El paciente con TEA en Urgencias de Pediatría

 

Desde hace 10 años en nuestro Servicio de Pediatría se lleva a cabo el proyecto TRASTEA, con el objetivo general de reducir el todavía dilatado y complicado recorrido hasta el diagnóstico del trastorno del espectro autista (TEA) , facilitando la detección precoz y la activación de los posibles tratamientos, optimizando así el resultado de estos, y lograr la coordinación interdisciplinaria e interinstitucional de todos los profesionales implicados en el proceso diagnóstico y terapéutico del TEA; así como varios objetivos específicos: mejorar el proceso de detección en Atención Primaria, poner en marcha un Programa de Intervención grupal con familias con niños con diagnóstico de TEA, creación un entorno “Autism Friendly” y desarrollo de programas de formación e investigación en el ámbito del TEA.  

En este sentido, son varias las publicaciones al respecto en este blog, hablando de temas como los programas de Atención Médica Integral en el Trastorno del espectro autista, el decálogo del profesional especializado en autismo o el Hospital amable para niños y niñas con TEA.    

Y como parte de ese hospital amable, queremos compartir la reciente sesión sobre el paciente con TEA en Urgencias de Pediatría, pues son varias los puntos que cabe implementar (y mejorar):  

a) En Admisión: 

- Disponer de paneles de comunicación/fotos o vídeos de simulación del entorno 

- Acompañamiento familiar permanente 

- Sistema de alerta de Historia Clínica 

b) En Triaje y sala de espera: 

- Evitar sala de espera (ofrecer como alternativa un entorno tranquilo) y tiempos de espera prolongados 

- Ofrecer cascos de aislamiento y temporizador 

- Evitar estímulos innecesarios (ruidos, luz, olores fuertes...) 

c) En el Box de atención: 

- Apoyarse en los cuidadores para extraer información relevante y hacerle partícipe del manejo (acercamiento, técnicas de relajación, adaptación de la comunicación...) 

- Emplear apoyos visuales para proceder a la anamnesis/exploración física

- Mantener la consulta con limpieza y orden, evitando estímulos estresantes (bata, guantes....) a ser posible 

- Ofrecer atención médica en el mismo box, evitar sala de espera 

- Evitar exploraciones prescindibles y el contacto físico a ser posible. Simulación de las explicaciones en el cuidador 

- Emplea lenguaje sencillo y escueto, predominando lenguaje visual sobre el verbal

- Modular tono de voz, hablar con calma 

- Mostrar aparataje médico y dejarlo tocar 

- Garantizar personal de referencia durante el proceso de atención médica 

d) Situación especial: crisis de agitación 

- Asegurar un lugar tranquilo (libre de objetos peligrosos) 

- Acompañamiento familiar y apoyarse en el acompañante para el manejo correspondiente 

- Valorar analgesia y/o sedación (habitualmente antipsicóticos como risperidona, olanzapina o haloperidol; BZD (midazolam o lorazepam) 

- Evitar contención mecánica en todo lo posible 

Porque un hosptal “Autism Friendly” debe comenzar en su atención en urgencias.

Simulación en los servicios de Urgencias de Pediatría

La simulación clínica, entendida como la participación en una simulación en un entorno de seguridad psicológica, seguida de una retroalimentación efectiva, en base unos objetivos derivados de una evaluación de necesidades adecuada y realizada en el área de trabajo habitual, es capaz de mejorar la competencias técnicas y no técnicas de los profesionales sanitarios. 

Y un entorno donde estas competencias deben estar continuamente vivas y actualizadas es el de los servicios de emergencias, en nuestro caso las Urgencias de Pediatría. 

La revista Emergencias Pediátricas, que acaba de cumplir su primer año, nos regala varios artículos de interés, pero uno que revisa este tema de la simulación en los servicios de Emergencias en profundidad. Os dejo el enlace a este número de la revista, en donde podéis encontrar este interesante artículo. Un artículo donde se revisan estos aspectos: 

- La simulación clínica permite crear un escenario que replica un entorno real.  - La simulación clínica tiene en cuenta cómo aprendemos los adultos (andragogia) y permite abarcar las tres dimensiones del aprendizaje: el cognitivo (que se refiere a las habilidades mentales o conocimiento), el psicomotor (que se refiere a habilidades manuales) y el afectivo (que se refiere a elementos actitudinales). 

- La simulación tiene en cuenta las necesidades de los alumnos y plantea objetivos SMART: acrónimo en inglés de sensible, medible, alcanzable, relevante y oportuno. 

- La simulación es una metodología que puede adaptarse a los objetivos de aprendizaje y a los participantes. 

- La simulación médica se realiza en un entorno seguro para los pacientes, pero también para los pacientes. 

- La simulación tiene otros papeles además de entrenar personas. Vale la pena revisar el artículo en toda su dimensión. 

Y en donde se analizan aspectos como los ingredientes para una simulación de alta calidad: 

1. Tener en cuenta como es el aprendizaje del adulto y abarcar las tres dimensiones del aprendizaje. 

2. Plantear unos objetivos de aprendizaje específicos, medibles, alcanzables y relevantes que tengan en cuenta las necesidades de los alumnos. 

3. Utilizar la metodología de simulación adecuada en base a los objetivos de aprendizaje y a la experiencia de los alumnos. 

4. Diseñar los escenarios de simulación teniendo en cuenta el realismo físico, conceptual y emocional. 

5. Establecer medidas para crear y mantener un entorno de seguridad psicológica antes y durante el desarrollo de la simulación. 

6. Realizar una retroalimentación tras el escenario utilizando una metodología que tenga en cuenta los objetivos de aprendizaje y la experiencia de los alumnos. 

7. Evaluar las actividades de simulación teniendo en cuenta no solamente la satisfacción tras su realización. 

Porque ya hemos hablado en este blog de que la simulación clínica en Ciencias de la Salud es un presente necesario.

Ondansetrón para el control de vómitos asociados a gastritis y gastroenteritis aguda en urgencias de Pediatría: uso, abuso y buen uso

El ondansetrón es un antiemético ampliamente utilizado en la práctica clínica para el control de vómitos asociados a gastritis y/o gastroenteritis aguda (GEA) en niños. Sin embargo, la evidencia disponible es controvertida, sus indicaciones no están claramente definidas y no existe una unanimidad de uso en las guías de práctica clínica. 

Es por ello que realizamos un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyó un total de 825 niños entre 0 y 14 años con vómitos asociados a gastritis y/o gastroenteritis aguda que acudieron a Urgencias de Pediatría del Hospital General Universitario Dr. Balmis, hospital terciario de la provincia de Alicante, durante el año 2019, y de los cuales el 38,8% de los pacientes recibieron ondansetrón. Se analizó la asociación entre el uso de ondansetrón y la necesidad de rehidratación intravenosa, las hospitalizaciones, el tiempo de permanencia en Urgencias y las nuevas consultas a Urgencias dentro de las 72 horas posteriores. 

Debajo os dejamos el artículo completo que se ha publicado recientemente en Revista de Pediatría de Atención Primaria, pero en el que cabe destacar estos resultados: la administración de ondansetrón redujo el riesgo de ingreso (OR 0,19; IC 95%: 0,04-0,84) y disminuyó el tiempo de permanencia en Urgencias (p = 0,000), pero no se encontraron diferencias significativas en la reducción de la necesidad de rehidratación intravenosa (OR 0,65; IC 95%: 0,40-1,05) ni en las nuevas visitas a Urgencias dentro de las 72 horas siguientes (OR 1,38; IC 95%: 0,82-2,31). Cuando excluímos a los menores de 6 meses del análisis, no se encuentra ninguna diferencia significativa. 

Las conclusiones de nuestro estudio son: 

- Se evidencia un mal uso y abuso del ondansetrón para el control de vómitos asociados a gastritis/GEA en Urgencias de Pediatría de nuestro hospital. Un 38,8% del total de pacientes incluidos en el estudio fueron tratados con ondansetrón y solo 19 (5,9%) presentaron deshidratación, siendo en todos los casos de grado leve. 

- Los resultados obtenidos parecen indicar que el ondansetrón no disminuye la necesidad de rehidratación intravenosa, especialmente en pacientes no deshidratados. Sin embargo, es probable que sea útil en pacientes con deshidratación. 

- El ondansetrón parece disminuir las tasas de ingresos, pero es probable que no tenga el mismo efecto cuando se excluyen a los menores de 6 meses de edad. 

- El ondansetrón no parece disminuir las visitas a Urgencias de Pediatría en las 72 horas posteriores. 

- El tiempo de permanencia en Urgencias de Pediatría podría aumentar con la administración de ondansetrón. Sin embargo, otros factores podrían influir en este resultado, como la gravedad del paciente, la hora de atención o la administración adicional de otros tratamientos. 

Por tanto, el uso del ondansetrón en el manejo de los vómitos asociados a gastritis/GEA en Urgencias de Pediatría de nuestro hospital demuestra un abuso y mal uso en su utilización. Nuestra recomendación de uso adecuado en función de nuestra experiencia clínica (evidencia basada en la medicina) y la revisión de la literatura científica (medicina basada en la evidencia) incluye: (1) no recomendar de forma rutinaria el uso de ondansetrón en estos pacientes; y (2) considerar su uso en pacientes pediátricos (mayores de 6 meses) con vómitos por gastritis/GEA y que presenten deshidratación leve-moderada. 

Estas recomendaciones son coherentes con el documento de consenso publicado recientemente por el Grupo de Trabajo de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap en cuanto a la buena relación riesgo-beneficio del ondansetrón en los vómitos asociados a GEA. Sin embargo, consideramos que el problema fundamental de este fármaco es su correcta indicación, pues si hemos constatado abuso en la utilización del ondansetrón en Urgencias de Pediatría, podría traducirse en una situación similar en Atención Primaria.

Os dejamos el artículo completo en este enlace.