lunes, 23 de junio de 2025

Evaluación de las pruebas genéticas relacionadas con la hipoacusia y su rol en el cribado poblacional neonatal

 

Tras varios años de exhaustivo trabajo, se acaba de publicar el informe de evaluación de tecnología sanitaria (IETS) titulado “Evaluación de las pruebas genéticas relacionadas con la hipoacusia y su rol en el cribado poblacional neonatal”. Un documento realizado por la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) en el marco de la financiación del Ministerio de Sanidad para el desarrollo de las actividades del Plan Anual de Trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Un IETS en el que he podido participar como revisor externo, posiblemente por mi interés durante décadas por la eficacia, seguridad, eficiencia y efectividad del cribado universal de hipoacusia, especialmente relacionado con la importancia de no olvidar la prevención cuaternaria (ver 1, 2, y 3).    

Un documento de 288 páginas que se puede revisar desde este enlace o bien desde este otro, pero en el que tomamos de su resumen algunos aspectos de interés, como algunos aspectos generales, objetivos y conclusiones del estudio. Pero cuya esencia vienen en la metodología de trabajo y resultado obtenidos, y para ello cabe profundizar en el documento completo.   

La hipoacusia es la incapacidad para oír tan bien como lo hacen las personas con audición normal, cuyo umbral auditivo en ambos oídos es de 0 a 20-25 decibelios. La hipoacusia comprende desde la pérdida leve hasta la pérdida total de la audición. Se trata del trastorno neurosensorial más frecuente en el ser humano, y es detectable desde el nacimiento en los recién nacidos o neonatos. Según la OMS, la incidencia de la hipoacusia es de uno a tres casos por cada 1.000 recién nacidos. Se estima que la prevalencia de la hipoacusia duplica la prevalencia de cualquiera de las enfermedades y síndromes que se criban habitualmente al nacer. La hipoacusia congénita tiene una base genética entre un 60 % y un 80 % de los casos de hipoacusia en los países de rentas altas, mientras que las hipoacusias congénitas restantes son debidas a causas adquiridas, entre las que destacan la infección por citomegalovirus u otros patógenos como rubéola o la toxoplasmosis. 

Las hipoacusias genéticas pueden ser clasificadas en dos tipos: las hipoacusias sindrómicas y las hipoacusias no sindrómicas. Se estima que entre el 20 % y el 30 % de las hipoacusias genéticas son de tipo sindrómico, mientras que entre el 70 % y el 80 % restante, la hipoacusia se presenta como no sindrómica. Las hipoacusias sindrómicas son aquellas en las cuales la hipoacusia se asocia a malformaciones del oído externo u otros órganos, o a otras alteraciones clínicas relevantes. En cambio, las hipoacusias no sindrómicas abarcan las formas de sordera genética simple o aislada, no relacionada con ningún síndrome y que no se asocian a malformaciones visibles del oído externo ni otros problemas clínicos relevantes, aunque pueden presentarse malformaciones del oído medio o interno. 

Las consecuencias de la hipoacusia para los/las pacientes y su coste social son elevados. La pérdida total o parcial de la audición impacta negativamente en el desarrollo comunicativo y lingüístico de los niños/as. La hipoacusia, de no ser tratada a tiempo y de forma adecuada, también puede generar dificultades en el desarrollo cognitivo, emocional, motor y social de los niños/as afectados. La última Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia, desarrollada el año 2020 por el Instituto Nacional de Estadística, informó que existe un total de 1.230.000 personas de seis años o más con discapacidad auditiva en España. 

En España se utilizan dos pruebas auditivas para realizar el cribado poblacional de la hipoacusia neonatal: la prueba de las otoemisiones acústicas (OEA) y la prueba de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATC-A). Normalmente, se utiliza solo una de las dos, si bien ambas pruebas no son excluyentes, sino complementarias y, en ocasiones, pueden ser realizadas de forma secuencial. En pacientes sin factores de riesgo, una de las principales vías de diagnóstico de la hipoacusia son los programas de cribado neonatal. 

En el Estado español, la detección de la hipoacusia se encuentra incluida en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS), regulada por el Real Decreto 1030/2006. El Programa de cribado de hipoacusia neonatal en España fue inicialmente impulsado gracias al consenso alcanzado entre el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas (CC. AA.) y diferentes entidades como la Confederación de Española de Personas Sordas y la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia. El cribado de la hipoacusia ha sido oficialmente incluido como programa de cribado poblacional neonatal dentro de la Cartera Común de Servicios de Salud Pública en la Orden SND/606/2024, de 13 de junio, y actualmente se encuentra incorporado como programa de cribado en todas las CC. AA. El programa de cribado poblacional neonatal de la hipoacusia en España establece que todos los recién nacidos deben tener acceso a las pruebas de cribado (incluyendo pruebas de recribado) mediante OEA y/o PEATC-A antes del transcurso del primer mes de vida. El diagnóstico de confirmación de hipoacusia debe realizarse en los tres primeros meses de vida (teniendo en cuenta la edad corregida en el caso de prematuridad), con el objetivo de permitir el inicio de la atención temprana y la adaptación audioprotésica necesaria en cada caso antes de los seis meses de vida. 

La intervención terapéutica actual de la hipoacusia se basa en la (re)educación auditiva, la estimulación del lenguaje y la intervención psicopedagógica. Para ello, se dispone de tres tipos de recursos terapéuticos. La primera tipología de recursos terapéuticos son los recursos tecnológicos: prótesis de estimulación por vía aérea como los audífonos convencionales, prótesis de estimulación por vía ósea como las prótesis de adaptación quirúrgica, y prótesis de estimulación por vía auditiva de implantación quirúrgica como implantes cocleares. Se dispone también de recursos médico-quirúrgicos, que engloban los tratamientos dirigidos a tratar quirúrgicamente la patología base que causa la hipoacusia. Finalmente, se dispone de recursos educativos, que engloban la atención temprana y la intervención logopédica especializada. 

Las pruebas genéticas para el diagnóstico etiológico de la hipoacusia pueden clasificarse en tres grupos, según la cantidad de genes explorados durante la prueba. Por una parte, están las pruebas genéticas basadas en el análisis de genes individuales, que permiten analizar un número limitado de genes —normalmente, menos de 10 genes. Por otra parte, existen las pruebas genéticas basadas en paneles genéticos, que permiten analizar simultáneamente cientos de genes diferentes. Y también pueden utilizarse pruebas genéticas basadas en el análisis del exoma clínico/exomas completos o en el estudio del genoma completo, y que permiten secuenciar completamente todos los exomas o todo el genoma para encontrar variantes genéticas relacionadas con la hipoacusia. Estas pruebas pueden utilizarse para determinar el diagnóstico etiológico de la hipoacusia una vez diagnosticada la hipoacusia, pero también pueden integrarse en un programa de cribado poblacional para determinar la etiología del trastorno auditivo detectado, e incluso pueden formar parte de un cribado oportunista de la hipoacusia. 

En España, una vez se confirma la existencia de hipoacusia mediante el programa de cribado, no existe un consenso nacional sobre el protocolo diagnóstico a seguir para conocer la etiología de la hipoacusia mediante pruebas genéticas. Sin embargo, la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia recomienda realizar pruebas genéticas tras confirmar y caracterizar la pérdida auditiva en un recién nacido. Un programa de cribado neonatal de hipoacusia con pruebas genéticas debería incorporar el cribado auditivo antes del alta hospitalaria, momento en el cual también debería recogerse una muestra de sangre del talón para iniciar el análisis genético. Antes del primer mes de vida debería realizarse la confirmación diagnóstica y evaluar los resultados genéticos entre el primer y el segundo mes de vida. Antes de los tres meses de vida debería alcanzarse el diagnóstico y caracterización de la hipoacusia, ofreciendo consejo genético y, si fuera necesario, pruebas genéticas adicionales. Finalmente, antes de los seis meses de vida debería realizarse la intervención terapéutica. Los principales genes relacionados con la hipoacusia son los genes GJB2, GJB6, SLC26A4, OTOF, CDH23, STRC y MT-RNR1. 

La realización de pruebas genéticas en recién nacidos con hipoacusia presenta diversos beneficios, entre los cuales destacan la determinación etiológica de la causa de la hipoacusia, la colaboración en distinguir causas sindrómicas con posible afectación general en el neonato, aportar información acerca de la posible evolución de la hipoacusia y la posibilidad de ayudar a prevenir ciertos desencadenantes que produzcan o empeoren el grado de hipoacusia. Sin embargo, actualmente las pruebas genéticas no permiten ofrecer un tratamiento diferencial para los recién nacidos con hipoacusia. A pesar de ello, existe la posibilidad de que su realización pudiese ayudar a mejorar un futuro tratamiento diferencial, siendo de especial interés futuras terapias génicas. En este momento, existen tres ensayos clínicos en desarrollo que se dirigen a variantes patogénicas en el gen OTOF, que codifica para la proteína otorfelina, uno de los cuales con participación de tres centros asistenciales españoles. Hasta el momento no se han descrito riesgos asociados a la realización de pruebas genéticas para el diagnóstico etiológico de la hipoacusia, si bien es cierto que existe un segmento de la población que puede mostrar reticencias a la realización de pruebas genéticas para conocer alteraciones genéticas propias o de sus familiares. El procedimiento para realizar pruebas genéticas de hipoacusia debe realizarse en un ámbito asistencial y comprende la extracción de una muestra biológica, la extracción de material genético, la realización de la prueba genética específica y el análisis e interpretación de los resultados, incluyendo la emisión de un informe genético y la realización de consejo genético a los familiares del neonato. 

Objetivos de este IETS: 

- El objetivo general de este informe de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) es la evaluación de las pruebas genéticas para el diagnóstico etiológico de la hipoacusia en recién nacidos y la determinación de su rol en el programa de cribado poblacional de la hipoacusia neonatal vigente en recién nacidos con una prueba de cribado auditivo positiva o alterada (pruebas OEA o PEATC-A). 

- Se han definido siete objetivos específicos: (i) la identificación y descripción de las pruebas genéticas de la hipoacusia existentes, (ii) la revisión de la evidencia disponible sobre la utilidad diagnóstica de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos, (iii) la revisión de la evidencia científica disponible sobre la seguridad, la eficacia y la efectividad clínica de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos, (iv) la revisión de la evidencia disponible sobre el coste-efectividad de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos, (v) la evaluación del impacto presupuestario del uso de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos en el contexto del SNS de España, (vi) el análisis de la implementación de las pruebas genéticas de la hipoacusia en los centros asistenciales del SNS, y (vii) la identificación y descripción de las implicaciones organizativas, sociales, éticas y legales del uso de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos. 

Conclusiones: 

Las principales conclusiones que pueden extraerse del presente IETS son las siguientes. Se concluye que existe una elevada heterogeneidad en las pruebas genéticas de la hipoacusia existentes, tanto a nivel técnico como respecto al número y tipo de genes y variantes patogénicas analizadas. Asimismo, se concluye que las pruebas genéticas de la hipoacusia se utilizan de forma universal y generalizada en los sistemas de salud, incluyendo el SNS de España. Acerca de la utilidad diagnóstica de las pruebas genéticas de hipoacusia, se concluye que la evidencia científica existente es muy limitada por el número y la tipología de pruebas genéticas evaluadas, así como por el riesgo de sesgo generalmente alto en las publicaciones identificadas. Asimismo, debe reseñarse que no se ha identificado ninguna publicación realizada en el contexto europeo o español y que reporte la utilidad diagnóstica de una prueba genética en recién nacidos con hipoacusia para poder extrapolar dicha información al contexto del SNS de España. No ha sido posible obtener evidencia científica sobre la eficacia, la efectividad clínica y la seguridad del uso de pruebas genéticas para el diagnóstico de la hipoacusia genética en recién nacidos. Este aspecto constituye una laguna de conocimiento muy relevante para los propósitos de este IETS. 

Tampoco se ha obtenido evidencia sobre el coste-efectividad de la realización de las pruebas genéticas de la hipoacusia, pero el AIP desarrollado en este informe estima que la implementación de las pruebas genéticas en recién nacidos con hipoacusia supondría, para el año 2024, un coste adicional para el SNS de entre 74.710,12 € y 443.572,94 € respecto al uso actual de estas pruebas en los centros asistenciales del SNS. 

El análisis de la implementación de las pruebas genéticas de la hipoacusia en el SNS de España ha permitido determinar que las pruebas genéticas de la hipoacusia se realizan en un número significativo de centros asistenciales. Sin embargo, existe una elevada heterogeneidad entre centros en cuanto a la tipología de prueba genética utilizada, el número de genes evaluados, el protocolo a seguir para su realización y el protocolo de seguimiento clínico de los recién nacidos con hipoacusia. Se han identificado dos protocolos de realización de pruebas genéticas en los centros asistenciales del SNS. El primero comprende la realización de una prueba genética basada en el análisis de uno o pocos genes, y si esta prueba es negativa, la solicitud de estudios genéticos adicionales. El segundo comprende la solicitud de un único estudio genético mediante el análisis de un panel genético completo. 

Por último, este IETS ha concluido que existen consideraciones organizativas, sociales y éticas relevantes asociadas al uso de las pruebas genéticas de la hipoacusia genética.

sábado, 21 de junio de 2025

Cine y Pediatría (806) “Obesidad infantil. La pandemia ignorada”, un documental de altura

 

Son varias las películas que hemos comentado en los últimos meses en Cine y Pediatría respecto a los trastornos de alimentación en la infancia y adolescencia, tanto por defecto (con la anorexia como prototipo) como por exceso (con la obesidad como gran pandemia mundial). Y en la película de la semana pasada, Malos hábitos (Simón Bross, 2007), se combinaban ambas situaciones.  

Y hoy queremos analizar la reciente película documental española, Obesidad infantil. La pandemia ignorada (Pablo Deus, Carlos Morán, 2025), un film impulsado por las estrellas de la NBA, los hermanos Gasol, Pau y Marc, y con el objetivo de dar a conocer la realidad de la obesidad infanto-juvenil, alertar de sus peligros y buscar soluciones desde todos los ámbitos, un trabajo que llevan realizando desde hace años desde la Gasol Foundation. Y ello porque desde hace algunas décadas ya la obesidad infanto-juvenil se ha convertido en una pandemia silenciosa que afecta de manera grave e irreversible al presente de nuestra infancia y al futuro de los adultos que serán, pues una gran mayoría arrastrarán sus consecuencias de por vida. Y no solo eso: un gran porcentaje de la población lo desconoce o actúa como si no importara. Y por ello estos son algunos de los mensajes iniciales: “Hay 160 millones de niños, niñas y adolescentes de 5 a 19 años que viven con obesidad en el mundo”, “Desde 1980 el número de niños, niñas y adolescentes con sobrepeso u obesidad se ha multiplicado por 4”, “360 millones de niños, niñas y adolescentes vivirán con obesidad en 2050”. 

La más silenciosa pandemia que estamos sufriendo…y por ello el valor de este documental rodado entre Estados Unidos, España y los países nórdicos, un documental que se adentra en las vivencias de dos niños (Andoni, un preadolescente de 10 años de Logroño, y Oier, un adolescente de 17 años de Barcelona) y dos niñas (Emily, una escolar de 7 años de padres mexicanos que vive en Los Ángeles, y María, una adolescente de 12 años de Sevilla), a través de sus opiniones y la de sus padres. También nos manifiesta su experiencia Daniel, un adulto sueco, ex obeso con varios bypass, quien estuvo a punto de morir por ello. Y a estos testimonios se suma la propia historia personal de Marc Gasol, que de adolescente sufrió las consecuencias de esta enfermedad. Junto a ellos se ha reunido a un grupo de padres y madres para hacer una serie de experimentos y cuestionarios para que entiendan lo que son los alimentos ultraprocesados, la comida rápida (el gran negocio made in USA), la dieta mediterránea, las bebidas energéticas, la influencia del código postal y poder adquisitivo… y donde se les hace (y se nos hace) esta impactante pregunta: “¿Sabéis que la generación de vuestros hijos va a ser la primera que viva menos que la de sus padres?” 

Y otros protagonistas de este documental son los especialistas invitados desde muy diferentes organizaciones e instituciones, entre ellos: Jacqueline Bowman-Busato, responsable de políticas EASO 2018-2024; Víctor Aguayo, director de Nutrición y Desarrollo Infantil en UNICEF; Simon Barquera, presidente de la Federación Mundial de la Obesidad; Dr. Santi Gómez, director global de investigación y programas de la Gasol Foundation; Jens-Christian Holm, jefe de investigación de la Universidad de Copenhague; Paula Fernández, dietista-nutricionista; Aitor Sánchez, dietista-nutricionista y tecnólogo alimentario; Joan Roca, chef “El Celler de Can Roca”; Michel Goran, director Centro de Obesidad Infantil USC; Camilla Traba Damsgaard, jefa de investigación de Nutrición, Ejercicio y Deporte de la Universidad de Copenhague; Marta Ramón, presidenta de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica; Manuel Franco, epidemiólogo Ikerbasque BC3; María Rodríguez, dietista-nutricionista infantil en el Instituto Hispalense de Pediatría; Isabel Peña Rey, directora ejecutiva AESAN 2021-24; Juan García Escudero, publicista; Marta Romo, neurocientífica y pedagoga; Miguel Ángel Rodríguez, profesor del Colegio Pintor Sorolla de Elda; Victor Aguayo, director de Nutrición y Desarrollo Infantil en UNICEF; o Jens-Christian Holm, jefe de investigación de la Universidad de Copenhague. 

Y entre las experiencias de nuestros niños, niñas y adolescentes, los padres y madres, y las intervenciones de los especialistas invitados, continúan apareciendo mensajes importantes: “Gran parte de la sociedad desconoce la magnitud del problema de la obesidad infantil”, “El 47% de los alimentos que consumen los menores de 12 años en España son ultraprocesados”, “En los últimos 30 años, el número de niños con diabetes ha aumentado un 40%. Se espera que en los próximos 20 años aumente más del doble”, “Los productos alimentarios que se anuncian a los adultos tienen un 10,25% de azúcar. Los productos alimentarios destinados a menores, contienen un 36,20% de azúcar”, “4 de cada 10 estudiantes entre 14 y 18 años han tomado bebidas energéticas en los últimos 30 días”, “Niños y niñas entre 8 y 16 años pasan una media de 25 horas a la semana delante de una pantalla. Equivale a mes y medio por año”, “El 98,9% de adolescentes tiene una cuenta en Instagram, TitTok o X”, “La renta per cápita de Suecia es de 53.020 euros al año, su índice de obesidad infantil del 5,8%. La renta per cápita de España es de 32.500 euros al año, su índice de obesidad infantil del 10,6%”

Y uno de los grandes mensajes de esta película es que promover hábitos de vida saludables es la mejor inversión que podemos hacer. Porque no se trata solo de la dieta de nuestros hijos, se trata de nuestra cultura. Y como nos dice el final de esta película documental: “Para ampliar la información sobre hábitos saludables visita www.gasolfoundation.org”. Porque la Fundación Gasol tiene como misión reducir las cifras de obesidad infantil a través de la promoción del deporte y la actividad física, una alimentación saludable, las horas y la calidad del sueño y el bienestar emocional de niños y niñas, jóvenes y sus familias. Y por ello este es un documental de altura… 

Y como nos dice la madre Oier: “Será una pandemia silenciosa, pero es muy vistosa”. Y por ello es necesario esta película, que nos devuelve una serie de reflexiones y emociones profundas y necesarias, entre ellas entender la complejidad de la obesidad (que engloba factores nutricionales, psicológicos, sociales y ambientales, pero también genéticos y biológicos), la responsabilidad compartida en combatirla (clave es la familia y el colegio, pero no menos la industria alimentaria, las administraciones públicas y la sociedad en general), la importancia de la concienciación y la prevención, y los problemas de estigma y juicio que generan sobre esta infancia obesa. 

Por ello Obesidad infantil. La pandemia ignorada es una llamada de atención contundente y emotiva que nos obliga a mirar de frente un problema que nos concierne a todos, invitándonos a la reflexión, la empatía y la acción colectiva. Y por ello decimos que es una película documental de altura (con los hermanos Gasol a la cabeza).

 

miércoles, 18 de junio de 2025

AEPaprendemos, formación online para pediatras de Atención Primaria



AEPaprendemos es una plataforma de formación continuada online dirigida específicamente a los pediatras de Atención Primaria y a los residentes de pediatría en España. Se trata de una iniciativa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), diseñada para ofrecer actualización de conocimientos de alta calidad a través de sesiones virtuales. 

Nacida como respuesta a la necesidad de mantener una formación constante y accesible, especialmente tras la pandemia, AEPaprendemos se ha consolidado como una herramienta clave para los profesionales del sector. 

Las características principales de AEPaprendemos son: 

• Formato: consiste en una serie de sesiones formativas virtuales, generalmente en formato de seminario web o videoconferencia, que se celebran periódicamente a lo largo del año. 

• Contenido: las sesiones abordan una amplia variedad de temas de gran relevancia para la práctica clínica diaria en las consultas de los centros de salud. Los contenidos son impartidos por pediatras expertos y miembros de los diferentes grupos de trabajo de la AEPap. 
Algunos ejemplos de temas tratados en sus sesiones son: Enfermedades infecciosas emergentes,  Manejo de inmunodeficiencias primarias, Signos de alerta en enfermedades neuromusculares, Abordaje de trastornos mentales en adolescentes, Uso de guías de antibioterapia como la Guía ABE o Lectura crítica de artículos científicos y medicina basada en la evidencia. 

• Accesibilidad: las sesiones suelen ser gratuitas para los socios y, una vez emitidas en directo, quedan archivadas en el canal de YouTube de la AEPap, lo que permite su visualización en diferido y crea un valioso repositorio de conocimiento. 

En definitiva, AEPaprendemos es una plataforma de teleformación creada por y para pediatras de Atención Primaria, con el objetivo de facilitar su actualización profesional, resolver dudas clínicas y mejorar la calidad de la asistencia que prestan a niños y adolescentes. 

Y que forma parte del elevado contenido en formación que pone a nuestro servicio la AEPap y que incluye también el acceso a todo el contenido de: 

- Los Congresos de Actualización AEPap, ya en su 21 edición este año 2025.  
- Los Cursos prácticos AEPap para residentes de pediatría, ya en su 15 edición este año 2025.  

Han sido varios los congresos y cursos en los que hemos podido participar, especialmente como miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEPap… y siempre ha sido un honor por el alarde de buena organización. La suerte es disponer en la plataforma de la AEPap de toda esta información disponible.