martes, 4 de agosto de 2015

Historias de bronquiolitis y su (ausencia de) tratamiento preventivo





Conozco pocas enfermedades pediátricas que son objeto de tanto sobretratamiento como es el caso de la bronquiolitis aguda (BA). Enfermedad de altísima incidencia y para la que se prescriben fármacos de todo tipo: broncodilatadores, antibióticos, corticoides inhalados y sistémicos, adrenalina nebulizada.... Seguimos haciendo cosas que sabemos - o deberíamos saber... - que no funcionan. No funcionan. No hay tratamiento farmacológico actualmente eficaz para la BA. Y tampoco lo hay para prevenir sus recurrencias, los famosos "epidodios de sibilancias recurrentes" (ESR) post-bronquiolitis.

A este último asunto quería yo dedicar esta esta entrada. Es descorazonador comprobar que existe un uso improcedente de fármacos para intentar "prevenir" estos ESR... cuando hay estudios que han demostrado no su eficacia sino su total ineficacia.

La historia de la prevención de los ESR post-BA viene de lejos pero me detendré en un fármaco en primer lugar: el montelukast. En 2003 Bisgaard y cols. publicaron un ensayo clínico piloto (hago hincapié en lo de piloto), de pequeño tamaño de muestra (lógico, era un estudio piloto) y de tiempo de seguimiento cortísimo (28 días). Este estudio fue objeto de valoración crítica en "Evidencias en Pediatría" ("Actualmente no hay pruebas que apoyen la eficacia del montelukast en el tratamiento de la bronquiolitis aguda leve en Atención Primaria"). Después de este estudio piloto, con múltiples debilidades metodológicas y cortísimo periodo de seguimiento las ventas de montelukast se dispararon exponencialmente (ver gráfico tomado del blog "Hemos Leído" que en una entrada abordaba precisamente este mismo tema) como consecuencia de una muy eficaz campaña de propaganda.
                                           
                           Ventas de Montelukast entre 2003 y 2008 (Fuente: "Hemos Leído")

Un estudio piloto es la antesala del estudio "fetén", que corrija las debilidades metodológicas que sea preciso. Es la antesala (o debería serlo siempre) del estudio definitivo que confirmará o no las conclusiones del piloto (nota: las conclusiones de un estudio piloto nunca han de ser tomadas en cuenta para modificar la práctica clínica). En el aso que nos ocupa, ese estudio se realizó. Fue multicéntrico, se publicó en 2008 con centenares de niños del todo el mundo. Puede accderse a su resumen desde este enlace. Fue también objeto de valoración crítica en "Evidencias en Pediatría" ("Montelukast no es eficaz como tratamiento preventivo en la enfermedad reactiva de las vías aéreas postbronquiolitis"). El primer autor fue Bisgaard, al igual que el ensayo piloto que le precedió cinco años antes. Y sus conclusiones, opuestas: montelukast no era eficaz para prevenir los molestos ESR post-BA.

Pero el medicamento ya estaba introducido y en la mente de muchos pediatras. Era - para algunos (ay...) aún sigue siendo - una alternativa eficaz para prevenir futuros ESR. Todo ello a pesar de la evidencia en contra de su uso. Todo ello a pesar de que las guias de práctica clínica recomiendan su NO utilización (véase el ejemplo más reciente de NICE ya comentado en este blog). Aún se sigue prescribiendo montelukast en estos niños...

...Y traemos aquí esta historia, que conllevó que miles de niños recibieran un tratamiento farmacológico que no necesitaban, porque la historia corre peligro de repetirse. Este mismo año se ha publicado un estudio piloto sobre la posible eficacia de un macrólido, la azitromicina (AZT), para prevenir los ESR post-BA. El resumen de dicho estudio piloto puede verse aquí. Como es lógico, no actividad viricida de la AZT sobre el virus respiratorio sincitial. Los autores se basan en el supuesto efecto anti-inflamatorio de la AZT, efecto que supuestamente podría disminuir las recurrencias. De hecho en sus conclusiones los autores sugieren que  la AZT produciría un retraso en la aparición de un tercer episodio de ESR durante el periodo de seguimiento... Todo ello deducido de un ensayo con 40 niños y de emplazamiento hospitalario (el estudios de Bisgaard 2003 también lo era). 

El peligro es que se repitan los hechos que siguieron al estudio piloto con montelukast. El peligro es que se comience a prescribir AZT para prevenir ESR basándonos en los datos de un solo estudio piloto realizado con 40 niños hospitalizados y en el que la medición de las recurrencias ni siquiera era la variable de resultado principal... Este estudio piloto con AZT también fue valorado en "Evidencias en Pediatría" ("No existen pruebas suficientes que recomienden la azitromicina para prevenir episodios de sibilancias recurrentes posbronquiolitis"). Y fue objeto de un comentario asociado elaborado por el coordinador del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap, cuyo título lo dice todo: "Un estudio piloto no es motivo suficiente para una prescripción de un medicamento, no recogida en ficha técnica".

¿Se repetirá con la AZT la historia de "éxito" - en ventas, se entiende - del montelukast? Es de esperar  y desear que no. Que hayamos aprendido la lección. Que se espere al ensayo clínico multicéntrico correspondiente. Mientras tanto, todos los pediatras deberíamos tener presente el principio de "primum non nocere". Deberíamos seguir las recomendaciones actualizadas de las guías de práctica clínica sobre BA. Y esperar a que alguna vez exista realmente algún tratamiento eficaz para esta enfermedad. O la ansiada vacuna que pueda prevenirla.