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miércoles, 16 de julio de 2014

Comunicación científica (XIII). Conocimientos básicos para elaborar un artículo científico (8):¿Dónde publicar?. La calidad, importancia e impacto en las publicaciones biomédicas


Una vez contestadas a las dos preguntas básicas en el proceso de publicación de un artículo científico (¿por qué? y ¿para qué?), resta contestar una pregunta clave: ¿dónde? La elección de la revista adecuada en donde publicar un trabajo depende de diversos aspectos que hay que tener en cuenta, sin perder el rumbo del proceso de investigación: antes de valorar el impacto de la revista se debe haber considerado previamente la calidad científica y la importancia clínica. 
- La calidad es indicativa del rigor científico, bien sea por el conocimiento que aporta, por su corrección metodológica, o por la originalidad con el que se ha diseñado el estudio o se ha resuelto la pregunta de investigación. El inconveniente es que, al no ser un concepto absoluto, la calidad requiere ser valorada por homólogos mediante un juicio que resultará subjetivo y con riesgo de sesgos. 
- La importancia (o relevancia) es indicativa de la influencia potencial que el estudio puede tener para el avance del conocimiento científico, así como sobre los problemas de salud y la práctica clínica en sus diversos aspectos (diagnósticos, terapéuticos, preventivos, etc.). 
- El impacto es indicativo de la supuesta difusión o visibilidad a corto plazo de una investigación entre la comunidad científica. Eugene Garfield fue el primero en sugerir el concepto de medición del “impacto” mediante la contabilización de las citas que recibían las publicaciones individuales e introdujo el factor de impacto, basándose en el promedio de las citas recibidas por las revistas. 

Así pues, debe quedar muy claro que el impacto de una publicación vendrá por añadidura, pero que antes debemos aprender a realizar artículos fundamentados en la calidad científica y en la importancia clínica. Si no aprendemos a investigar (y publicar) con calidad (rigor) sobre temas importantes (relevantes) para la sanidad, difícilmente conseguiremos llegar a tener impacto (entendiendo como tal las revistas científicas en que publiquemos) o ese impacto será poco menos que estéril. 

La esencia de las publicaciones científicas no debiera ser el hacer curriculum, sino el avanzar y mejorar en la atención sanitaria. Y aunque es lícito optar por revistas de alto factor de impacto (en los primeros cuartiles del Science Citation Index-Journal Citation Reports), no debemos caer en la impactolatría y sus variantes (“impactofilia”, “impactofobia” e “impacto¿qué?”). 

La evolución de la publicación científica ha sido tal desde el inicio del siglo XXI que posiblemente supera cualquier pronóstico. Al menos, deberemos ser capaces de contestar o de enfrentarnos a alguna de las siguientes cuatro cuestiones: 
-¿Publicación en revistas en papel o revistas digitales? 
-¿Publicación en español o en inglés? 
-¿Publicación en revistas de pago o revistas de acceso libre (Open Acces)? 
-¿Publicación con factor de impacto u otro indicador bibliométrico? 

La ciencia y el arte de investigar y publicar en biomedicina y ciencias de la salud se aprende a lo largo de toda la vida profesional. Es un aprendizaje largo, costoso y continuo. Un aprendizaje que comienza en el pregrado, que prosigue en el postgrado y que se mantiene durante todo el periodo de formación continuada. Porque sólo con un entrenamiento previo con publicaciones más sencillas y en revistas en español, se puede conseguir avanzar a las publicaciones complejas y en inglés. Y porque siempre debemos tener muy claro que para llegar al impacto científico, hay que partir de la calidad científica y la importancia clínica de la investigación. Así lo debemos hacer y así lo debemos enseñar.

Toda la información en el archivo adjunto y en el enlace propio de Acta Pediátrica Española.

 

martes, 6 de septiembre de 2011

¿Qué intervenciones funcionan en los pacientes? Consulta PubMed Health


PubMed sigue ofreciendo novedades periódicamente. Y la última es el lanzamiento del buscador PubMed Health.

El objetivo de PubMed Health es muy ambicioso. Ni más ni menos que identificar aquellas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos cuyos resultados son importantes para el paciente. Se intenta responder así a la pregunta "What works?", entendiendo "working" como "un beneficio real para la salud - como el alivio de los síntomas, una recuperación más rápida, o una vida más larga. Para saber si algo funciona de verdad, todos los importantes efectos deben ser estudiados. Esto implica los posibles daños, así como los posibles beneficios".

Para ello, contribuyen a dotar de contenidos a PubMed Health, de momento, los siguientes recursos (con revisiones sistemáticas publicadas después de 2003):
  • Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)
  • The Cochrane Collaboration (CC)
  • German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)
  • National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines program (NICE)
  • Oregon Health and Science University's Drug Effectiveness Review Project (DERP)
  • Department of Veterans Affairs' Evidence-based Synthesis Program from the Veterans Health Administration R&D (VA ESP)
Cada búsqueda realizada en PubMed Health se complementa con un rastreo adicional de revisiones sistemáticas en PubMed añadiendo, a cada término de búsqueda, el término systematic[sb]. La información se devuele en diversos formatos: texto íntegro del artículo (si está disponible), resumen ejecutivo, información para consumidores y guías clínicas.

Como siempre, para comprobar si PubMed Health nos ofrece lo que promete, lo mejor es probar este nuevo recurso. Así que, señoras y señores, pasen y busquen.

lunes, 29 de agosto de 2011

Evidencias en Pediatría y los “big five”


En la revista Evidencias en Pediatría (EvP) revisamos más de 80 revistas biomédicas, tanto de pediatría como revistas generalistas y de otras especialidades (pero que publican artículos pediátricos). EvP selecciona, mediante un proceso estructurado de puntuación, aquellos estudios científicamente válidos, clínicamente importantes, así como novedosos o relevantes. En resumen, elige los mejores artículos de la literatura y realiza una valoración crítica de la información para que el pediatra la use y adapte a su práctica clínica diaria. Para más detalles, la estructura de EvP y las normas de publicación se desarrollan en la web de la revista.

Para los “mejores artículos” de la literatura científica, existe en EvP una premisa (no escrita, pero tácita) de intentar valorar el mayor número de artículos (válidos, importantes y novedosos) de las principales revistas generales y pediátricas. A estas revistas principales les hemos llamado las “big five” : revistas que han demostrado, con el tiempo y el uso, la “utilidad” que implica su lectura para la actualización y formación continuada de los pediatras. Es una clasificación que va más allá de la impactolatría , pero que no es ajena a que las revistas seleccionadas son de calidad y con elevado factor de impacto (FI).


¿Cuáles son para EvP las “big five” en el entorno de la pediatría?.

Si hablamos de revistas de medicina general está claro la posición de NEJM, Lancet, JAMA, BMJ y en la quinta posición se abre el abanico (¿Ann Inter Med, CMAJ o…?).
Si hablamos de revistas de pediatría está claro la posición de Pediatrics, J Pediatrics, Arch Dis Child, Arch Pediat Adol Med y en la quinta posición se abre el abanico (¿Eur J Pediatr, Ped Res o…?.

Cuando un pediatra realiza un estudio importante, ¿dónde intenta publicarlo?. Están claras las opciones, en general: seguramente se debe intentar en aquella revista que tenga mayor calidad y visibilidad en el panorama científico (y, por ende, mayor FI). Si el trabajo es de la máxima calidad se intentará alguna de las “big five” de medicina general (que se mueven con FI entre 20 y 50); si no fuera posible, se intentaría alguna de las “big five” de pediatría (que se mueven con FI entre 2 y 5); si no fuera posible, se intentaría alguna de las “big five” de las especialidades pediátricas (por ejemplo, en el área de la neonatología la revista principal es Neonatology y su FI es inferior a 2). Obsérvese que el mundo de la impactolatría sigue también reglas matemáticas: entre los “big five” de medicina general y los “big five” de pediatría se establece una diferencia marcada, con un factor de conversión de 10.

Pero está claro que no son todos los que están, ni están todos los que son. Y así como algunos artículos publicados en los “big five” no se corresponden con la calidad de la revista en sí, otros muchos artículos de calidad son publicados en revistas fuera de los “big five”. Aunque la revista se compone de sus artículos, lo importante (y esto es trasladable al análisis de citas y referencias) es el artículo individual. Por eso en EvP respetamos los “big five”, pero no nos dejamos deslumbrar por ello. Y valoramos la calidad científica, importancia clínica y aplicabilidad para la práctica clínica del artículo individual, proceda de donde proceda.

viernes, 17 de diciembre de 2010

...Y una guía más: Guía de práctica clínica basada en la evidencia para reducir el dolor en la vacunación infantil

En el número de septiembre de "Evidencias en Pediatría" abordábamos precisamente este tema, el del alivio del dolor en neonatos y lactantes cuando son sometidos a procedimientos dolorosos menores como son las venopunciones o la vacunación. Dedicábamos a este tema una editorial y dos artículos valorados críticamente:

  • Analgesia no farmacológica: necesidad de implantar esta práctica en nuestra atención a recién nacidos y lactantes ante procedimientos dolorosos. Evid Pediatr. 2010;6:72.
  • La sacarosa disminuye el llanto de neonatos durante procedimientos menores, aunque el electroencefalograma no se modifica. Evid Pediatr. 2010;6:76.
  • Los niños menores de un año sienten menos dolor al vacunarles si antes se les administran soluciones azucaradas. Evid Pediatr. 2010;6:78.
Pues bien: ayer, mediante la cuenta twitter de "El Rincón de Sísifo", me entero de la publicación, en la revista Canadian Medical Association Journal (CMAJ), de una Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia para la reducción del dolor durante la vacunación infantil.

La guía es respaldada por diversas sociedades científicas canadienses: Canadian Center for Vaccinology, the Canadian Coalition for Immunization Awareness and Promotion, the Canadian Family Practice Nurses Association, the Canadian Nursing Coalition for Immunization, the Canadian Paediatric Society, the Canadian Pain Society, the Canadian Pharmacists Association, the Canadian Psychological Association, and the Community and Hospital Infection Control Association – Canada.

Podeis acceder a la versión resumida de la guía y a la versión íntegra, como es habitual en estos documentos. Y desde este enlace podeis consultar las tablas resumen de las recomendaciones.

Sin duda, un nuevo recurso de interés para todos los pediatras.

jueves, 16 de diciembre de 2010

Nueva guía NICE sobre sedación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos en niños y adolescentes


NICE publicó ayer una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico, sobre sedación para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Pedemos acceder a la nota de prensa de presentación de la guía y, desde estos dos enlaces, a las versiones extensa y resumida de la misma.

Versión completa
Versión resumida, o de consulta rápida

También es posible consultar la guía en formato web.

Y, por supuesto, la información dirigida a pacientes de esta guía: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13296/52133/52133.pdf

Guía muy necesaria, que regula toda una serie de procedimientos muy habituales en la práctica pediátrica, especialmente en el ámbito hospitalario. Que la disfrutéis.

viernes, 1 de octubre de 2010

NNTs, todos juntos en un solo sitio web


El número necesario de sujetos que es necesario tratar para producir mejoría o curación en uno (o su contrario: número de sujetos que es necesario tratar para producir un efecto adverso en uno) es un término popularmente conocido, en el "argot MBE", como NNT (o, en el caso de resultado clínico de daño, NND o NNH).

Es una medida muy gráfica del impacto real de una determinada intervención para una enfermedad concreta.

Un grupo de médicos norteamericanos ha creado una web con el objetivo de reunir en ella todos los NNTs (y NNDs) sobre enfermedades frecuentes. El nombre de la web es conciso: "The NNT".

De momento hay pocos y, en lo que se refiere a pediatría, sólo figuran los NNNTs y NNDs del tratamiento con antibióticos de la otitis media.

Sin duda habrá novedades en esta web, pues muchos son los NNTs y NNDs que existen ya calculados a partir de estudios metodológicamente bien diseñados. En el ámbito pediátrico, en la web del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia iniciamos hace años una iniciativa parecida que quizá - quién sabe - merezca la pena retomar.

El conocimiento de esta web norteamericana me ha llegado mediante la cuenta twitter de Carlos Cuello http://twitter.com/CharlieNeck. Gracias, Carlos.

viernes, 17 de septiembre de 2010

Ensayos clínicos: la importancia de escoger una variable de resultado principal clínicamente importante para el paciente

Cuando un lactante llora al ser sometido a algún procedimiento (punción con lanceta, extracción de sangre...), ¿tiene dolor? El sentido común así nos lo dice. Por ello ha llamado la atención la publicación reciente de un ensayo clínico en la revista Lancet en el que, estudiando la eficacia de la sacarosa frente a placebo para aliviar el dolor ante un procedimiento de este tipo, se escogiera como variable de resultado principal las modificaciones en el EEG. No había diferencias en cuanto a modificaciones en el EEG en los grupos de comparación, asumiendo los autores del artículo que la sacarosa, probablemente, carece de efecto analgésico.

El ensayo clínico ha sido objeto de una valoración crítica en "Evidencias en Pediatría". En dicha valoración, sus autores señalan acertadamente que la variable de resultado principal, para determinar el efecto real de la sacarosa, debía haber sido otra. Por ejemplo, el llanto o los cambios faciales del recién nacido. Dicha variable - los cambios faciales - fue recogida por los autores del ensayo: siete niños (de 20) en el grupo de la sacarosa no los presentaron, frente a 0 de 24 en el grupo placebo, obteniéndose un número necesario a tratar (NNT) de 3 (IC 95%: 2 a 7). Estos resultados van en la línea de los de una reciente revisión sistemática publicada en Archives of Diseases in Childhood.

En "Sin Estetoscopio", Giordano Pérez Gaxiola- uno de los autores, junto a Carlos Cuello, de la lectura crítica de este ensayo - se plantea acertadamente: "Medir el dolor, sobre todo en niños pequeños, es algo complicado. Visto desde el punto de vista de ciencia básica y neurofisiología, los autores tienen razón. Pero me pregunto qué resultado es más importante y orientado al paciente, ¿los cambios en el EEG o el llanto y el comportamiento del bebé?".

Es algo que todos los investigadores deben tener presente a la hora del diseño de un ensayo clínico y, en general, de cualquier estudio de investigación clínica centrada en pacientes que compare dos intervenciones o exposiciones, ¿qué variable de resultado principal debe escogerse?

La respuesta parece clara: en investigación clínica, lo más beneficioso para el paciente y lo más útil para el profesional sanitario parece ser escoger una variable que permita determinar si el participante en el estudio puede beneficiarse de la intervención o exposición. Quizá la sacarosa no produzca un efecto analgésico detectable mediante pruebas neurofisiológicas, pero sí parece claro que tiene un efecto calmante clínicamente demostrado en este estudio y en otros que han explorado una hipótesis similar. La importancia clínica del resultado principal es un aspecto esencial a tener en cuenta a la hora de interpretar adecaudamente un ensayo clinico.

viernes, 30 de octubre de 2009

Nueva guía SIGN sobre el trastorno de déficit de atención

SIGN lo venía anunciando desde hace semanas: el 30 de octubre (hoy) se publica una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico:

Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people


1.- Versión completa: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign112.pdf

2.- Guía de consulta rápida: http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg112.pdf

3.- Rocket de SIGN sobre esta guía: http://www.sign.ac.uk/pdf/rocket112.pdf

4.- Información para pacientes: http://www.sign.ac.uk/pdf/pat112.pdf


viernes, 9 de octubre de 2009

Revisiones sistemáticas nuevas y actualizadas de la Colaboración Cochrane

Fiel a su cita trimestral, podemos consultar desde hace un par de días la cuarta entrega anual de la Colaboración Cochrane, con revisiones sistemáticas nuevas y actualizadas.

Entre las nuevas revisiones, como siempre, varias de interés pediátrico:

1.- Oclusión convencional frente a penalización farmacológica para la ambliopía. Los autores concluyen que la eficacia de ambas intervenciones a los seis y 24 meses de iniciadas fue similar, y que los pacientes asignados a la "penalización" con atropina presentaron mejor cumplimiento.

2.- Diclofenaco para el dolor agudo en niños. Los autores concluyen que el diclofenaco es eficaz para el tratamiento del dolor perioperatorio en niños. En comparación con otros anti-inflamatorios no esteroideos, el diclofenaco producía menos efectos adversos digestivos. El tipo de reacciones adversas fue similar a las que es posible encontrar en adultos. Se debe investigar más sobre la posología y sobre su seguridad en niños con asma.

3.- Diferentes métodos de manipulación para reducir la luxación de codo en niños pequeños. Los autores concluyen algo que en nuestra experiencia como pediatras ya sabíamos: las maniobras de pronación son las más eficaces para reducir la luxación de codo que se produce accidentalmente al tirar del brazo de un niño pequeño.

4.- ¿Pueden los test de detección rápida de virus realizados en los servicios de urgencias afectar al tratamiento de los niños con fiebre y síntomas respiratorios? Cuestión particularmente importante en esta temporada de gripe. Los autores concluyen que las pruebas actuales son insuficientes - aunque prometedoras - para apoyar la realización rutinaria de pruebas de diagnóstico rápido como medio para reducir el consumo de antibióticos en los servicios de urgencias. Los ensayos clínicos revisados eran de pequeño tamaño y, por tanto, de potencia estadística insuficiente. Sin embargo, los test de diagnóstico rápido sí fueron útiles para disminuir la realización de radiografías de tórax.



Recordar, una vez más, que las revisiones sistemáticas de la Coclaboración Cochrane se realizan de acuerdo a un estricto protocolo metodológico, como en días anteriores ya se habló en este blog.

martes, 6 de octubre de 2009

Actualización del informe sobre la gripe pandémica en pediatría

El informe sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009 ha sido nuevamente actualizado.

En concreto, se han actualizado los capítulos de magnitud y grupos de riesgo, medicas físicas de prevención y vacunación.

En el capítulo de magnitud y grupos de riesgo se recoge el impacto final de la gripe pandémica una vez terminado el invierno austral.

En el capítulo de prevención se ha matizado alguna recomendación referente a los casos en que la madre tiene enfermedad activa en el momento del parto.

En el capítulo sobre vacunaciones se incluye la aprobación de diversas vacunas para la gripe pandémica, haiendo hincapié en las que ha adquirido España.



A toda esta información puede accederse a través de estos enlaces:

http://www.aepap.org/gripe.htm

http://www.aeped.es/gripe/index.htm



Seguiremos actualizando el informe, de lo que informaremos puntualmente.

miércoles, 30 de septiembre de 2009

Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil

Puede consultarse ya la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil, que forma parte del Proyecto de Guías de Práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud (España).

La cita correcta de la misma es:

Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de práctica clínica: AATRM N.º 2007/25.

En ella se han implicado endocrinólogos, personal de enfermería, pediatras de atención hospitalaria y de atención primaria (estos últimos pertenecientes en su mayoría a los grupos de trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia y Previnfad de la AEPap) y médicos de familia.

Todo ello bajo la coordinación metodológica del Centro Cochrane Iberoamericano.

Todos los que en mayor o menor medida hemos colaborado en este nueva guía de práctica clínica deseamos que sea útil para el trabajo cotidiano de todos los profesionales sanitarios implicados en esta enfermedad, que ya ha desplazado al asma como la patología crónica más frecuente en niños y adolescentes.

jueves, 24 de septiembre de 2009

Pre-Guía de Práctica Clínica sobre Eczema Atópico de SIGN

Con el aviso por parte de SIGN de que esta guía sobre eczema atópico es aún un borrador y que, por tanto, no puede ser considerada aún como recomendaciones "formales" de la institución, puede accederse libremente a su texto íntegro.

La función de su exposición previa es recabar comentarios y sugerencias, lo que es posible hacer hasta el 31 de octubre.

Management of atopic eczema in primary care

martes, 22 de septiembre de 2009

Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia

Es motivo de alegría conocer que en España se sigan elaborando guías de práctica clínica de calidad y centradas en la atención al niño.

La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t) ha editado una Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia.

Forma parte del Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud y muy posiblemente pasará a formar pronto parte de la biblioteca de guías de práctica clínica de Guiasalud.

Sin duda una documento de obligada consulta en un momento en el que la prevalencia de las enfermedades psiquiátricas parece aumentar en la infancia y adolescencia.

lunes, 21 de septiembre de 2009

TRIP Database: renovación

TRIP Database ha cambiado de aspecto desde hoy. Su nueva interfaz de búsqueda (cuyo manejo es tan simple como la previa) es más amigable y la forma de seleccionar los resultados por tipo de documento es más imple.

Si el tema objeto de la búsqueda dispone de imágenes, estas se muestran también directamente.

Se añade también, al final de la página, 4-5 referencias sobre el tema en Google.

Como sucede con estos recursos, más que hablar de él lo que hay que hacer es probarlo. Un consejo: realizar las búsquedas usando la opción "advanced search".

sábado, 19 de septiembre de 2009

Nuevo número de "Evidencias en Pediatría", septiembre de 2009



Ya está en el aire el número de septiembre de "Evidencias en Pediatría".

En este tema se tratan temas del máximo interés. Cabe destacar una editorial dedicada a la gripe A y su tratamiento, tema de la máxima actualidad.

Algunos "Artículos Valorados Críticamente" a destacar, dentro de los muchos interesantes que hay, son:

La fortificación de las harinas y los cereales con ácido fólico reduce la prevalencia de cardiopatías congénitas severas. Evid Pediatr. 2009;5:62.

En países de renta baja, la suplementación con multi-micronutrientes durante el embarazo no debería sustituir a la suplementación con hierro y ácido fólico. Evid Pediatr. 2009;5:65.

Una vacuna neumocócica conjugada 11-valente no reduce significativamente las neumonías adquiridas en la comunidad con diagnóstico radiológico en niños menores de dos años. Evid Pediatr. 2009;5:63.

Como siempre, deseamos que este número y sus contenidos os resulten del máximo interés para vuestro quehacer diario.

lunes, 3 de agosto de 2009

Guías de Práctica Clínica pediátricas: Cincinnati Children's Hospital Medical Center

En pediatría las guías de práctica clínica elaboradas por el departamento de efectividad clínica y políticas de salud del Cincinnati Children's Hospital Medical Center son un recurso de referencia. Es de las pocas organizaciones que promueven el desarrollo de guías sólo pediátricas.

El trabajo que desde esta institución se está desarrollando ya viene de lejos y está avalado por muchos años de experiencia. Las guías están disponibles a texto completo en su web y abordan, entre otros muchos, temas tan importantes para el pediatra asistencial como la otitis media aguda, el trastorno de déficit de atención con/sin hiperactividad, la bronquiolitis o la neumonía adquirida en la comunidad.

Otro tipo de documentos, menos extensos que una guía, son los llamados "Best Evidence Statements (BESts)". Contienen "recomendaciones basadas la mejor evidencia disponible sobre un tema concreto o sobre una pregunta clínica".

Y ante la "megaoferta" de guías, ¿cómo distinguir aquellas de mayor calidad metodológica? Ya fue comentado en este blog: el instrumento AGREE es una herramienta muy útil que nos ayuda a tomar esa decisión.

jueves, 9 de julio de 2009

Otitis media aguda recurrente en niños tratados con antibióticos o el problema de "ir de pesca"


El 30 de junio se publicaron en el BMJ los resultados de un ensayo clínico realizado en Holanda, de Damoiseaux y colaboradores. Sus autores afirman que los niños que recibieron tratamiento antibiótico (amoxicilina: 40 mg/kg y día durante 10 días) frente a placebo tienen más riesgo de desarrollar otitis media recurrente en los tres años posteriores. Sin embargo, dicho estudio presenta una serie de limitaciones que es conveniente reseñar.

En este estudio se analizan los supervivientes de un ensayo clínico previo de los mismos autores , publicado en 2000, en el que 240 niños de edad comprendida entre 6 y 24 meses se asignaron de forma aleatoria para recibir amoxicilina (40 mg/ kg y día durante 10 días) o placebo. La variable de resultado principal fue la persistencia de sintomatología (otalgia, llanto, irritabilidad, fiebre superior a 38º) al cuarto día de evolución. Y en base a este objetivo principal se diseñó el estudio y se calculó el tamaño necesario de la muestra.

Los autores publican ahora los resultados a largo plazo (más de tres años después) de los pacientes que participaron en el ensayo clínico de 2000. En concreto, miden el porcentaje de OMA recurrente, de derivaciones a atención especializada y de pacientes sometidos a intervención quirúrgica ORL. Estas variables de resultado no formaban parte de los objetivos del ensayo clínico publicado en 2000. La conclusión final es tajante: "La OMA recurrente ocurre más a menudo en los niños que fueron tratados con amoxicilina. Este es otro argumento para para realizar un uso juicioso de los antibióticos en niños con OMA".

Es posible que la OMA recurrente sea más frecuente en niños pequeños que han recibido antibiótico... pero esta conclusión no debería extraerse de los resultados de este estudio. Por las siguientes razones, entre otras:

1.- El ensayo clínico inicial se realizó para un objetivo diferente (porcentaje de pacientes con síntomas al 4º día de iniciado el tratamiento). Los pacientes analizados después forman un subgrupo de niños en los que se miden otras variables no planteadas en el estudio inicial de 2000. Las conclusiones de análisis de subgrupos, o de otras variables no planteadas en el diseño inicial, deben interpretarse siempre con precaución y como generadoras de hipótesis de nuevos estudios diseñados expresamente para confirmarla o descartarla. Los resultados del estudio de 2009 parecen más bien la consecuencia de lo que en metodología se conoce como "ir de pesca": efectuar múltiples miradas a los datos hasta que estos aporten alguna asociación que sea estadísticamente significativa. El riesgo estadístico de estos análisis post hoc es que pueden dar lugar a asociaciones espurias (ver "nota metodológica" de este artículo de la revista "Nefrología Basada en la Evidencia").

2.- El estudio de seguimiento efectuado tres años después se realizó en sólo 168 pacientes (de los 240 iniciales) que respondieron a una encuesta. Un 70%. La disminución del tamaño muestral hace recomendable recalcular los resultados realizando el llamado "análisis del peor de los casos", que consiste en asumir que todos los pacientes perdidos del grupo amoxicilina no padecieron OMA recurrente y que todos los pacientes perdidos del grupo placebo sí la presentaron. ¿Qué hubiera ocurrido? Que los resultados serían radicalmente diferentes: la OMA recurrente sería más frecuente entre los sujetos que recibieron placebo: 56,9% frente a 40%; riesgo relativo 1,4 (intervalo de confianza del 95%: 1,1 a 1,9, datos recalculados a partir de los resultados de los estudios originales). En otras palabras, los pacientes del grupo placebo, hipotéticamente, tendrían un riesgo 1,4 veces superior de presentar OMA recurrente.

Además de las limitaciones de tipo metodológico, los autores no refieren qué tratamientos recibieron los nños de ambos grupos durante las sucesivas OMA que padecieron durante tres años. Al fin y al cabo, la intervención de estudio consistió en sólo 10 días de tratamiento antibiótico... ¿una sola tanda de 10 días de tratamiento puede por sí sola ser un factor de riesgo para padecer OMA recurrente?

Cuidado con los análisis de subgrupos, con el análisis de variables que no formaban parte del protocolo inicial de un estudio y con el problema de las comparaciones múltiples: éstas pueden dar asociaciones estadísticamente significativas por mero azar.

¿Qué hacemos con la otitis media aguda en niños menores de dos años mientras tanto? Recientemente se actualizó la revisión sistemática sobre tratamiento con antibióticos de la OMA en niños de la Colaboración Cochrane. Esta revisión, actualizada en noviembre de 2008, informa de que los antibióticos parecen más útiles (respecto a edades más avanzadas) en niños menores de dos años con OMA bilateral, y en niños con OMA y otorrea. Quizá sea más prudente tomar los resultados de este estudio como punto de referencia a la hora de tomar una decisión sobre si se ha de prescribir un antibiótico a un niño pequeño con OMA.

Y, mientras tanto, ¿el tratamiento antibiótico de la OMA en niños pequeños predispone a padecer OMA recurrente? No lo sabemos pero es una buena hipótesis de trabajo que requiere el diseño específico de un estudio que pueda arrojar luz sobre este problema.

viernes, 26 de junio de 2009

Revisiones cochrane de interés pediátrico, nuevas y actualizadas


La segunda actualización de la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane aporta muchas revisiones de interés para el pediatra, tanto nuevas como actualizadas.


Revisiones nuevas:

1.- Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome

2.- Alternatives to inpatient mental health care for children and young people

3.- Botulinum toxin for the treatment of strabismus

4.- Carnitine supplementation for inborn errors of metabolism

5.- Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus inhaled steroid maintenance for chronic asthma in adults and children

6.- Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults

7.- Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition

8.- Detoxification treatments for opiate dependent adolescents

9.- Education of children and adolescents for the prevention of dog bite injuries

10.- Effects of restricted caffeine intake by mother on fetal, neonatal and pregnancy outcome

11.- Extraction of primary (baby) teeth for unerupted palatally displaced permanent canine teeth in children

12.- Honey and lozenges for children with non-specific cough

13.- Influenza vaccination in children being treated with chemotherapy for cancer

14.- Interventions for improving the psychosocial well-being of children affected by HIV and AIDS

15.- Maintenance treatments for opiate dependent adolescent

16.- Nutritional support for critically ill children

17.- Pimozide for tics in Tourette's syndrome

18.- Polymer-based oral rehydration solution (ORS) ORS for acute diarrhoea

19.- Serious adverse events with regular formoterol and inhaled corticosteroids

20.- Risperidone for ADHD in people with intellectual disabilities


Revisiones actualizadas:

1.- Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents

2.- Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children

3.- Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children

4.- Antibiotics for acute otitis media in children

5.- Antibiotics for preventing meningococcal infections

6.- Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents

7.- Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis

8.- Chinese medicinal herbs to treat the common cold

9.- Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis

10.- Digoxin for preventing or treating neonatal respiratory distress syndrome

11.- Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants

12.- Fluticasone versus 'extrafine' HFA-beclomethasone dipropionate for chronic asthma in adults and children

13.- Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality

14.- Increased energy intake for preterm infants with (or developing) bronchopulmonary dysplasia/chronic lung disease

15.- Indigenous healthcare worker involvement for Indigenous adults and children with asthma

16.- Indoor air modification interventions for prolonged non-specific cough in children

17.- Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise induced bronchoconstriction

18.- Interventions for educating children who are at risk of asthma-related emergency department attendance

19.- Intravenous in-line filters for preventing morbidity and mortality in neonates

20.- Leukotriene receptor antagonist for prolonged non-specific cough in children

21.- Methylxanthines for prolonged non-specific cough in children

22.- Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis

23.- Nedocromil sodium for chronic asthma in children

24.- Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth weight neonates

25.- Oral non steroid anti-inflammatories for children and adults with bronchiectasis

26.- Parent-initiated oral corticosteroid therapy for intermittent wheezing illnesses in children

27.- Partial liquid ventilation for the prevention of mortality and morbidity in paediatric acute lung injury and acute respiratory distress syndrome

28.- Partial liquid ventilation for the prevention of mortality and morbidity in paediatric acute lung injury and acute respiratory distress syndrome Phenobarbital prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage

29.- Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media

30.- Pneumococcal vaccines for children and adults with bronchiectasis

31.- Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants

32.- Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents

33.- Restriction of oral intake of water for aspiration lung disease in children

34.- Salicylate for the treatment of Kawasaki disease in children

35.- Surgery for scoliosis in Duchenne muscular dystrophy

36.- Tailored interventions based on sputum eosinophils versus clinical symptoms for asthma in children and adults

37.- Topical analgesia for acute otitis media

38.- Vaccines for preventing malaria (SPf66)