Asma en pediatría: consenso REGAP

 

El asma es una de las principales enfermedades crónicas de la infancia, por su elevada prevalencia y por su coste sociosanitario. De ahí la importancia de actualizar las guías y consensos. Es así como en enero de 2021 ya comentamos en este blog el Consenso REGAP (red español de grupos de Asma en pediatría). Y en Anales de Pediatría se acaba de publicar la síntesis de este consenso en un artículo especial, y que os adjuntamos debajo para su lectura.

Este artículo es un resumen de la guía de consenso alcanzada por 6 sociedades pediátricas relacionadas con el asma y avalada por la Asociación Española de Pediatría, en donde cabe destacar los siguientes puntos:

- El asma es fácilmente identificable por criterios clínicos en la mayoría de los pacientes. La espirometría y otras pruebas son de gran ayuda, especialmente en los casos atípicos. 

- La crisis de asma es una manifestación frecuente de la enfermedad y debe ser identificada y tratada con prontitud. 

-Cuando los síntomas de asma son frecuentes y afectan a la calidad de vida es preciso instaurar un tratamiento de mantenimiento para conseguir el control de la enfermedad. Los glucocorticoides inhalados a dosis bajas son eficaces y seguros para su uso prolongado. 

- La educación del paciente con asma es esencial para obtener un buen control. 

- El principal motivo de mal control del asma es el incumplimiento del tratamiento, ya sea por su administración errática e insuficiente, o por la mala técnica de administración de los fármacos inhalados. 

- Si no se obtiene el control pese a un tratamiento adecuado es preciso reconsiderar el diagnóstico, así como los factores o comorbilidades que dificultan el control. Se pueden añadir otros fármacos para evitar las dosis altas de los glucocorticoides inhalados, principalmente el montelukast o los agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada. 

- El asma grave o de difícil control, que no responde a las medidas habituales, debe ser atendida en unidades especializadas.

Asma en pediatría: consenso REGAP de Javier González de Dios

Consenso español sobre Asma en Pediatría

 

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la infancia, y provoca una merma importante en la calidad de vida de los enfermos y sus familias, y un elevado coste económico para los individuos y para la sociedad. El asma suele originarse en la infancia y su prevalencia en la edad pediátrica en España se estima en torno al 10 %, si bien varía de unas zonas a otras y en diferentes edades. 

Pese a la importancia del asma, diversos aspectos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad son controvertidos. Aunque existen guías nacionales e internacionales sobre el asma, es difícil que la mayoría de los pediatras puedan mantener sus conocimientos actualizados. Por este motivo, los representantes de las principales sociedades pediátricas relacionadas con el cuidado de los niños con asma han acordado elaborar un documento que actualice lo que todo pediatra de nuestro país debería conocer sobre esta enfermedad. De hecho, el documento se conoce como Consenso regAp (red español de grupos de Asma en pediatría) y se acaba de publicar en los inicios del año 2021. 

Este documento pretende tener una orientación práctica, evitando la información innecesaria para la práctica clínica, priorizando la elaboración de tablas, figuras y algoritmos, todos ellos lo más sencillos y esquemáticos posibles. Esperamos que este documento sirva de orientación a los pediatras, pero también a otros profesionales (médicos y enfermeras) que atienden a niños y adolescentes, así como a los estudiantes universitarios y a los especialistas en formación. 

El consenso se estructura en seis capítulos: 

- Concepto y diagnóstico de asma 

- Exacerbación del asma 

- Tratamiento de mantenimiento para el control del asma 

- Educación terapéutica en el asma 

- Asma grave en la infancia y la adolescencia 

- Asma y COVID-19. 

Para mí, este documento tiene tres aspectos relevantes para su conocimiento, difusión y uso: 

- El que verse sobre una enfermedad tan prevalente en Pediatría. 

- El que sea un documento multidisciplinar avalado por seis sociedades científicas de España: SEICAP (Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica), AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria), SEPEAP (Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria), SENP (Sociedad Española de Neumología Pediátrica), SEUP (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría) y AEEP (Asociación Española de Enfermería Pediátrica). 

- El que el documento haya sido liderado por un compañero de nuestro Servicio de Pediatría, el Dr. Luis Moral, neumoalergólogo de nuestro Hospital General Universitario de Alicante. 

Os dejamos el documento en este enlace y en el archivo adjunto.

Consenso español de Asma en Pediatría 2021 de Javier González de Dios

Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2

Compartimos un documento español de consenso pediátrico sobre el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2, gracias a la participación de seis sociedades científicas de la AEP: Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC), Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO), Sociedad Española de Reumatología pediátrica (SERPE), Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). El documento, de 42 páginas, reúne la seriedad que atesora el trabajo de 17 especialistas, coordinados por dos buenos amigos y mejores pediatras, bregados en esta enfermedad, los Dres. Alberto García-Salido y Alfredo Tagarro García. 

Ya es conocido, tras más de 7 meses de evolución de la enfermedad COVID-19, que esa es menos frecuente y menos grave en la infancia y adolescencia. En España los pacientes pediátricos menores de 15 años han supuesto un 0,4% de los ingresados, un 0,7% de los ingresados en cuidados intensivos y un 0,15 por mil de los fallecidos. Sin embargo, en mayo de 2020, tras la llegada del brote a países occidentales, se describe que algunos niños desarrollan un síndrome inflamatorio sistémico de expresividad variable. El síndrome muestra rasgos clínicos y analíticos similares a los observados en la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock tóxico (SST) o síndromes de activación macrofágica (SAM). Este cuadro puede evolucionar de forma grave, incluye en ocasiones miocarditis y shock cardiogénico, y precisa a menudo ingreso en cuidados intensivos pediátricos. 

Varios organismos oficiales como los Centros para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC), la OMS, o el Colegio Real de Pediatría de Reino Unido (RCPCH) han intentado definir las características generales de este proceso, pero no se ha llegado aún a un consenso en cuanto a la definición de caso y manejo clínico. Este nuevo síndrome resulta coincidente en el tiempo con la pandemia de SARS-CoV-2 y en la mayoría de las ocasiones se asocia con infección activa o reciente con este virus. A pesar de esto, aún no está clara la relación etiológica, pues la mayoría de los pacientes presentan serología IgG positiva y aumento de biomarcadores de inflamación lo que sugiere una disregulación inmunitaria desencadenada por SARS-CoV-2 más que un efecto patogénico directo. De este modo, se han propuesto como nomenclaturas Síndrome Inflamatorio Multi-sistémico Pediátrico Temporalmente asociado al SARS-CoV-2 (PIMS-TS) y Síndrome Inflamatorio Multi-sistémico en Niños asociado al SARS-CoV-2 (MISC-C). En este consenso se ha decidido utilizar la denominación Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS). 

La enfermedad por SARS-CoV-2 y por extensión el SIM-PedS son condiciones a menudo complejas y multiorgánicas. Tal como ha ocurrido en la población adulta, los pacientes pediátricos se beneficiarán de un abordaje multidisciplinar y coordinado por parte de pediatras de diferentes subespecialidades. En este documento se desarrolla y describe un protocolo de actuación consensuado para este tipo de pacientes. Se aborda desde un enfoque multidisciplinar, con la colaboración de varios especialistas pediátricos designados por las sociedades científicas pertinentes, y se basa en la mejor evidencia disponible en el momento de su redacción. 

 Os dejamos abajo el documento para su lectura y estudio. Y con un mensaje esencial a la población: aún en la situación más grave conocida en la infancia de la infección por SARS-CoV-2, la Pediatría tiene bien establecidas las pautas de actuación.

Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 de Javier González de Dios

Consenso Clínico SIBEN para la Encefalopatía hipóxico-isquémica

Llega la información de varios foros de que la revista NeoReviews ha llegado a un acuerdo con SIBEN (Sociedad Iberoamericana de Neonatología) para publicar las declaraciones de consenso clínico que la sociedad realiza. 

Y esta colaboración comienza con las "Recomendaciones terapéuticas del VII Consenso Clínico de SIBEN para la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal" y a cuya lectura íntegra se puede acceder desde este enlace. 

Entre los autores del Consenso se encuentra el Dr. Alfredo García-Alix, a la postre responsable director de la Guía de Práctica Clínica sobre Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal en el recién nacido que desde España desarrollamos el equipo elaborador y que se publicó ahora hace un año. Una GPC con varios puntos fuertes, pero, sin duda, la Guía para padres y madres tiene valor añadido. 

Aunque aconsejamos la lectura íntegra de este Consenso, os dejamos las recomendaciones terapéuticas para la encefalopatía hipóxicoisquémica del VII Consenso SIBEN:  

a) En la etapa de REANIMACIÓN 

- Comenzar con aire ambiente y regular la administración de oxígeno suplementario (FiO2), según respuesta y pulsioximetría (monitor de SpO2). 

- El gas debe estar caliente, humidificado y mezclado y la FiO2 debe ser medida con un mezclador. 

- Mantener normocapnia y normoxemia tanto durante la reanimación como en la UCIN. 

- Evitar expansores de volumen, excepto solución salina al 0,9% o concentrado eritrocitario en neonatos con hipovolemia.

- Durante la reanimación no apagar la fuente de calor hasta lograr estabilización, pero evitar hipertermia. 

- Una vez estable, considerar apagar fuente de calor si el Apgar a los cinco minutos fue muy bajo, hubo necesidad de reanimación avanzada o necesitó ventilación mecánica por apnea durante 10 minutos o más. Esta medida es sólo adecuada si el neonato está vigilado, con la temperatura controlada y hay atención médica experta. 

- Existe incertidumbre acerca del momento de ligadura del cordón umbilical ante un feto con evidencia de asfixia: la literatura no es clara. Sin embargo, no es recomendable demorar medidas terapéuticas a la espera de la ligadura. Por otro lado, la ligadura demorada podría provocar hipervolemia y sobrecargar un miocardio potencialmente insuficiente. 

b) Cuidados durante el TRASLADO y si no se cuenta con hipotermia. 

- Evitar hipertermia en todo momento. 

- Controlar la glucemia y mantenerla por encima de 46 mg/dl y por debajo de 156 mg/dl durante las primeras horas tras un parto con asfixia. 

- Si el paciente tiene alto riesgo de EHI o presenta clínica de disfunción neurológica tras la reanimación, una vez estabilizado apagar las fuentes externas de calor, monitorizar la temperatura y asegurar control médico experto. 

- Los antecedentes perinatales detallados son de ayuda en la predicción de la EHI, pero no establecen el diagnóstico de la misma. 

- Los neonatos con disfunción neurológica (encefalopatía) precisan traslado urgente a una UCIN con hipotermia. Para identificarlos prestar atención a la vigilia (capacidad del neonato para despertar y mantenerse despierto), el tono muscular y la excitabilidad, así como a la posible presencia de convulsiones. 

- Cuando no se cuenta con equipos adecuados para hipotermia: 

Monitorizar la temperatura rectal en forma continua, Evitar hipertermia, Apagar fuentes externas de calor, Mantener temperatura corporal entre 34,5 y 36,5 ºC. 

c) Tras ingreso en UCIN: programa asistencial para la EHI  

- Considerar otros diagnósticos alternativos que pueden simular a la EHI. 

- Graduar la gravedad de la EHI mediante alguna de las escalas disponibles para este fin. 

- Para el inicio de aporte de líquidos (ml/kg/día), no hay consenso uniforme, pero tal vez en la mayoría de RN con EHI puede ser adecuado entre 55 y 70 ml/kg/día. 

- Posterior a las primeras horas de edad postnatal, individualizar el tratamiento hidroelectrolítico y hemodinámico a las circunstancias clínicas y dinámicas de cada paciente con EHI, pero evitar el exceso de líquido o sobrecargas agudas de volumen. 

- Permitir un balance hídrico negativo y descenso de peso postnatal. 

- Evitar hiperoxemia en todo momento. 

- Evitar hipocarbia e hipercarbia. 

- Mantener presión arterial media mayor o igual de 40 mmHg. 

- Evitar hipotensión y todo lo que ocasione disminución del flujo sanguíneo cerebral, como la hipocapnia y la inadecuada posición de cabeza y cuello. 

- La bradicardia sinusal no es infrecuente en EHI (con o sin HT). No requiere de fármacos cronotrópicos. 

- Durante las primeras horas es importante vigilar la presencia de disfunción multiorgánica y establecer controles seriados de iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucemia, coagulación y de función renal. 

- Anticiparse al fracaso renal o al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. 

- Si es posible, monitorizar la actividad eléctrica cerebral de forma continua (aEEG) o discontinua (EEG convencional) desde el ingreso y durante las primeras 72 horas de vida. 

- Iniciar la hipotermia terapéutica (HT) antes de las 6 horas de vida y mantener la temperatura diana (33-34 ºC) de forma estable durante 72 horas. El recalentamiento tras este período debe ser realizado en forma lenta a razón de a razón de menos de 0,5ºC cada hora. 

- La sedación debe ser con morfina o fentanilo a dosis bajas para evitar el estrés y episodios de dolor. 

- Durante la HT: reducción de la dosis estándar de sedación y utilizar con precaución pues existe riesgo de acumulación y toxicidad. 

- Si el recién nacido está estable y no muestra signos de disfunción o daño intestinal, no está contraindicada la estimulación trófica intestinal. 

- No es claro cuándo y cómo se debe incrementar la nutrición, ni se conocen los riesgos asociados a esta práctica en estos pacientes. Se recomienda hacerlo cuanto antes fuera posible y realizar incrementos con cautela, alrededor de 20-30 ml/kg/día. 

- Si no hay adecuada nutrición enteral hay que comenzar con nutrición parenteral a la brevedad. 

- Ante la presencia de convulsiones clínicas, elecroclínicas o eléctricas sin correlato clínico, iniciar tratamiento anticonvulsivante con fenobarbital. 

- El anticonvulsivante de primera elección es el fenobarbital. Para segunda elección puede ser fenitoina o el levetiracetam. 

- Ante un “status epilepticus” como tercera opción usar lorazepam o lidocaína a goteo continuo. 

- El ácido valproico no se recomienda en neonatos, favorece hiperamonemia, y es hepatotóxico. 

- El tiopental no se recomienda por efectos adversos graves.

Neo-Dividencias. Parto en el agua

La atención del trabajo de parto en el agua como alternativa al parto tradicional es una práctica que se ha incrementado en muchos países. Se ha constatado que esta modalidad de parto es un método eficaz para disminuir el dolor y acortar el tiempo de dilatación. La American Academy of Pediatrics (AAP) y The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) han publicado un informe clínico en el cual señalan los potenciales beneficios maternos durante la primera parte del parto pero ponen en entredicho la realización de esta técnica durante el expulsivo y el nacimiento del recién nacido. En este informe, la Sociedad Española de Neonatología (SEN) y la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) analizan la evidencia científica disponible en la actualidad sobre la realización del parto bajo agua y el impacto que puede tener esta práctica en la madre y sobre todo en la salud del recién nacido. 

Este texto es el resumen del actual artículo publicado en Anales de Pediatria y que se aconseja su lectura íntegra. 

Exponemos las consideraciones finales, de interés para un debate científico, sensato, respetuoso y abierto: 

- Con los datos actuales, se puede afirmar que en gestaciones no complicadas y a término, el desarrollo de la primera etapa del parto en el agua es una técnica que disminuye las necesidades de analgesia farmacológica y la duración del trabajo de parto, aunque no mejora los resultados perinatales. Sin embargo, la seguridad y la eficacia de la atención en el agua durante el expulsivo no está establecida, ni para las madres ni para los recién nacidos. 

- El desarrollo de la segunda fase del parto con expulsivo bajo el agua solo ha demostrado un mayor grado de satisfacción materna sin otros beneficios para la madre o el recién nacido y se han publicado casos de complicaciones y evolución fatal en el recién nacido. 

- Por todo ello, es necesario proporcionar una información objetiva, detallada y basada en datos concretos a las madres que desean un parto atendido en el agua, especificando la indicación, las posibles contraindicaciones, los beneficios y los riesgos, tanto para su salud como para la de su recién nacido. 

- En el informe clínico de la AAP y la ACOG, se afirma que la práctica de atención en el agua durante la segunda etapa del parto, debe ser considerada un procedimiento experimental que solo debería ser llevada a cabo en el contexto de ensayos clínicos controlados y, por tanto, diseñados de forma apropiada. 

- El respeto a la autonomía y la libertad de elección por parte de la madre tiene como límite la seguridad del recién nacido.

Un informe necesario de la SEN y SEGO, cuyo debate no se ha hecho esperar en publicaciones científicas y en redes sociales. En cualquier caso, era preciso un posicionamiento de las sociedades científicas.

Vacuna frente meningococo B: documento de consenso

La enfermedad meningocócica es una infección grave causada por Neisseria meningitidis, cuyo serogrupo predominante actualmente es el B, para el que ha sido complejo crear vacunas efectivas y, por tanto, difícil modificar o reducir su morbimortalidad. 

Las cepas del serogrupo B que causan enfermedad invasiva son más diversas genéticamente que las de otros serogrupos. La infección por meningococo B es la principal causa de enfermedad invasiva en países desarrollados, en los que lactantes y adolescentes son las poblaciones más vulnerables a presentar las formas más graves de la enfermedad. 

Se estima que entre el 10 y el 14% de los casos de enfermedad meningocócica son letales, y entre un 8 y un 20% de los que sobreviven tienen secuelas neurológicas a largo plazo. Entre las secuelas asociadas a la meningitis bacteriana y la septicemia meningocócica se encuentran: pérdida auditiva, amputaciones, complicaciones cutáneas, problemas psicosociales, hidrocefalia, problemas neurológicos y de desarrollo e insuficiencia renal. 

Hoy queremos difundir el reciente documento de consenso publicado en revista Pediatría de Atención Primaria, de aconsejable lectura. 

El objetivo de este trabajo ha sido revisar los datos existentes sobre la nueva vacuna de cuatro componentes frente a menigococo B (4 CMenB) y sus posibles aportaciones en la prevención de esta infección. 

Para ello se realizó una búsqueda de autor dirigida por 12 especialistas relacionados con la Pediatría, Vacunología y Salud Pública, que priorizó 74 publicaciones, para preparar un documento de revisión sobre la vacuna. El documento se trabajó en una reunión presencial y se validó posteriormente mediante correo electrónico. 

Las principales conclusiones del grupo de trabajo sobre la vacuna 4 CMenB del documento de consenso son las siguientes: 

- La vacuna 4 CMenB es inmunógena y segura en lactantes, niños, adolescentes y adultos, e induce memoria inmunológica. 

- La vacuna 4 CMenB tiene una reactogenicidad sistémica (incidencia de fiebre) mayor que las vacunas sistemáticas cuando se coadministra con ellas (aunque similar a las vacunas sistemáticas cuando se administra sola) y el patrón de fiebre es predecible y autolimitado. 

- La vacuna 4 CMenB es compatible con la mayoría de las vacunas incluidas en el calendario sistemático español, pudiendo administrarse simultáneamente con las vacunas hexavalente y pentavalente actualmente disponibles, así como con la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. Aún no hay datos disponibles respecto al uso concomitante con la vacuna antimeningocócica C y las vacunas antineumocócicas de amplio espectro. 

- La cobertura potencial de la nueva vacuna 4CMenB se estima que está entre el 70 y el 80% de las cepas circulantes en Europa. 

- La vacuna 4 CMenB, en el momento actual, es la única estrategia disponible para prevenir la enfermedad meningocócica por el serogrupo B. 

Es por ello, que la vacuna 4 CMenB, por el momento, es la única estrategia disponible para prevenir la enfermedad meningocócica por el serogrupo B. Y apoyando los comentarios del Comité Asesor de Vacunas en sus recomendaciones 2014: "La vacuna frente al meningococo B se recomienda actualmente para el control de brotes epidémicos y se insiste en la necesidad de que sea comercializada libremente en las oficinas de farmacia".

Neo-Dividencias. Promueve un Delphi… y alguna indicación más caerá.

Los principales métodos de consenso estructurado son el grupo nominal, el método Delphi y la conferencia de consenso. Cada uno de ellos con unas características en los participantes, resultados y operatividad, con sus fortalezas y debilidades. Hoy queremos dedicarle un tiempo al método Delphi y su aplicación en medicina para valorar las indicaciones de un producto sanitario y promover indicaciones “off-label” en ausencia de ensayos clínicos. Para ello utilizaremos como ejemplo de un amigo de este blog: el palivizumab. 

El método Delphi es una técnica de consenso estructurada dirigida a conocer la opinión sobre una cuestión. Las ventajas del método Delphi son: anonimato, tiempo para la reflexión individual, interacción, menor influencia de otros participantes, pocos requerimientos estructurales, ejecución a distancia (sin necesidad de desplazamientos), acceso a información de grupos heterogéneos, no necesidad de habilidades oratorias y de convicción. Por el contrario, los inconvenientes del método Delphi son: tiempo de elaboración, habilidad para la redacción escrita en el caso de preguntas abiertas, no acceso a realizar aclaraciones a las ideas, alta dependencia del interés de los participantes en el tema, del porcentaje de respuesta y de la subjetividad del coordinador (en la elección del panel de “expertos” y elaboración de resúmenes tras el análisis de la bilbiografía). El método Delphi es especialmente sensible al “precocinado” de preguntas de quien lo promueve, adornando con procedimientos cuantitativos la opinión de expertos sobre juicios prefijados. 

El nombre de este método de prospección proviene del oráculo de Delphos, que se encontraba en la antigua Grecia, al que se acudía para hacer preguntas al dios a través de una sacerdotisa. A pesar del carácter siempre ambiguo de las respuestas, el oráculo de Delphos era el que tenía mejor reputación por la certeza de sus predicciones. Esa misma excelencia de prospección es la que pretende el método Delphi. La consulta, a través de cuestionarios, para buscar un consenso en un grupo de entre 20 y 30 expertos del ámbito se presupone una forma óptima y contrastada de evaluación. 

Hace 3 años participé en el panel de “expertos” del estudio Delphi sobre el uso del palivizumab en la prevención del virus respiratorio sincitial (VRS) en niños con cardiopatías. Ya en aquel momento algunos de los participantes escribimos sobre las debilidades detectadas, especialmente en los referido a la recopilación del material bibliográfico, sin criterio sistemático ni explícito, con un buen número de citas genéricas y un sesgo evidente hacia referencias favorables al producto en liza, sin ningún artículo que plantease dudas al mismo (se les adjuntó un buen número de citas al respecto, pues la controversia existía y existe: ver 1, 2, 3, 4 y 5). 

Bajo esa premisa, y de las respuestas de los ítems del cuestionario, se planteaban afirmaciones tan taxativas como “En base al beneficio demostrado…” y se creó una tabla en que se ampliaron las potenciales indicaciones del anticuerpo monoclonal, apoyándose con frases como que “deberían resultar de aplicación sistemática en la práctica cardiológica”. Como comentamos en nuestra argumentación, dado el elevado coste del anticuerpo monoclonal, este tipo de afirmaciones (con gran repercusión y discusión en términos de eficiencia y coste oportunidad en política sanitaria) deben realizarse con la mención expresa a las limitaciones (no sólo a las ventajas) del método Delphi, así como a las limitaciones de la revisión bibliográfica planteada en el artículo. Los autores panelistas de aquel Delphi habían participado de forma mayoritaria en el estudio CIVIC, también financiado por Abbot; cabe comentar que la propia contribución al estudio CIVIC (o a cualquier estudio) condiciona, de alguna forma, una posición favorable y concienciación al uso del palivizumab que puede haber condicionado la tendencia de algunas respuestas, al menos tal como estaban diseñadas. Además, visto los resultados publicados del Delphi distaban mucho de nuestra experiencia con otro método de consenso (Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis) y con una selección de los panelistas y bibliografía sistematizada y explícita, lo que nos permitió obtener unos resultados muy diferentes a los de los autores. 

O sea, que cuando estás dentro de un Delphi te das cuenta de lo que es un Delphi..., porque una cosa es el envoltorio y otra el contenido. Es decir, con el método Delphi conseguimos la cuadratura del círculo si alguien se lo propone: todo depende de “elegir” bien la bibliografía (siempre hay bibliografía favorable hacia un producto), el tipo de preguntas (y los escenarios clínicos con sus dos rondas correspondientes) y el panel de expertos (generalmente apoyado por una sociedad científica). Y eso es bien conocido por la industria farmacéutica. Con esto no decimos que el método Delphi sea un mal método, pero para justificar su utilidad debe ser de calidad (como le ocurre a una ensayo clínico o una revisión sistemática) y debe ser sometido a una valoración crítica. 

En el caso del palivizumab al menos tres estudios Delphi se han desarrollado: en el año 2008 un consenso general sobre la prevención del VRS en niños, en el año 2009 el comentado sobre niños con cardiopatías y en 2013 acaba de publicarse otro en niños con enfermedades respiratorias graves. Vale la pena leer y revisar críticamente en profundidad este último y, así, apreciamos una tabla 1 con 14 indicaciones “off-label” del uso del palivizumab en enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias, enfermedades de depósito, síndrome de cilios inmóviles, malformaciones traqueoesofágicas y broncopulmonares, hernia diafragmática, fibrosis quística, trasplante pulmonar, hipertensión pulmonar idiopática, etc. No es la primera vez que el palivizumab publica este tipo de argumentaciones y tampoco es la primera vez que decimos que una cosa es una cosa, y seis media docena. 

Un producto de esta categoría (anticuerpo monoclonal, de elevado coste) con estudios coste-efectividad desfavorables (en los estudios de evaluación económica independientes, pues en los financiados por Abbot siempre son rentables) en las dos poblaciones en donde existen ensayos clínicos (recién nacidos prematuros y recién nacidos cardiópatas), no pueden lanzarse potenciales indicaciones auspiciadas por estudios de este tipo (como el oráculo de Delphos), pues esto no ayuda en nada al uso racional de este medicamento. Supongo que la administración tendrá algo que decir. Supongo que todo esto merece que las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pongan orden. 

Por todo ello, atención a los estudios Delphi promovidos por la industria farmacéutica. Hoy hemos dedicado una entrada más de los “lunes al mab”, pero está claro que esta precaución es válida para cualquier producto sanitario. El orden de la investigación de calidad en un medicamento es claro y conocido: ensayos clínicos en distintas fases (I, II, III y IV), demostrando eficacia y seguridad a corto plazo en los ensayos clínicos en fase III; estudios pragmáticos y observacionales para valorar la efectividad y seguridad a largo plazo; estudios de evaluación económica para valorar la eficiencia. Y si es un anticuerpo monoclonal, todo lo anterior en subrayado.

Sinusitis en los niños: nuevas recomendaciones

Los catarros y las infecciones respiratorias son el principal motivo de acudir a las consultas,  especialmente en invierno. Se curan solos. Pero un 7-10% pueden evolucionar a una sinusitis.
Y este problema tan frecuente está de enhorabuena. Se acaban de publicar dos actualizaciones acerca de la sinusitis en los niños: un Documento de Consenso español publicado en Anales de Pediatría y una guía de la American Academy of Pediatrics (AAP) publicada en Pediatrics.
Los resultados del consenso se expusieron en el 62 Congreso Nacional de Pediatría  en una presentación acerca de controversias en el diagnósitico y tratamiento de las sinusitis (pagina 47 del pdf)

A continuación un pequeño resumen de ambas:

¿Qué bacterias se aislan en los senos?
 Los gérmenes más frecuentes son el  S pneumoniae (35-42%), H influenzae (21 a 28%) , M catharralis (21 a 28%), S pyogenes (3 a 7%).

¿Cuando sospechar una sinusitis?
La forma más frecuente es la sinusitis aguda bacteriana. Se puede sospechar en los niños con síntomas catarrales prolongados que persisten sin mejoría durante más de 10 días.
Tambien puede producirse tras un catarro que empeora, sobre todo a partir de los 6 o 7 días de evolución.
La manifestación de enfermedad más preocupante es aquella que cursa con fiebre elevada y rinorrea purulenta durante al menos tres días consecutivos. 

¿Hay que realizar estudios para el diagnóstico?
El diagnóstico es clinico. No se deben realizar radiografías. Salvo que se sospeche que hay complicaciones y en ese caso la tomografía craneal es la que ofrece mejor rendimiento diagnóstico. 

¿Cuando se trata?
La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que la tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos solo para los casos persistentes o complicados. El tratamiento no estaría indicado en aquellos niños que tienen una evolución favorable de los síntomas.

¿Como se trata?
En nuestro medio de elección es amoxicilina, con buena actividad frente al neumococo. En áreas con altas coberturas de vacunación antineumocócia hay disminución de la colonización nasofaríngea por neumococo y un aumento de los aislamientos de H. influenzae no tipificable y de M. catarrhalis. En estos casos se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico ya que la mayoría de M. catarrhalis y del 10 al 20% de los H. influenzae son productores de betalactamasas.
En niños menores de 2 años, en las sinusitis frontales o esfenoidales, complicadas, pacientes con síntomas muy intensos o prolongados, se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico.
En España, debido a la tasa de resistencia del neumococo a la penicilina superior al 10%, la dosis de amoxicilina esde 80-90 mg/kg/día repartida cada 8 horas.
En la guía de la AAP la dosis máxima de amoxicilina es de 2 g y la pautan en 2 dosis diarias.

En resumen ¿que hay de nuevo?
En la guía de la AAP nos lo resumen:

• La inclusión del diagnóstico de sinusitis en los niños "que empeoran el catarro" tras unos días en los que iba mejorando
• En el niño con síntomas persistentes valorar la  opción de tratar inmediatamente o de observar al niño con sintomas durante 3 días antes de administrar antibióticos
• En la sinusitis bacteriana aguda no complicada no es necesario hacer radiografías.

Con la lectura de estos documentos los profesionales que tratan a niños estarán actualizados durante un tiempo en el manejo de la sinusitis.
Como colofón una recomendación de la AAP, en la web Choosing Wisely: Cinco cosas que los pacientes y médicos deberían cuestionarse. El punto numero 1: no se deben utilizar antibióticos en las infecciones respiratorias aparentemente virales.
A ver si tanto los médicos como los pacientes nos lo aplicamos.

Neo-Dividencias. Consenso Europeo sobre el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (2013)

La patología respiratoria es una de las principales patologías que centran la atención de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Y, entre ellas, la Enfermedad de las membranas hialinas (EMH) o Síndrome de dificultad respiratorio (SDR) se convierte en la entidad estrella y casi exclusiva de la prematuridad. 

Dada la importancia de la EMH / SDR en la atención del recién nacido, las actualizaciones alrededor de su mejor manejo no se hacen esperar, pues pese a lo mucho conocido, persisten las controversias. De interés son las distintas actualizaciones del European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome, publicadas en el año 2007, 2010 y la reciente actualización del 2013.

Hablar del manejo de la EMH / SDR es hablar del tratamiento de la prematuridad. Los aspectos de prevención y medidas generales de la EMH / SDR se solapan con los de la prevención y medidas generales del prematuro. A lo que sumamos las medidas específicas de la propia entidad centradas en el soporte respiratorio y sus distintas modalidades. 

El documento Update 2013 del European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome establece 46 recomendaciones a las que se han aplicado niveles de evidencia y grados de recomendación en base a GRADE, lo que no deja de ser algo positivo a priori. 

Un documento de interesante puesta al día y actualización, que nos devuelve la información en 4 apartados principales:  

1) Cuidados prenatales.

2) Estabilización en la sala de reanimación.

3) Medidas específicas de tratamiento respiratorio: 

- Surfactante 

- Oxigenoterapia 

- Estrategias de ventilación mecánica no invasiva: CPAP, NIPPV, cánulas de alto flujo 

- Estrategias de ventilación mecánica invasiva: volumen garanizado, ventilación sincronizada, ventilación de alta frecuencia, etc. 

Incluye tres apartados para cafeína, hipercarbia permisiva y corticoides postnatales. 

4) Medidas generales de soporte: 

- Tratamiento preventivo de la sepsis: bacteriana y fúngica. 

- Temperatura, fluidoterpia y nutrición 

- Hemodinámica y conducto arterioso persistente 

- Miscelánea.

Un buen documento de actualización en Neonatología.

¿Qué es SIBEN?

Son las siglas de la Sociedad IBEroamericana de Neonatología, una entidad conformada por médicos pediatras-neonatólogos miembros de 25 países y que fue creada en 2004 con el propósito de facilitar la educación, la comunicación y el avance de los profesionales que trabajan en Neonatología en Iberoamérica.

Una de sus vías de trabajo es la elaboración de consensos, de los que se han publicado dos hasta la fecha:

-En el año 2008 se publicó en Anales de Pediatría el Primer Consenso de SIBEN sobre ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino.

-En el año 2011 se ha publicado en Revista Panamericana de Salud Público el Segundo Consenos SIBEN sobre manejo hemodinámico del recién nacido.

El objetivo inicial es disminuir la variabilidad en la práctica clínica y realizar una práctica clínica fundamentada en pruebas científicas sólidas. El objetivo final es intentar mejorar la calidad de la atención del recién nacido en los países de Iberoamérica.

Se nos informa en la página web de SIBEN de la preparación de un próximo consenso sobre nutrición en el recién nacido.

Consenso europeo sobre el tratamiento del Síndrome de dificultad respiratoria en prematuros

Acaba de ser publicado en Neonatology el "European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Síndrome in Preterm Infants- 2010 Update" ,que viene a actualizar el documento publicado por el mismo grupo de trabajo en el año 2007.

El artículo está elaborado con un método muy recomendable: combina la revisión actualizada de las pruebas científicas (evidencia) y la experiencia de 10 destacados neonatólogos europeos expertos en el tema a tratar (experiencia) en un método de consenso. Hay una exposición de los distintos apartados y la polémica vigente, entre ellos:

- Strong evidence exists for the role of a single course of antenatal steroids in RDS prevention, but the potential benefit and long-term safety of repeated courses are unclear.
- Many practices involved in preterm neonatal stabilisation at birth are not evidence-based, including oxygen administration and positive pressure lung inflation, and they may at times be harmful.
- Surfactant replacement therapy is crucial in the management of RDS, but the best preparation, optimal dose and timing of administration at different gestations is not always clear.
- Respiratory support in the form of mechanical ventilation may also be lifesaving, but can cause lung injury, and protocols should be directed at avoiding mechanical ventilation where possible by using nasal continuous positive airways pressure or nasal ventilation.
- For babies with RDS to have best outcomes, it is essential that they have optimal supportive care, including maintenance of a normal body temperature, proper fluid management, good nutritional support, management of the ductus arteriosus and support of the circulation to maintain adequate tissue perfusion.

En cada apartado se establecen recomendaciones, cuyo nivel de evidencia y grado de recomendación se basan en los criterios de SIGN modificados.

Algunos apartados son mejorables en el formato final, pues no se especifica con detalle la metodología de la revisión bibliográfica y selección de artículos, así como el tipo y dinámica del consenso. Por otro lado, aunque el consenso recibe el apoyo de la farmacéutica Chiesi (quien produce uno de los surfactantes naturales), se encuentra auspiciado por la European Association of Perinatal Medicine y no se vislumbran conflictos de intereses, según se declara.

Como la ciencia avanza cada día, es posible queya podamos complementar este Consenso con los recientes estudios publicados en NEJM por el Grupo de Estudio SUPPORT y del que hablamos en este blog en una entrada sobre oxigenoterapia y sobre CPAP.

El "European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Síndrome in Preterm Infants- 2010 Update" se convierte en un artículo muy recommendable y que viene a complementar algunos otros buenos documentos en esta área de la pediatría, como la "GPC sobre ventilación mecánica en el recién nacido" de la que ya hablamos en su momento.

Buenos documentos para monitorizar la actividad de nuestras Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, en busca de la excelencia a través del benchmarking.

Adopción intenacional y el valor de CORA

La adopción internacional es un fenómeno social en auge en nuestro medio, especialmente en la última década. Así, España se convierte en el segundo país del mundo en número de adopciones realizadas y el primer país del mundo en términos relativos (12,3 adopciones por cada 1000.000 habitantes -datos de 2005-).

Una herramienta de utilidad para conocer mejor todos los aspectos relacionados con la adopción internacional es la Coordinadora de Asociaciones en Defensa de la Adopción y el Acogimiento (CORA) y que es una asociación de estructura federativa que agrupa a 26 asociaciones familiares de distintas comunicades autónomas.

Desde CORA se promovió en el año 2008 la realización de una guía de valoración pediátrica para el profesional sanitario de Atención Primaria, realizada mediante consenso con el apoyo de 11 profesionales (pediatras de atención primaria, hospital y centros institucionales, así como psicólogos) con gran experiencia en el tema de la adopción. Este documento ha visto la luz pública gracias al apoyo realizado por: la Dirección General de las Familias de la Secretaria de Estado de Servicios Sociales, Familia y Discapacidad del Ministerio de Educación, Política Social y Deporte. Tuvo los patrocinios de las dos sociedades científicas de pediatría en Atención Primaria (AEPap y SEPEAP) y los apoyos para su distribución de diversas administraciones autonómicas: el Instituto Madrileño del Menor y la Familia de la Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, el instituto Catalán del Acogimiento y Adopción, del Departamento de Acción Social y Ciudadanía de la Generalitat de Cataluña, la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias y la Dirección General de Atención Primaria de la Consejería de Salud del Gobierno Foral de Navarra.
El documento se divide en tres partes: 1) Consulta de pre-adopción, 2) Valoración pediátrica inicial y 3) Vacunaciones y seguimiento psico-social.

La presentación de la Guía CORA de adopción internacional tuvo tuvo lugar en la 5ª Reunión Anual de la AEPap, celebrada en noviembre de 2009 en Zaragoza, y cuyos textos se pueden descargar en Revista de Pediatría de Atención Primaria, a través de dos textos: La adopción internacional y Consenso en adopción internacional.

Aunque no es una noticia reciente, si es suficientemente interesante para recordar la labor de la asociación CORA en la promoción de la salud física y psíquica y la integración del meno adoptado en nuestra sociedad.

La importancia de los manuales metodológicos

Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, protocolos, consensos... Todos los profesionales sanitarios estamos familiarizados, en mayor o menor medida, con estos documentos.

A veces nos puede llamar la atención la existencia de discrepancias entre guías, o protocolos, o revisiones sistemáticas, que abordan un mismo problema de salud. De ahí la importancia de que todos estos productos estén desarrollados siguiendo un manual metodológico que delimite, paso a paso, cómo deben desarrollarse.

Estos manuales metodológicos no están escondidos. Existen, pero hay que saber donde están (y usarlos, claro está).

Para guías de práctica clínica:
Manual metodológico de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud

Para revisiones sistemáticas:
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

Para protocolos: puede ser útil un manual ya reseñado en la entrada de ayer.
Protocolos de Cuidados Basados en la Evidencia. Guía metodológica que facilita la elaboración de protocolos basados en la evidencia. Incluye además nueve protocolos basados en la evidencia de cuidados de enfermería elaborados con dicha metodología.

Los mismos cuestionarios o "checklist" que son útiles para evaluar de forma crítica un artículo científico sirven también para conocer los pasos que deben seguirse según cada tipo de diseño. Ensayos clínicos, reglas de predicción clínica, estudios de casos-control... todos tienen su "checklist". Podemos consultarlos en la web de CASPe.

Otra fuente de posible variabilidad entre guías o estudios es la posible existencia o no de conflictos de intereses. Es por ello muy importante consultar la parte del documento en el que dicha declaración debería constar de forma obligatoria. La presencia de conflictos de intereses de tipo económico ya ha demostrado estar asociada a diferencias en las conclusiones de ensayos clínicos, en la dirección de favorecer a la intervención experimental.

Enfermedades psiquiátricas en la infancia y adolescencia: protocolos de actuación

Las enfermedades psiquiátricas en la infancia y adolescencia son de difícil diagnóstico. Quizá ello es debido a que los pediatras tenemos una formación más dirigida al diagnóstico de enfermedades "orgánicas" y nos sentimos más cómodos tratando aquello que podemos "visualizar" mediante una adecuada exploración física y un uso razonable de pruebas complementarias. Nos sentimos más a gusto con aquello "que se ve".

Pero las enfermedades psiquiátrica infantojuveniles existen. En España se están llevando a cabo iniciativas que hay que tener muy en cuenta, como son las guías de práctica clínica (GPC) sobre depresión mayor y sobre trastronos de la conducta alimentaria.

Pero hay aún muchas enfermedades psiquiátricas sin su correspondiente guía. En esta situación, puede resultar útil consultar el sitio web de la American Academy of Child Adolescent Psychiatry.

En ella podemos consultar protocolos de actuación y documentos de consenso que, si bien por esa misma definición no se corresponden al concepto de GPC, que es un documento muy estructurado siguiendo un protocolo estricto de elaboración, sí pueden servir de ayuda al pediatra en ausencia de GPC fiables.

Así, podemos encontrar protocolos de actuación sobre:

1.- Trastorno obsesivo-compulsivo

2.- Trastorno oposicionista desafiante

3.- Prescripción de medicación psicotrópica en niños

4.- Trastorno bipolar

Por supuesto, hay que fijarse en la fecha de elaboración de los documentos. Puede ser que algunos de ellos hayan quedado obsoletos por falta de actualización. Es lo que sucede con las GPC transcurridos 3-5 años de su elaboración si no se han actualizado.

Y, como ya ha sido comentado múltiples veces en este blog, para buscar información general sobre un tema de salud es conveniente buscar antes una GPC realizada según el método de trabajo propuesto por la medicina basada en la evidencia o en pruebas: establecimiento de preguntas clínicas, revisión sistemática de la literatura, lectura crítica y establecimiento de recomendaciones siguiendo un sistema de clasificación explícito. GPC de este tipo debemos buscarlas primero en Guiasalud y, caso de no encontrar lo que buscamos, podemos recurrir a instituciones promotoras de GPC como SIGN o NICE. Este es un buen camino para encontrar información fiable y no equivocarse.

Documento de consenso SESPAS sobre la gripe pandémica 2009

Carta abierta de los profesionales de la salud pública y de la administración sanitaria de España a la población

Documento de consenso SESPAS sobre la gripe

Suscrita por las sociedades federadas en la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) que agrupan a 3.800 profesionales y por las sociedades científicas y profesionales siguientes: Asociación Española de Pediatría (AEP); Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC); Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA); Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) y Sociedad Española de Seguridad Alimentaria (SESAL)

Los profesionales de la salud pública, atención a la salud comunitaria, epidemiología, economía de la salud y gestión de servicios sanitarios, hemos recibido una formación específica para el análisis de los problemas de salud colectivos y de sus determinantes, para el desarrollo de las actividades de prevención y de control de estos problemas y para la evaluación de las intervenciones sanitarias correspondientes, actividades que forman parte de nuestro compromiso profesional y laboral con la sociedad y con las instituciones sanitarias.

Nos sentimos por ello responsables de contribuir a la mejora de la respuesta sanitaria y social frente a los problemas de salud que, como la gripe actual, provocan inquietud a la población, son objeto de gran interés de los medios de comunicación social y merecen una extraordinaria atención de las administraciones sanitarias locales, nacionales e internacionales. Por lo que hemos acordado el siguiente comunicado:

1. La previsión razonable de la evolución de la gripe actual en el futuro inmediato será similar a la de la gripe estacional, con la particularidad de que la población más susceptible a la infección es la que tiene menos de cincuenta años y que algunas complicaciones graves –afortunadamente poco frecuentes— resultan llamativas y requieren una respuesta asistencial adecuada.

2. La reacción sanitaria basada en que conviene prepararse para lo peor y si finalmente lo peor no ocurre, mejor para todos, amplifica el problema y estimula respuestas desproporcionadas, sin tener en cuenta que los efectos indeseables de unas medidas excesivas para la situación, nos exponen a notables perjuicios para la población y para el sistema sanitario que pueden superar a los atribuibles directamente a la gripe.

3. La necesaria transparencia sobre la evolución de la situación y el acceso a una información fiable y comprensible no requiere multiplicar las comparecencias públicas de los responsables sanitarios, ni publicar anécdotas y sucesos de incierto significado, lo que comporta un desmesurado protagonismo que fomenta la alarma social y promueve falsas necesidades y expectativas exageradas en las intervenciones de prevención, tratamiento y control. La serenidad en la respuesta facilita la adopción de medidas sensatas y proporcionadas, de manera que los beneficios sean superiores a los inconvenientes.

4. Los medios de comunicación también se deberían hacer eco de los aspectos positivos relacionados con la coordinación de las actividades sanitarias tanto de vigilancia epidemiológica como de atención a los pacientes y a la población y las recomendaciones de medidas higiénicas simples, proporcionadas y factibles, porque contribuyen a fomentar una respuesta adecuada de la población, más que resaltar noticias de impacto que resultan alarmantes.

5. La vacuna de la gripe estacional no protege de la nueva gripe. La vacuna específica podría resultar útil. Los países del hemisferio sur acaban de pasar el invierno y la gripe sin la vacuna específica, sin que el impacto negativo de esta gripe haya superado al de la gripe estacional.

6. La gripe se cura en la inmensa mayoría de los casos espontáneamente. El recurso a los medicamentos antivirales debe ser muy selectivo porque su utilidad práctica preventiva es limitada y su efecto terapéutico parcial, mientras que los efectos adversos no son en absoluto despreciables.

7. Solo una pequeña proporción de los afectados presentará complicaciones y requerirá por ello una atención más específica. La persistencia de los síntomas o la presentación de signos de gravedad son motivos pertinentes de demanda de atención sanitaria. Las personas más vulnerables, ya sea porque pertenecen a grupos sociales desfavorecidos u otras razones, deben ser objeto de especial protección.

8. Nos comprometemos a notificar cualquier cambio en la situación que requiera la adopción de medidas más adecuadas a eventuales modificaciones en la evolución de la situación. Mientras tanto continuaremos trabajando con el rigor y la prudencia necesarias para merecer la confianza de la población.

En Mahón a 25 de septiembre de 2009

Durante la 20ª edición de la escuela de verano de Salud Pública