miércoles, 7 de abril de 2021

Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS) asociado a la infección por SARS-CoV-2

 

El conocido como Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS en sus siglas en español, MIS-C en sus siglas en inglés) asociado a la infección por SARS-CoV-2 es la forma de manifestación más grave y característica de la enfermedad COVID-19 en la infancia y adolescencia. 

He aquí algunos datos básicos para que pueda ser entendida esta entidad de una forma sencilla, no solo para profesionales, sino también para el público en general.

Definición SIM-PedS.

Se han planteado definición con ligeras diferencias entre distintas organizaciones sanitarias (OMS, CDC, etc.), pero de forma simplificada, todas las definiciones comparten 6 características: 1) aparición en la edad pediátrica: en general en niños (<19-21 años); 2) fiebre alta y persistente más de 3 días (aunque en la definición del CDC es suficiente con que dure más de 24 hs); 3) ausencia de un diagnóstico alternativo que explique los síntomas (descartar enfermedades que puedan justificar los síntomas); )4 parámetros de laboratorio con elevación de marcadores de inflamación; 5) afectación multisistémica (de 2 o más órganos o sistemas); 6) relación temporal con el COVID-19 (detección por PCR, serología o exposición).

Aparición.

En mayo de 2020 se publican los primeros casos en Reino Unido. A partir de ahí se han sumado la serie de casos publicados en diferentes países. Con ello hemos aprendido que los casos de SIM-PedS aparecen cuando las cifras de infección por COVID-19 descienden (unas 3-6 semanas tras el contacto o infección), sugiriendo una probable disregulación inmunitaria más que un efecto patogénico directo del virus SARS-CoV-2.

Manifestaciones clínico-analíticas.

Los rasgos clínicos y analíticos se solapaban con los observados en entidades como la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome del shock tóxico (SST) o el síndrome de activación macrofágica (SAM).

La fiebre aparece en la práctica totalidad de los casos, siendo las manifestaciones gastrointestinales muy prevalentes (dolor abdominal, diarrea y/o vómitos en la mitad de los casos). Pueden aparecer características similares a las encontradas en la enfermedad de Kawasaki (exantema, conjuntivitis, labios agrietados, adenopatía cervical,…), mientras la sintomatología respiratoria aparece en un porcentaje mucho menor (es más frecuente en las infecciones COVID). Las manifestaciones de disfunción miocárdica y shock deben vigilarse.

Ahora bien, el SIM-PedS aparece preferentemente en niños mayores que el Kawasaki (principalmente a partir de los 5 años), con afectación gastrointestinal frecuente, mayor prevalencia de miocarditis, trombopenia en vez de trombocitosis, alteraciones analíticas propias (elevación marcadores de inflamación – PCR, ferritina, dímero D -, disminución de linfocitos y albúmina, elevación de marcadores cardíacos)  y una clara relación temporal con el COVID (unas 3-6 semanas tras el contacto o la infección).

Manejo terapéutico.

No existe un tratamiento específico, por lo que son claves las medidas de aislamiento y el tratamiento sintomático: antitérmicos, fluidoterapia, oxigenoterapia, antibioterapia. Según las manifestaciones clínicas, se aplica tratamiento de soporte respiratorio (oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica - no invasiva e invasiva -) y hemodinámico (adrenalina, milrinona, levosimendán). Puede requerirse también tratamiento antitrombótico (heparina de bajo peso molecular) y antiagrente (AAS) bajo determinados criterios.

Respecto al tratamiento farmacológico utilizado, tiene especial valor la asociación de inmunoblobulinas IV + metilprednisolona IV. En caso de falta de respuesta se puede contemplar el tratamiento con fármacos inmunosupresores selectivos: bloqueos de IL-1 (anakinra), anti-TNF (infliximab), IL-6 (tocilizumab), siempre asesorados con especialistas con experiencia en estas terapias. Rescpeto al tratamiento antivírico: no se recomienda hidroxicloroquina (ni su combinación con azitromicina) y pendiente de valorar papel remdesivir.
 
Nuestros datos de la COVID-19 en el Servicio de Pediatría HGUA.

Desde que se realizan sistemáticamente pruebas diagnósticas (a partir de la segunda oleada), los casos pediátricos de COVID-19 (respecto a los adultos) implican:
· Los casos pediátricos son el 13,5% del total de casos de COVID-19 en nuestro Departamento de Salud (actualmente 1556 casos)
·  El 60% de los casos son asintomáticos y el resto presentan sintomatología leve.
· Han precisado ingreso un 0,6% de los casos (pero generalmente por otra patología en la que se descubre la infección SARS-CoV-2 en el cribado al ingreso, excepcionalmente por COVID-19)
· Del total de 37 ingresos pediátricos (< 18 años) con COVID-19 en el último año, 0 han presentado SIM-PedS (ocho de ellos desde la segunda oleada)
· Ningún paciente ha presentado complicaciones ni secuelas. Los 9 casos de SIM-PedS recibieron el tratamiento estándar de Igs IV + metilprednisolona IV y fueron dados de alta sin secuelas y sin alteraciones cardiológicas en los estudios realizados.
·  El patrón diferencial con el perfil de la enfermedad COVID-19 en los adultos de nuestro Departamento es marcado: ingresan el 12% de los diagnosticados, y de los ingresados, un 15% finalizan en cuidados críticos. La mortalidad global (287 desde el inicio de la pandemia) se concentra exclusivamente en adultos y supone un 1,5% del total de diagnósticos.

Estudio nacional EPICO-AEP (Estudio Epidemiológica de Infección por Coronavirus-AEP).

Desde el Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) participamos en un estudio multicéntrico español liderado por la Asociación Española de Pediatría (AEP), donde se incluyen los datos de la enfermedad COVID-19 en la edad pediátrica de 74 hospitales de todas las Comunidades Autónomas.

En este momento hay alrededor de 1000 casos recogidos, cuyos datos se comparten también con la red epidemiológica de la OMS. De este análisis colaborativo con un gran tamaño muestral se están realizando los sucesivos análisis que nos ayudarán a entender el comportamiento epidemiológico, clínico y pronóstico de la COVID-19, en general, y del SIM-PedS, en particular, en nuestra especialidad.

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