanish/especialesCDC/RazonesVacunarse/


En este blog dedicamos muchas entradas a las vacunas. Es un tema de importancia capital y que de vez en cuando está sujeto a incomprensibles controversias. Es por ello necesario informar bien a la población.

Los CDC de Estados Unidos, en su web dirigida al público, disponen de un apartado informativo dirigido a los padres.Se trata de un documento muy completo y que ayuda a resolver muchas dudas y preguntas sobre las vacunas en general. Es por ello que nos lo traemos al blog una vez convertido en pdf. Esperamos que os resulte interesante y, sobre todo, útil.


jueves, 18 de septiembre de 2014

¿Cuánto dura un resfriado?


Los pediatras, muy especialmente los que trabajamos en atención primaria, estamos muy familiarizados con las "itis": otitis, laringitis, rinitis, faringitis, bronquiolitis... Con todo tipo de infecciones respiratorias agudas (IRA). Son el principal motivo de consulta en atención primaria y todos conocemos a niños "que siempre están en el médico" por el mismo proceso, habitualmente resfriados comunes acompañados o no de tos.

En ocasiones esta persistencia de los síntomas lleva a muchos padres a preocupaciones excesivas y a muchos colegas pediatras a la prescripción de medicamentos innecesarios, bien sean mucolóticos-antitusígenos o - en el peor de los casos - incluso antibióticos.

¿Cuanto dura un episodio de IRA? En el BMJ se publicó una revisión sistemática (RS) sobre el tema, que fue objeto de valoración crítica y de edición de un AVC ("Artículo Valorado Críticamente") en "Evidencias en Pediatría". Los autores de la RS constataron, de la lectura de 23 ensayos clínicos y 25 estudios observacionales, que la duración de estos episodios en general era más prolongada que la que habitualmente comunicamos a los padres. Por ejemplo, la duración promedio de la bronquiolitis es de 21 días, la de la tos aguda es 25 días, la del resfriado común es 15 días y la de los síntomas respiratorios inespecíficos es 16 días

Son datos simples y que a priori puede parecer que carecen de importancia, pero que pueden ayudarnos  a orientar mejor a los padres y a "refrenar los impulsos prescriptores" de muchos de nosotros.

Podéis acceder al texto íntegro de la RS desde este enlace. Ya al AVC sobre la misma publicado en "Evidencias en Pediatría" desde este otro enlace.

miércoles, 17 de septiembre de 2014

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 en menores de 15 años en España


La diabetes mellitus de tipo 1 (DM1), por su frecuencia y su cronicidad, tiene una gran importancia sociosanitaria a nivel mundial. Los estudios epidemiológicos sirven para conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad en las diferentes áreas geográficas y observar su evolución a lo largo tiempo, ayudando a planificar los recursos asistenciales dedicados a la misma. También permiten el estudio de los posibles factores etiológicos, al analizar la influencia que estos pueden tener en la incidencia de la enfermedad. 

El primer estudio epidemiológico de DM1 en España fue llevado a cabo por Serrano-Ríos y cols. en la Comunidad de Madrid, con los datos obtenidos a través de un registro estandarizado entre 1985 y 1988. Posteriormente Goday y cols. iniciaron el Registro de Diabetes Mellitus de Cataluña entre 1987 y 1990, publicando en 1992 los datos recogidos en ese periodo. 
En 1996 el Grupo de Trabajo de Epidemiología de la Sociedad Española de Diabetes publicó las recomendaciones metodológicas para la realización de estudios de incidencia de DM1 en España mediante registros estandarizados de DM1. Desde entonces se han realizado estudios epidemiológicos de DM1 en diferentes áreas geográficas del país. 

En el último número de Anales de Pediatría se publica un artículo especial cuyo objetivo es es revisar los resultados y la metodología de los estudios epidemiológicos de DM1 en menores de 15 años realizados en España hasta el año 2013. Aunque el estudio resulta interesante para su lectura íntegra, cabe resumir los aspectos principales: 

Resultados: 
- Se han encontrado estudios en casi todas las Comunidades Autónomas y se especifican. 
- La metodología de los estudios realizados es heterogénea, encontrando diferencias en cuanto al ámbito de realización, duración, periodo estudiado, límite superior de edad y método de recogida de datos. 
- Las tasas de incidencia comunicadas varían desde los 11,5 casos/100.000 habitantes-año en Asturias hasta los 27,6 de Castilla-La Mancha. En ocasiones se especifica el porcentaje de casos que presentan cetoacidosis diabética en el momento del diagnóstico, habitualmente en el rango del 25-40%.

Conclusiones: 
- En España se han realizado múltiples estudios epidemiológicos de DM1 en menores de 15 años, con una metodología heterogénea. 
- La incidencia media de DM1 en menores de 15 años en España estimada en base a los estudios revisados sería de 17,69 casos/100.000 habitantes-año. 
- Es conveniente mantener los registros de DM1 en funcionamiento y crearlos en aquellas Comunidades Autónomas donde no existen, así como unificar en lo posible la metodología utilizada de cara a obtener datos precisos sobre la epidemiología de la DM1 en España y conocer la evolución de la incidencia de la enfermedad en los próximos años.

martes, 16 de septiembre de 2014

La exposición al tabaco se relaciona con un aumento de reingresos por asma



Que el tabaco es malo para la salud no constituye, a estas alturas, ninguna novedad. A los pediatras nos preocupa, muchísimo, la exposición pasiva que sufren los niños al humo de tabaco de sus mayores.

En el último número de "Evidencias en Pediatría" se ha publicado un artículo valorado críticamente (AVC) que intenta determinar si existe asociación entre la exposición al humo ambiental y el porcentaje de ingresos pos asma en los niños. Se trata de un estudio de cohortes y es importante porque la exposición, además de ser reportada por los padres, se ha medico objetiva mediante los niveles de cotinina en suero y saliva.

...Y he aquí la - relativa - sorpresa:  la exposición al humo reportada por los padres no se asociaba significativamente con el porcentaje de ingresos... pero sí los niveles de cotinina, una variable mucho más objetiva, más "dura", para medir la exposición. "El 39,1% de los niños cuyos cuidadores indicaban que no existía exposición al humo de tabaco ambiental (64,9% = 402/619) tenían cotinina detectable en suero y el 69,6% de ellos, en saliva", podemos leer en el AVC. Ni más ni menos.

Este artículo pone de manifiesto la importancia que tiene, no ya preguntar a los padres por la exposición al humo de tabaco, sino poder medir la misma de una forma objetiva, sin trampas ni sesgos "de mala conciencia".

Podéis leer el AVc clicando en este enlace o bien pinchando sobre la imagen que hemos colocado bajo estas líneas.

http://evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmUrVZgz-Hfd3_BA1PoyprP5I9buSYGJ64zjQduyApy24sGkaQwDkXtD5qfhJmAXXNA#articulo-completo



lunes, 15 de septiembre de 2014

El buen quehacer del médico


Hace 6 meses, la Organización Médica Colegial (OMC) publicó un nuevo documento deontológico con el que pretendía orientar a los profesionales en el camino de las conductas y de las actitudes como la mejor garantía para la salud de los pacientes. Bajo el título de “El Buen Quehacer del Médico. Pautas para una actuación profesional de excelencia”, hoy compartimos este documento que no debe pasar desapercibido para ningún sanitario. 

Inspirado en parte en el Good Medical Practice del General Medical Council británico, "El Buen Quehacer del Médico", tiene como objetivo servir de instrumento a los médicos para alcanzar una conducta irreprochable y una actitud acorde con las expectativas de la sociedad, es decir, una actuación profesional de excelencia. Para lograrlo, proporciona referencias éticas, deontológicas y legales para que los médicos, con su competencia, responsabilidad y ética, identifiquen esos principios y valores en cada circunstancia concreta y los tengan en cuenta a la hora de tomar decisiones en su quehacer diario. 

El documento, de 48 páginas, viene dividido en 8 Ámbitos: 
- Ámbito 1. Profesionalismo en la práctica médica. 
- Ámbito 2. Relación médico/paciente: un vínculo de confianza. 
- Ámbito 3. Competencia profesional. 
- Ámbito 4. Comunicación y colaboración. 
- Ámbito 5. Relaciones intra- e interprofesionales y trabajo en equipo. 
- Ámbito 6. Seguridad y calidad. 
- Ámbito 7. La relación práctica profesional/aprendizaje: una fuente de mejora permanente. 
- Ámbito 8. Las organizaciones sanitarias y los sistemas de salud. 

Con este documento, la OMC continúa el trabajo marcado en torno a los valores y principios del profesionalismo médico para preservar los intereses de los pacientes por encima de los del propio médico. Y se suma así al cuerpo de doctrina deontológica de la corporación que incluye el "Código de Deontología Médica" (1990, 1999 y 2011), el trabajo “Profesión médica, profesional médico y profesionalismo médico” (2010), y al “Manual de Ética y Deontología Médica” (2012).

sábado, 13 de septiembre de 2014

Cine y Pediatría (244). “Nana”, la mirada más simple de la infancia


Una granja, un hombre dando vueltas alrededor de un cerdo y tres niños pequeños próximos. Así comienza esta película y comienza con el rito de la matanza de un cerdo, sin concesiones a la galería y con los cinco sentidos: la vista de la sangre brotando a chorro del cuello, el ruido ensordecedor del animal, el olor de la piel chamuscada por el fuego, el gusto de ser testigos de algo impropio de esa edad en otro contexto y el tacto de sentirlo todo en primera fila. Y entre eso tres niños se encuentra Nana, quien con 4 años, es espectadora directa del rito de la matanza de un cerdo en un pueblo, algo que yo viví a su misma edad y no olvido. 

Seis intensos minutos de la película Nana, ópera prima de la francesa Valérie Massadian (2011), que parece todo un homenaje a un comienzo similar de película en El video de Benny, mordaz obra del austriaco Michael Haneke (1992), un autor siempre polémico que no busca la adhesión emotiva, sino la adhesión cerebral. Pero mientras la obra de Haneke lleva a su adolescente protagonista a la violencia, la obra de Massadian nos presenta una mirada desnuda y sin artificios de una pequeña caperucita que vive en el bosque con una madre distante y que nos plantea un lenguaje de infante manteniendo el pulso de la vida de un adulto. 

Nana es una película casi sin guión y sin escenarios (pequeñas habitaciones de la casa solitaria e inmensos árboles del bosque anexo), una canción que no suena (la musicalidad proviene de la naturaleza), una historia sin principio ni fin (sobre la naturaleza humana), con pocos protagonistas, pues aunque aparece la madre, el padre y el abuelo, es Nana (espectacular espontaneidad de Kelyna Lecomte, siempre con sus botas de agua de color rosa) la única protagonista en los 68 minutos de metraje. Nana es un experimento fílmico, no para todos los paladares, que nos devuelve la visión más simple, espontanea y natural de la infancia

Nana vive en el campo, en una casa vieja casa y aislada en algún lugar profundo y frondoso, en un espacio libre y luminoso rodeado de naturaleza, en el que ella y su madre tienen una rutina en la que crecer juntas… y compartir juegos. Pero un día Nana se queda sola y el miedo no aparece en ningún momento. Y la cámara sigue a la niña en sus actividades cotidianas (algunas simbólicas), en soledad: vestirse, comer, hacer la cama, ducharse, pasear y descubrir el bosque, recoger leña o un conejo muerto por la trampa del cazador, jugar, intentar leer o escribir, preguntarse con su voraz curiosidad, ver con esos ojos de inocencia,… Ella, sus silencios y el sonido de la naturaleza. Simplicidad en el cine…, simplicidad de la infancia en la complejidad de la vida. 

Porque la cámara sigue a la niña y la niña hipnotiza con su belleza, inocencia y fragilidad al espectador. Largos planos fijos con la cotidianidad de una niña y su vida…que producen ternura y abren un camino de pureza que sólo ella puede vivir, algo que también vivimos en una lejana infancia y ni siquiera recordamos. La pequeña Nana no afronta, sigue con su vida como ha aprendido de los demás. Y ella se enfrenta a la individualidad donde el silencio tiene todo tipo de matices, sólo roto cuando la niña diserta en su propio idioma. 

Valérie Massadian, como directora (aprendiz de Michael Haeneke o de Andrei Tarkowsky), y Kelyna Lecomte, como niña protagonista (que no actriz), nos regalan esta comunión perfecta entre una cámara quieta y contemplativa y una niña autosuficiente y salvaje, creando un cuento casi antropológico donde prima el instinto y toda la rudeza de la situación se ablanda en los ojos de la niña. De hecho la directora, en su "Carta a Kelyna" le dice: "esta película existe porque tú habitas donde yo me siento fuerte, en un pequeño pueblo donde la tierra se nos mete en las uñas y los hombres todavía se paran a mirar" y nos comenta "De la misma manera que no he impuesto ningún gesto, ni ninguna palabra a mi actriz, no puedo imponer un relato único al espectador. En cada proyección la gente construye una historia, y me siento orgullosa. Aunque mantenga en secreto mi relato, y Kelyna también, las dos o tres lecturas que hace la gente van siempre en buena dirección”

Nana es un cuento mágico y cruel, pues una tarde la niña, cuando vuelve del colegio, descubre la soledad de su hogar y tendrá que desenvolverse sola, explorando su temprana libertad mientras se adueña de su mundo. Porque Nana es el retrato de una niña y el seguimiento de su primer descubrimiento del mundo, en ese mundo que es la naturaleza y en una película que dispone un tono iniciático y que utiliza el bosque como espacio de indeterminación y de maduración, tal y como ocurre también en el cuento de Caperucita. Y en los espacios insondables del bosque, la cámara muestra un brusco tránsito en el ecuador del film, que marca casi una escisión del metraje en dos mitades: si al comienzo, el descubrimiento del mundo es compartido con sus familiares, la segunda parte de la película se focaliza íntegramente en la niña, y con la cámara siempre a su nivel, accedemos a su visión del mundo. 

Porque Nana sustituye corazones de animales por corazones humanos, como en el cuento que le lee su madre y que le permite sumergirse en la literatura infantil. Una película donde menos es más, y culmina con ese peculiar final: el padre y Nana cierran la casa solitaria del campo y se alejan en el bosque con los pocos enseres de la niña. Y fundido en negro...

 

viernes, 12 de septiembre de 2014

¿Cómo se prueban los tratamientos? Segunda edición en español de "Testing Treatments"

http://es.testingtreatments.org/

Ya hemos hablado en este blog de la iniciativa "Testing Treatments". Aparte de disponer de su propia web, su contenido se plasma en un libro del que anunciamos, vía cuenta de twitter de nuestro colega Giordano Pérez Gaxiola, la publicación de su segunda edición.

Haciendo un poco de memoria se trata de un libro dirigido tanto a profesionales como a pacientes. Porque a todos nos conciernen cuestiones como las que aparecen en la portada de la web:

"Este sitio web es para ayudarte a distinguir si un tratamiento es mejor que otro. En otras palabras, qué es una “prueba imparcial” de los efectos de un tratamiento. 
  • ¿Por qué son necesarias las pruebas imparciales de los tratamientos? 
  • ¿Qué son las pruebas imparciales de los tratamientos? 
  • ¿Qué se puede hacer para mejorar cómo se prueban los tratamientos?" 
Y a estas cuestiones intenta responder el libro. Podéis descargarlo gratuitamente desde este enlace o bien desde el siguiente slideshare:

jueves, 11 de septiembre de 2014

Cinco minutos de información fiable sobre vacunas



Navegando por Twitter encuentro, como en tantas otras ocasiones, una nueva perla. Ésta procede de la cuenta @microBIOblog asociada al blog microBIO. Y se trata de un vídeo de cinco minutos de duración  que condensa y sintetiza, de forma magistral, qué son las vacunas, cómo actúian, que enfermedades pueden evitar - mostrando en cifras la morbimortalidad de las mismas - y cómo podrían salvarse millones de vidas.

Un vídeo vale más que mil palabras. Juzgar por vosotros mismos. Y si os gusta, difundirlo. Porque merece la pena.

miércoles, 10 de septiembre de 2014

El libro "Entrevista Clínica", una gran herramienta


Según Wikipedia, "la entrevista clínica es el proceso de comunicación que se produce entre médico y paciente, dentro del desarrollo de su profesión. La comunicación es la interrelación que se produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y consiguen hacerse conscientes recíprocamente de sus sentimientos e ideas, por medio de expresiones verbales y no verbales. El objetivo de la entrevista clínica es la atención del paciente para solucionar un problema de salud. Para alcanzar este objetivo se debe crear una buena relación profesional sanitario-paciente donde el médico o la enfermera debe aplicar sus conocimientos técnicos y su humanidad, y el paciente su confianza". 

Francesc Borrell es médico especialista en medicina de familia y a finales de los años ochenta publicó su Manual de Entrevista Clínica, que supuso una importante renovación en este campo. La entrevista semiestructurada que proponía en aquellas páginas es hoy una estrategia de referencia. Desde entonces ha trabajado intensamente en la docencia e investigación en entrevista clínica, y fruto de ello es el modelo emotivo-racional de acto clínico, que inspira la presente obra. Éste es un libro de madurez, donde las técnicas más concretas se complementan con una visión profunda y amena de esta aventura que es ser un profesional de la salud. 

Pues bien, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) nos regala la descarga gratuita de su libro "ENTREVISTA CLÍNICA. Manual de estrategias prácticas", un libro de 372 páginas dirigido a médicos, enfermeras y profesionales de la salud.

Una gran herramienta, que incita a la lectura sólo con revisar sus capítulos:
- Capítulo 1. Iniciar una relación terapéutica
- Capítulo 2. Escuchar al paciente
- Capítulo 3. Datos de calidad para buenos diagnósticos
- Capítulo 4. Informar y motivar al paciente
- Capítulo 5. El paciente opina
- Capítulo 6. Evaluar nuestro perfil de entrevistadores
- Capítulo 7. Docencia e investigación en entrevista clínica

 Una gran herramienta para algo tan importante. Ya lo dijo el gran Gregorio Marañón: "El mejor instrumento de exploración con que cuenta el médico es la silla". Y la palabra. Y la entrevista.

martes, 9 de septiembre de 2014

Nuevo número de "Evidencias en Pediatría" (septiembre de 2014)



Muchos (o la mayoría) de los fieles lectores de este blog conocéis "Evidencias en Pediatría". Se trata de una publicación secundaria única en su especie. Los que en ella colaboramos de una forma u otra lo hacemos movidos por un único deseo: poner a disposición de todos los profesionales de la salud implicados en la atención sanitaria infantojuvenil los resultados de una cuidadosa selección de estudios publicados. Esos estudios han sido sometidos a un riguroso filtro metodológico evaluando la validez metodológica de cada trabajo y su importancia clínica para el médico práctico. Supone literalmente "digerir" cada trimestre decenas de artículos para poder ofrecer lo mejor de los mejores.

El 3 de septiembre se publicó el último número de "Evidencias en Pediatría". Podéis acceder al mismo desde este enlace. Los artículos de este número son apasionantes. ¿Es útil el xilitol para la prevención de episodios de otitis media aguda? ¿El corsé es útil en el tratamiento de la escoliosis? ¿Tiene sentido administrar antibióticos para la profilaxis de posibles infecciones de orina en pacientes con reflujo vesicoureteral? Estas preguntas y muchas más son respondidas en este último número.

Desde este blog os recomendamos la lectura detenida de "Evidencias e Pediatría". Estamos seguros de que sus contenidos os van a resultar prácticos y útiles para vuestra práctica clínica cotidiana.

lunes, 8 de septiembre de 2014

Comunicación científica (XIV). Conocimientos básicos para leer (y escribir) un artículo científico (1): Lectura crítica de documentos científicos


Detrás de los ocho capítulos previos de esta serie sobre “Conocimientos básicos para elaborar un artículo científico” (y que hemos ido publicando también en el blog), iniciamos una serie de capítulos sobre un paso más allá, en este caso sobre “Conocimientos básicos para leer (y escribir) un artículo científico”. 

Si la lectura es un paso necesario para la escritura, saber leer bien literatura científica es el paso previo para escribir (y plantear) bien artículos científicos. La lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la bibliografía científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, y aprender a juzgar si las pruebas científicas son válidas (rigor científico), importantes (interés en la práctica clínica) y aplicables (en nuestro entorno médico). 

De esta forma, la lectura crítica nos permite discriminar los artículos según los puntos fuertes y débiles de la metodología utilizada, y su finalidad es ayudar a los profesionales a tomar decisiones adecuadas a una situación clínica o de gestión concreta

En este artículo se exponen los fundamentos que nos llevaran a adquirir las competencias necesarias para una buena lectura crítica, así como los principales recursos para aprender y mejorar en la lectura crítica de documentos científicos: CASPe, Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, etc. 

Toda la información en el archivo adjunto y en el enlace propio de Acta Pediátrica Española.

 

sábado, 6 de septiembre de 2014

Cine y Pediatría (243). “Cadena de favores” para cambiar el mundo


“Piensen en una idea para cambiar nuestro mundo… ¡ y pónganla en acción !”. Esta es la frase (y el mensaje) que, escrito con tiza en una pizarra, emite un profesor a sus pequeños alumnos. Y este es el mensaje fundamental de una novela y película especial. 

Catherine Ryan Hyde, afamada novelista estadounidense que cuenta sus obras por éxitos internacionales, nos regaló en 1995 su libro “Pay it Forward”. Y la directora y productora Mimi Leder lo transformó en película en el año 2000 bajo el mismo título, traducido en España como Cadena de favores, un drama con mensaje que contó en su haber con un trío espléndido de protagonistas, protagonistas de Oscar: Haley Joel Osment (nominado a Mejor actor de reparto en 1999 por El sexto sentido), Helent Hunt (Mejor actriz en 2012 Mejor…imposible) y Kevin Spacey (Mejor actor de reparto en 1995 por Sospechosos habituales y Mejor actor en 1999 por American Beauty). 

La película comienza con el inicio de un nuevo curso en los años 90 y en un centro escolar en Las Vegas. El nuevo profesor de sociales, Eugene Simonet (Kevin Spacey) propone a sus alumnos de Primaria un trabajo (“Piensa una idea para hacer del mundo un sitio mejor”), y les motiva con frases como “el reino de las posibilidades existe en nuestro cerebro” y con ideas como que el proyecto requiere “un acto de fe extrema en la bondad de la gente”
A Trevor McKinney (Haley Joel Osment), un chico de 11 años muy espabilado, se le ocurre una idea: hacer tres favores, y que los beneficiados hagan lo mismo, y así se extenderá en la sociedad la cadena de favores. Pero esta cadena no puede hacerse de cualquier manera y tres son las reglas de Trevor para que funcione: 1) tiene que ser algo que realmente ayude a las personas; 2) tiene que ser algo que no puedan hacer por sí mismas; y 3) si yo lo hago por ellas, ellas deben hacer a su vez un favor a otras tres personas. 

Y así avanza una película de personajes especiales y de vidas cruzadas: el profesor solitario y aparentemente derrotado por las quemaduras de la vida, las mentales y las físicas reales (como demuestra su cara desfigurada, y que nos confiesa que son cicatrices consecuencia de la violencia que su padre ejerció sobre su madre y, finalmente, sobre él); este pequeño alumno, muy atento y observador, que intenta sobrevivir al mundo que le rodea con una familia desestructurada; Arlene (Helen Hunt), la madre de Trevor, quien encuentra en el alcohol la falsa tabla de supervivencia a un matrimonio roto con un marido maltratador; Jerry (James Caviezel), el joven drogadicto perdido en la vida como vagabundo; Chris (Jay Morh), el periodista con prejuicios, confundido con lo que ve a su alrededor, escéptico al principio por esta cadena de favores; y otros muchos personajes encadenados en la película. 

Y así avanza la película entre las buenas intenciones (altruismo y utopía para conseguir un mundo mejor) y la cruel realidad (violencia escolar, familiar y social, alcoholismo y drogadición, fracaso personal, etc.). Y avanza entre frases memorables de nuestros protagonistas: 
- Frases del profesor Simont: “Esta es la clase de estudios sociales, es decir, vosotros y el mundo. Se trata de ese mundo que está ahí fuera y, aunque decidáis que no queréis conocerlo, os aseguro que os vais a dar con él de bruces. Creedme. Así que ya podéis poneros a pensar en el mundo y lo que es para vosotros…”. 
- Frases del alumno Trevor: “En realidad, el mundo no es exactamente una porquería. Aunque, supongo que es duro para aquellos acostumbrados a que las cosas sean como son. Aunque sean malas y no quieren cambiarlas, se dan por vencidos y entonces se sienten como perdidos. Y cuando se rinden…todos podemos perder”. “Es difícil cambiar para la gente, acostumbrada a las cosas como son, incluso si están mal”. “Ayudar a alguien a quien queremos ayudar no tiene tanto mérito. Pero si estás enfadado con tu madre y la ayudas, entonces tiene mucho mérito”. 

Y esta cadena de favores nos lleva a un final inesperado (y no deseado). Pero es posible la esperanza con movimientos como “Pay It Forward”… y es posible cambiar el mundo. Y esa es la idea que nos traslada la escena final de la película, con cientos de velas y de flores en la puerta de su casa de Trevor… 

Y con la magia de las palabras de J.K. Rowling, autora de la saga de Harry Potter, decimos: “No necesitamos magia para cambiar el mundo, llevamos todo el poder que necesitamos dentro de nosotros”. Y por ello, la película Cadena de favores nos regala un último mensaje: “Pasea la vista por el mundo que te rodea y cambia lo que no te guste”.

 

viernes, 5 de septiembre de 2014

No hay desplazamiento de edad de la varicela en EE. UU. tras 15 años vacunando


http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/no-hay-desplazamiento-de-edad-de-la-varicela

Una de las principales dudas - o la principal - que surgen respecto a la vacuna de la Varicela es si su administración podría desplazar a años posteriores de la vida el padecimiento de esta enfermedad o bien un aumento de aparición de herpes zoster.

Se acaba de publicar en Pediatrics un artículo sobre esta cuestión en el que se publican datos de 15 años de seguimiento. Estos resultados son tranquilizadores puesto que no se ha constatado desplazamiento de la enfermedad a edades posteriores.

Este artículo ha sido objeto de análisis y comentario por parte del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría en su web. Os recomendamos su lectura y ponemos a vuestra disposición dicho comentario en el siguiente pdf:


jueves, 4 de septiembre de 2014

miércoles, 3 de septiembre de 2014

¿Es útil el palivizumab...?


Hace 18 años que la FDA aprobó el palivizumab como anticuerpo monoclonal para disminuir la gravedad de las infecciones respiratorias inferiores originadas por el virus respiratorio sincial (VRS). Después de este tiempo aún surge la pregunta con la que titulamos este post. 

Recientemente, y conocedoras de mi interés desde el inicio de su comercialización en este tema, amigos del Texas Children´s Hospital me hicieron llegar este artículo de controversias en la revista Perspectiva Pediátrica Latinoamericana (pág 85-94), y en el que aprecio que un colega colombiano concluye algo que venimos defendiendo casi un par de décadas: "El uso de inmunización pasiva con palivizumab debe verse a lo sumo como una medida temporal e ineficiente. Debe enfocarse su uso en aquellos pacientes con el mayor riesgo y el potencial mayor beneficio y durante el mínimo tiempo necesario y en circunstancias apropiadas (circulación del virus, dosis suficientes). Para racionalizar la utilización de palivizumab sería necesario reducir drásticamente sus costos de adquisición y administración y realizar investigación independiente (experimentos aleatorios controlados, no series de casos ni estudios de antes y después), con tamaño de muestra adecuado y seguimiento suficiente para delimitar claramente su efecto en variables críticas (severidad: no hay evidencia de que disminuya necesidad de ventilación mecánica, ni parece afectar mortalidad) e importantes (¿tiene algún efecto en el riesgo de asma no atópica?)." 

Un texto con conclusiones muy aproximadas a las que venimos haciendo desde hace un tiempo desde este blog, en lo que llamamos "los lunes al mab": quien esté interesado puede revisar estos enlaces previos (1, 2, 3, 4 y 5). 

Y, hace justo un mes, la revista Pediatrics publica "Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection", la cuarta actualización de la American Academy of Pediatrics -AAP- (y que viene a sustituir las anteriores recomendaciones del 2012). De imprescindible lectura, destaco las recomendaciones finales de "esta droga de limitados beneficios en la hospitalización por VRS, sin efectos sobre la mortalidad y con mínimos efectos sobre las sibilancias posteriores"

- Recomendado en el primer año de vida en prematuros < 29 semanas de gestación  (pero algunos expertos incluso no justifican el uso en estos grandes prematuros sin otros riesgos). No está recomendada en el resto de prematuros sanos. 
- Recomendado en el primer año de vida en prematuros < 32 semanas de gestación con displasia broncopulmonar,  
- Recomendado sólo en algunas cardiopatías hemodinámicamente significativas en el primer año de vida. Los más beneficiados son las cardiopatías acianógenas con medicación para control de la insuficiencia cardíaca congestiva y que requerirán cirugía, así como los que presentan hipertensión pulmonar moderada-grave. Las cardiopatías cianógenas sólo si lo considera objetivamente el cardiólogo. En el resto de cardiopatías (la mayoría) no está indicado, incluyendo los que se les ha corregido quirúrgicamente el defecto cardíaco y no precisan medicación. 
- No está recomendado en el segundo año de vida, salvo los pacientes con displasia broncopulmonar que siguen precisando mediación en este periodo de tiempo. 
- Se podría considerar en el primer año de vida (basado en opinión de expertos, pero sin pruebas sólidas que lo avalen) en el caso de pacientes con anomalías anatómicas pulmonares o enfermedad neuromuscular que impiden el correcto aclaramiento de secreciones de vías respiratorias superiores. 
- Se podría considerar en los dos primeros años de vida (basado en opinión de expertos, pero sin pruebas sólidas que lo avalen) en el caso de pacientes con profunda alteración de la inmunidad. 
- No está recomendado en pacientes con síndrome de Down y fibrosis quística sin ninguna de las enfermedades previas. 
- El tratamiento mensual con palivizumab se debe discontinuar en el caso de que el lactante precise ingreso por VRS. 
- Y ningún comentario sobre la profilaxis en pretérminos tardíos, porque no se considera necesario.

Si bien, sobre este último punto, cabe comentar otro documento reciente del CAMHDA (Consell Assessor de la Medicació Hospitalària de Dispensació Ambulatoria) en Cataluña y que viene a decir, fundamentado en distintos estudios (entre ellos nuestra Conferencia de Consenso y proyecto aBREVIADo, lo que es un honor), que en prematuros entre 32-34 semanas de gestación y menos de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo del VRS, el palivizumab no debe utilizarse (y se debería considerar sólo como uso excepcional). Algunos a este hecho ya le hemos llamado "el milagro de Esplugues de Llobregat" del que me siento muy orgulloso de haber tenido una pequeña parte de participación, aunque indirecta. 

Así que a la pregunta de si es útil es palivizumab... la respuesta siempre será: "depende de sus indicaciones". Y sus indicaciones, por fin (y 18 años después), la AAP considera que son muy pocas, casi excepcionales en porcentaje sobre el total de recién nacidos. 

Está claro (y los artículos sin conflictos de interés lo demuestran repetidamente) que el palivizumab es poco bueno, nada barato y resulta muy poco bonito la cantidad de dinero que se ha malgastado en estos 18 años de su comercialización. Enhorabuena a la AAP y al CAMHDA por estas sensatas decisiones y espero que sean difundidas y aplicadas, y que la administración tome partida. No podemos devolver el pasado (aunque sí hay responsables de lo ocurrido), pero sí podemos fabricar el futuro.