martes, 3 de septiembre de 2013

Neo-Dividencias. Convulsiones neonatales: ni tan so, ni tan arre...


Es un tema recurrente en Neonatología, también en nuestra UCI Neonatal recientemente: el tratamiento de las convulsiones neonatales (CN), los múltiples protocolos (no coincidentes) y la irrupción de nuevas modalidades de tratamiento. 

Lo cierto es que el tratamiento de las CN en Neonatología no ha sufrido cambios significativos en los últimos 50 años, pese al desarrollo de nuevos tratamientos antiepilépticos en niños y adultos. Cabe recordar que sólo en los últimos 20 años, la USA Food and Drug Administration y la European Medicines Agency han aprobado 15 nuevos antiepilépticos en adultos, 7 para niños y ninguno para recién nacidos. 

Algunos aspectos actuales han reabierto el debate sobre estos aspectos, también en la reciente literatura (y de interés es un reciente monográfico en Seminars in Fetal and Neonatal Medicine). Entre ellos cabe citar la aparición de investigación sobre nuevos antiepilépticos en Neonatología (principalmente bumetanida, topiramato y, muy especialmente, levetiracetam) o el debate abierto, tras la mejor monitorización (con electroencefalograma de amplitud, vídeo-EEG, etc.), sobre qué CN tratar (clínicas y/o subclínicas), etc. 

Lo cierto es que ni la revisión sistemática Cochrane 2004, ni la guía de la World Health Organization de 2011, ni la reciente revisión sistemática de Slaughter y cols de 2013 pueden concluir otra cosa de que existe escasa evidencia para apoyar cualquier tipo de tratamiento antiepiléptico en el periodo neonatal. Es llamativo que en la RS Cochrane sólo se identifican dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que utilicen adecuada metodología: uno sobre fenobarbital (de 1999) y otro sobre antiepilépticos de segunda línea (de 2004).

Pese al limitado número de estudios y la baja calidad metodológica, Slaughter y cols proponen un algoritmo (uno más) con una metodología peculiar: en él se plantea como primera línea de tratamiento es el clásico fenobarbital IV, pero en segunda línea de tratamiento proponen una triple posibilidad (levetiracetam, fenitoína o lidocaina) y en tercera línea, midazolam. Las dudas, que suscribo, sobre este algoritmo de tratamiento no se han hecho esperar en la literatura (ver Spangnoli y cols)y no sólo se limitan a la metodología de confección del mismo, sino a que tampoco se tiene en cuenta la diferencia de las CN en prematuros o en recién nacidos en tratamiento con hipotermia.

Los algoritmos son necesarios, pero también demasiado variables,... cuando no peligrosos. En el tema de las convulsiones neonatales todos recordamos el prioritario lugar que llegó a adquirir el ácido valproico hace pocos años. Y ahora, en el esquema de Slaughter y cols, no aparece este fármaco y se destaca el levetiracetam.
La conclusión es clara en ciencia, también en la vida: no es bueno ni parada de burro ni arrancada de caballo. O, dicho de otra manera, y tal como titulamos esta entrada: ni tan so (50 años sin cambios sustanciales en el campo de las CN se hace excesivo), ni tan arre (las modas no son buenas: hubo una época en que se prodigó el uso en segunda línea del ácido valproico y ahora parece que es el tiempo omnipresente del levetiracetam).

Por tanto, la propuesta no es nada nueva: la ciencia (y, posteriormente, los cambios en la práctica clínica) se deben fundamentar en bueno estudios, en este caso en buenos ECA adaptados a recién nacidos. Porque en el tema de fármacos y recién nacido ya planteamos hace años en el blog que estamos "demasiadas veces fuera de ficha técnica". No hay dudas de que se intuye la necesidad de buscar nuevas (y mejores) modalidades de tratamiento en las CN. Pero los cambios propuestos deben fundamentarse en buenos niveles de evidencia y los mejores grados de recomendación. Funcionar de otra forma, ya sabemos el resultado...

2 comentarios:

Alesmismo dijo...

Solo es un comentario sobre el título: el dicho es "ni arre que trotes, ni so que te pares"

Javier Gonzalez de Dios dijo...

Gracias por la aclaración. Lo cierto es que sólo era una adaptación del dicho al título..., pero es oportuno que los lectores conozcan el original.