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miércoles, 21 de septiembre de 2022

Guía de práctica clínica COVID-19 en Pediatría: realización, difusión y actualización



El análisis de la investigación publicada no es sólo un problema cuantitativo, por exceso de información, sino especialmente cualitativo, porque debemos discernir qué estudios son válidos y qué resultados son aplicables. Y este aspecto universal ha sido especialmente importante en la pandemia COVID-19 desde sus inicios. 

Bajo este marco, desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos embarcamos en junio de 2020 en una aventura de revisar la literatura científica, en base a los principios de la metodología de la Medicina basada en la evidencia, publicada sobre el tema de la COVID-19 en Pediatría. Y producto de ello fue la guía de práctica clínica (GPC) "COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia" que forma parte de las GPC del Sistema Nacional de Salud, divulgada en abril de 2021, así como la actualización de esta guía publicada en marzo de 2022.  Y dados los cambios que van surgiendo en los diferentes campos de esta enfermedad, está prevista una nueva actualización en el año 2023. 

Los resultados de estas dos GPC sobre COVID-19 en Pediatría han sido recientemente presentadas en el XIX Congreso Internacional de Pediatría, celebrado en Mérida (Yucatán, México), cuya presentacion os dejamos debajo, así como los vídeos de esa jornada en este enlace (donde esta presentación se encuentra entre los minutos 12 y 45).

Porque tan importante como la realización de una GPC es su difusión y su actualización.

lunes, 4 de julio de 2022

Utilidad de la PCR frente a SARS-CoV-2 en frotis oral (saliva) para población pediátrica

 

En julio de 2020 se constituyó el proyecto EPICO-AEP : “Estudio de las infecciones por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) e influencia de los factores genéticos del huésped en población pediátrica”, un registro nacional multihospitalario de pacientes pediátricos afectados por COVID-19 durante la epidemia en España. A punto de cumplir dos años, este grupo sigue dando frutos en investigación, tal como hemos ido comentando en otra publicación de este blog

Ya en este último post referido hacíamos el adelanto de que desde EPICO-AEP se había desarrollado un estudio cuyos resultados dan la posibilidad de que la saliva se incorpore como alternativa en la estrategia de diagnóstico de la COVID-19 en la edad pediátrica, lo que fue recogido en su momento por el Ministerio de Sanidad el documento 2Estrategia de detección precoz, vigilancia y control del COVID-192 publicado. Pues bien, esta investigación acaba de ser publicada bajo el título de "Oral saliva swab reverse transcription PCR for Covid-19 in the paediatric population"

Resumimos la información derivada de esta investigación en el documento del Ministerio de Salud, y os dejamos el artículo original tanto adjunto debajo como en este enlace. 

“Detección de ARN viral mediante RT-PCR en muestra de saliva 

La utilización de saliva tiene como principal ventaja frente al exudado nasofaríngeo la facilidad de obtención de la muestra, que puede incluir la auto-toma por el paciente, y la posibilidad de evitar roturas de stock de las torundas con medio necesarias para la toma del exudado. Esta facilidad de la toma de muestra puede posicionar la técnica para casos de muestreo agrupado (pool testing). El resto del proceso sería el mismo que el de una PCR convencional. 

La detección del SARS-CoV-2 mediante PCR en muestras de saliva muestra una sensibilidad variable dependiendo de factores como la carga viral o la técnica utilizada para la toma de muestra. Así, aunque en la mayoría de los estudios muestra una sensibilidad inferior a la PCR en exudado nasofaríngeo, en otros la sensibilidad es comparable o incluso superior. En pacientes sintomáticos, la sensibilidad decae tras los primeros 5 días de síntomas. En personas asintomáticas la pérdida de sensibilidad respecto al exudado nasofaríngeo podría verse compensada en ámbitos concretos en los que se plantee hacer cribados repetitivos ya que la repetición aumentará la posibilidad de detectar a individuos positivos. Es en estos ámbitos, además, donde la facilidad de la obtención de la muestra y el menor coste suponen una mayor ventaja. 

Por otra parte, los resultados obtenidos por el estudio EPICO-AEP demuestran que la PCR en muestra de frotis oral podría ser una alternativa a tener en cuenta en población pediátrica ya que, aunque se observa una disminución de la sensibilidad (71%, IC 95%: 58,7-81) esta se debe principalmente a casos no contagiosos. 

En conclusión, la utilización de este tipo de muestra podría resultar aceptable en dos tipos de situaciones: 
- En pacientes sintomáticos en los primeros 5 días de síntomas cuando no es posible obtener una muestra de exudado nasofaríngeo, ya sea por las características del paciente o por falta de material adecuado para la toma de muestras siempre y cuando la muestra de saliva sea un espécimen admitido como válido por el fabricante de la prueba diagnóstica. 
- En cribados repetidos en determinados ámbitos. 
- En pacientes pediátricos (0 a 16 años) en centros con experiencia en la utilización de este tipo de muestras”.

Cabe tener presente que para implementarlo hay que ponerse de acuerdo con los servicios correspondientes de Microbiología.

miércoles, 15 de junio de 2022

Pandemic? What Pandemic?

 

En el otoño de 1975 el icónico grupo británico Supertramp publicaba su cuarto álbum de estudio bajo el título de “Crisis? What Crisis?”. Allí donde las voces de Roger Hodgson y Rick Davies hacían las delicias de nuestras adolescencia en un tiempo de importantes cambios que se avecinaban sobre España. 

Aprovecho ese recuerdo y ese título para reescribir un títular equivalente, menos melódico y mucho más paradójico, bajo el título de “Pandemic? What Pandemic? 

Porque reviso la prensa digital del día 13 de junio de 2022 en España, al menos en los diarios más relevantes del país, intentando descubrir noticias que hicieran referencia al SARS-CoV-2, a la vacuna, a las pruebas diagnósticos o cualquier otro tema respecto a la pandemia del coronavirus. Y me encuentro con esto:

- El Mundo: de 202 noticias en la web ninguna referencia a la pandemia del coronavirus. 
- El País: de 170 noticias en la web ninguna referencia. 
- La Vanguardia: de 112 noticas en la web ninguna referencia. 
- ABC: de 212 noticas en la web ninguna referencia. 
- La Razón: de 221 noticas en la web ninguna referencia. 
- Reviso también prensa más local (como Diario Información de Alicante, La Gaceta de Salamanca, el Periódico de Cataluña, La Verdad de Murcia,…) con similares resultados. 
- Tampoco ninguna noticia de la pandemia coronavírica en el Telediario de las 15 hs y de las 21 hs en La 1 de ese día. 

La impresión ante la prensa y los medios de comunicación es que ya no hay pandemia. Curiosamente el 13 de junio era lunes y todos los lunes nos reunimos en el hospital el gabinete de crisis desde hace casi dos años y medio para analizar la situación en nuestro Departamento de Salud de la infección por SARS-CoV-2. Y estos han sido los datos: 

- Incidencia acumulada (IA) de casos diagnosticados en el grupo de edad de ≥60 años en los últimos 14 días por 100.000 habitantes (ya es conocido que desde hace meses los únicos datos fiables es en este grupo de edad): en España: 578,39, en la Comunidad Valenciana: 404,95, y en nuestro Departamento de Salud de Alicante-Hospital General: 568,20. 

Cabe recordar que una IA > 300 y < 500 se considera riesgo alto, y una IA > es riesgo muy alto (y que en España hay comunidades como Navarra que están en 1.100 de IA y Madrid en 800). Ojo, si esa es la IA en ≥60 años (a priori los que más se previenen) cabe pensar que en tramos de edad inferiores la IA será muy superior (así ha sido siempre cuando se han contabilizado todas las edades). 

¿Y cuál es el análisis de la situación en el Departamento de Salud donde trabajo en este día 13-06-2022?: 

- En el Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante en este día se han contabilizado 10 ingresos y 8 altas relacionados con la infección por SARS-CoV-2. 
- En el Hospital, el número total de pacientes ingresados es de 39 (no hay otra patología que motivo este número elevado de ingresos): 1 en Unidades de Críticos y 38 en Hospitalización. 
- Durante este fin de semana se han contabilizado 11 casos nuevos de infección en el personal sanitario del Departamento, y el número total de casos activos de infección en el personal sanitario del Departamento es de 75. 

Una mención especial es nuestro propio Servicio de Pediatría, donde trabajamos un total de 70 pediatras. Y este es el recorrido de infecciones durante toda la pandemia: a) desde el inicio de la pandemia en marzo de 2020 y hasta febrero de 2022 (es decir, un periodo de 2 años) solo adquirieron la infección SARS-CoV-2 dos compañeros, y fue al inicio (marzo-abril 2020); b) desde febrero 2022 a este día de hoy (4 meses) han adquirido la infección 37 pediatras (cabe decir que todos los pediatras del Servicio de Pediatría tienen las tres dosis de vacuna frente al SARS-CoV-2); y en concreto este fin de semana un total de 7 pediatras están de baja por la infección coronavírica (lo cual no había ocurrido nunca antes, y es un gran problema para la redistribución del trabajo y el mantenimiento de la cartera de servicios). 

Ningún pediatra de mi equipo, ni antes ni ahora, ha tenido una infección grave y nadie ha precisado ingreso. Y todos los pediatras, así como todo el personal del hospital, utilizamos continuamente mascarilla durante nuestro trabajo. El uso de la mascarilla fuera del hospital es un tema individual, pero nadie duda de la prudencia y coherencia del equipo médico (y desde luego no diferente a lo que hicimos durante el año 2020, cuando no era obligatoria la mascarilla en todos los ámbitos públicos). 

En resumen, la epidemia por SARS-CoV-2 sigue en riesgo alto y muy alto en España y en nuestro entorno. Es una situación mantenida durante meses y no tiene visos de mejora y resolución. Continúa la mortalidad, especialmente marcada en mayores de 70 años con comorbilidad. Si es cierto que el cambio variantes del coronavirus y linajes (actualmente en nuestro entorno el 100% es linaje BA.2 de ómicron), así como la vacunación, ha disminuido el perfil de gravedad (en cuanto a ingresos en UCI y fallecimientos), pero eso no significa que no continúen las situaciones comprometidas por la enfermedad. 

Con este panorama, con bajas por COVID que compromete los equipos de trabajo en sanidad hasta límites insospechados hace meses, nos enfrentamos a un verano con reducciones de equipo y sin contratos COVID (en Pediatría no ha habido consolidación de plazas). 

Pero, pese a esta situación que describimos, la prensa y los mass media han hecho desaparecer la pandemia SARS-CoV-2 de las noticias. Y eso es lo que percibe la población general que no trabaja en primera línea de la sanidad. De ahí el titular “Pandemic? What Pandemic?”, pues parece que las cosas son (también las enfermedades y pandemias) según lo que los mass media establezcan. 

Durante casi dos años todas las noticias (y digo bien) estaban relacionadas con la pandemia por SARS-CoV-2. Daba igual el medio de comunicación que utilizáramos (prensa, radio, televisión, internet,…), pues desayunábamos, comíamos, merendábamos, cenábamos, nos levantábamos y nos acostábamos con el mismo tema - el monotema -, hasta límites de crear el neologismo “infodemia”, pues era una verdadera pandemia informativa, intoxicados del mismo asunto que creó una sensación moralmente difícil en la población y durante mucho – demasiado - tiempo, una verdadera "COVIDofobia" (que en muchos ciudadanos no desaparecerá quizás ya en su vida). Y esa "infodemia"  se dio con datos de IA inferiores a los actuales y en momentos en donde la infección del personal sanitario era muy inferior a la actual. 

Y es que un hay un concepto que se llama coherencia y otro, el punto intermedio. Ambos bastantes escasos en esta materia. Porque ya lo dice el refrán, "arrancada de caballo y parada de burro". Porque el exceso informativo pasado nos hizo mucho daño (caldo de cultivo para las fake news y todo tipo de teorías, de banales a conspiranoicas) y la anulación informativa actual, también. Pero no me chupo el dedo, esto es nuevo. Ha pasado y seguirá pasando (lo inminente es ya la invasión de Ucrania). Pero no quiero que se me olvide... y lo escribo. Y quien lo quiera leer, que lo valore.

Porque un día 13 de junio de 2022 revisé más de 1000 noticias en la prensa virtual nacional y ninguna noticia hacía la mínima referencia a la pandemia coronavírica. Y digo bien: ninguna. Y eso que estamos en una IA de riesgo alto y muy alto. «Cosas veredes, Sancho, que farán fablar las piedras», que nos dijo Don Quijote. 

Y ahora el espacio de reflexión es para el lector… Yo, de momento, voy a seguir escuchando a Supertramp.

lunes, 25 de abril de 2022

Pruebas diagnósticas en COVID-19: valoración crítica de la evidencia

 

Se presenta un resumen del apartado de la utilidad de las pruebas diagnósticas en COVID-19 pediátrico, que forma parte del documento COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia, comentado recientemente y comentado en este blog.  

El documento se ha actualizado con fecha 30 de noviembre de 2021, revisando las revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) publicados desde la primera versión del documento hasta dicha fecha y siguiendo los principios de la medicina basada en pruebas, donde se han seguido unos pasos muy estructurados: dar respuesta a una serie de preguntas clínicas estructuradas y establecer una jerarquización de la importancia clínica de las medidas de efecto valoradas, determinar el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados utilizando las herramientas QUADAS y Newcastle-Ottawa, elaborar tablas de evidencia que están disponibles en el documento completo, y realizar recomendaciones jerarquizadas en función de la calidad de la evidencia, los valores y preferencias, el balance entre beneficios, riesgos y costes, la equidad y la factibilidad. 

Es importante la lectura completa del artículo publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria, pero conviene resumir los principales resultados: 

- La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) se considera el patrón oro, siendo todas las marcas comerciales eficaces. 

- Las muestras salivares presentan una validez similar a las nasofaríngeas, pudiendo ser una opción en contextos ambulatorios de baja prevalencia. 

- Las pruebas antigénicas presentan menor sensibilidad y especificidad, aunque podrían ser consideradas en pacientes con síntomas de menos de cinco días de duración. 

- Las pruebas serológicas son altamente específicas, ofreciendo mejores resultados tras 14 días del inicio y podrían ser de utilidad en casos de síndrome inflamatorio multisistémico (SIM-Peds). 

- En casos moderados y graves de COVID-19 se recomienda realizar analítica con LDH, proteína C reactiva, ferritina y procalcitonina, por el riesgo de coinfección. En estos pacientes, la ecografía a pie de cama podría ser una alternativa en caso de clínicos entrenados. 

En el texto se fundamenta en cada pregunta PICO y en cada respuesta la calidad de la evidencia (alta, moderada, baja y muy baja) y el grado de recomendación (fuerte o débil, a favor o en contra).

miércoles, 13 de abril de 2022

Salud mental infantojuvenil en tiempos COVID

 

No es una novedad que, desde el inicio de la pandemia por COVID-19, han transcurrido casi dos años y medio que han contribuido a empeorar la salud mental de la población. Y, específicamente, también se ha deteriorado la salud mental de los niños y adolescentes

Antes de la pandemia ya se estimaba en España que en torno al 10% de los niños y al 20% de los adolescentes sufría trastornos mentales, con consecuencias que se pueden prolongar a lo largo de toda su vida. En la actualidad, estos problemas se han acuciado. Así lo ha constatado el Grupo de Trabajo Multidisciplinar sobre Salud Mental en la Infancia y Adolescencia, del que forman parte la Sociedad de Psiquiatría Infantil (SPI), la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), todas ellas sociedades de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Además, el trabajo de este grupo también cuenta con el aval de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) y de la Sociedad Española de Pediatría Social (SEPS). 

Compartimos este documento, que se difundió con motivo del Día Mundial de la Salud, celebrado el pasado 7 de abril, y en el que se destacan los siguientes puntos: 

- La pandemia COVID-19 ha provocado un aumento de hasta el 47% en los trastornos de salud mental en la infancia y adolescencia. 

- Se alerta sobre que los casos de ansiedad y depresión y los diagnósticos de TDAH se han multiplicado por tres o cuatro desde 2019, y los comportamientos suicidas han aumentado hasta un 59%. 

- Todo lo anterior se traduce en patologías de salud mental infantojuvenil más graves, con afectación de menores edades y más hospitalizaciones. 

- Los integrantes de este Grupo de Trabajo Multidisciplinar sobre Salud Mental en la Infancia y Adolescencia reclaman un aumento de recursos, la incorporación de psicólogos clínicos en los centros de salud y la mejora de la coordinación con escuelas y familias, atribuyendo a los pediatras de Atención Primaria un papel clave.

lunes, 21 de marzo de 2022

Infoxicación e infodemia en tiempos COVID


La Real Academia Española (RAE) se ha visto abocada a aceptar un buen número de neologismos. Y un ejemplo son los dos que sirven de título a este post. Así el término infoxicación viene a ser el acrónimo de intoxicación por información, es decir, una sobrecarga de información difícil de procesar. Y el término infodemia para referirse a la sobreabundancia de información, alguna rigurosa y otra falsa, que ha acompañado a la pandemia del coronavirus SARS-CoV-2. Una pandemia que se ha cobrado ya más de 100.000 vidas en España y más de 6 millones en el mundo. 

Y es que la avalancha de información y los errores de comunicación han protagonizado los dos años que acabamos de celebrar en España desde que se decretó el primer estado de alarma en marzo de 2020, con mensajes a veces contradictorios entre la ciencia y la política, tal como nos recuerda un reciente artículo de Diario Médico y cuyos eventos, titulares y tweets más significativos vienen recogidos cronológicamente en dicha publicación. Sirva esta anotación como incompleto recuerdo de estos largos dos años: 

- 29 de enero de 2020: “No es un virus excesivamente letal” 
- 31 de enero de 2020: “España no va a tener como mucho, más allá de algún caso” 
- 26 de febrero de 2020: “No es necesario que la población utilice mascarillas” 
-27 de febrero de 2020: “Es posible que algún caso fallezca en nuestro país” 
- 28 de febrero de 2020: La OMS eleva el riesgo mundial a muy alto 
- 7 de marzo: España prohíbe los eventos de más de 1000 personas 
- 15 de marzo: Comienzo del primer estado de alarma 
- 17 de marzo de 2020: “Da la sensación de que se ralentiza un poco” 
- 25 de marzo de 2020: España supera a China en número de fallecidos 
- 22 de abril de 2020: “Las mascarillas son una recomendación” 
- 22 de mayo de 2020: La mascarilla pasar a ser obligatoria si no se puede garantizar 2 metros de distancia 
- 25 de mayo de 2020: “Claramente el 8M, si ha tenido alguna influencia en la evolución de la pandemia ha sido muy marginal” 
- 10 de junio de 2020: “Hemos vencido al virus” (Pedro Sánchez) 
- 21 de junio de 2020: Fin del primer estado de alarma 
- 13 de agosto de 2020: “Llamarlo segunda ola o no es una cuestión semántica” 
- 21 de septiembre de 2020: “Creo que la segunda ola no tendrá un impacto grande” 
- 1 de octubre de 2020: “No tenemos evidencia de que haya habido transmisión probada por aerosoles en medios sociales normales” 
- 8 de noviembre de 2020: Comienzo del segundo estado de alarma 
- 23 de noviembre de 2020: El Ministerio de Sanidad reconoce en sus documentos oficiales la transmisión por aerosoles 
- 28 de diciembre de 2020: “Podríamos estar en una fase de estabilización de la tendencia” 
- 15 de marzo de 2021: España paraliza la vacunación de AstraZeneca a menores de 60 años 
- 24 de marzo de 2021: Se reanuda la vacunación con AstraZeneca 
- 8 de mayo de 2021: Fin del segundo estado de alarma 
- 10 de mayo de 2021: “Estamos a solo 100 días de lograr la inmunidad de grupo” (Pedro Sánchez) 
- 27 de octubre de 2021: El Tribunal Constitucional declara inconstitucional el segundo estado de alarma 
- 2 de noviembre de 2021: “Desde el punto de vista de la salud individual, hay dudas en la vacunación de niños menores de 12 años; les afecta muy poco la enfermedad” 
- 7 de diciembre de 2021: Sanidad aprueba la vacunación en niños 
- 22 de diciembre de 2021: La mascarilla pasa a ser obligatoria también en exteriores 
- 1 de febrero de 2022: España supera los 10 millones de contagios 
- 10 de febrero de 2022: La mascarilla deja de ser obligatoria en exteriores. 

Expertos en gestión sanitaria y de probado liderazgo científico aprecian dos fases en la comunicación de esta información: 
- En una primera fase inicial se intentó una voz única nacional en la figura de Fernando Simón, quien se convirtió en una figura pública sometida a un importante desgaste. Nadie duda su entrega como portavoz del Ministerio de Sanidad, pero se solicitó muchas veces la presencia de coordinadores científicos transparentes y un portavoz con un papel diferencial al de la política. 
- En una segunda fase, los mensajes de la pandemia se disgregaron entre las comunidades autónomas, y quizás los mensajes contradictorios empeoraron. 

Sirva como ejemplo las polémicas alrededor de la necesidad de mascarilla o de los eventos adversos en la vacunación frente al SARS-CoV-2, donde la falta de concordancia entre la evidencia científica, el discurso político y las medidas adoptadas quizás no ha ayudado a la ciudadanía. 

Sobre infodemia en estos tiempos de COVID ya hablamos al inicio de la pandemia en este blog, y señalaba que su presencia (junto a la COVIDofobia) era una mala combinación para salir delante de esta crisis sanitaria, económica y social.  

Curiosamente esta sexta ola ha sido terrible en el número de infecciones, donde la vacunación frente al SARS-CoV-2 no ha podido controlar a la variante Ómicron, si bien ha mitigado su gravedad traducida en hospitalizaciones y fallecimientos (pero que han ocurrido en gran número también y siguen ocurriendo). Sin embargo, ahora la infoxicación e infodemia ha decaído en la pandemia, por dos motivos al menos: el principal, es que la actual guerra en Ucrania le ha suplantado en la mayoría de titulares; el secundario, por propio agotamiento. 

Afortunadamente es posible que en algún momento logremos controlar la pandemia frente al SARS-CoV-2, aunque se acantone como una infección más en nuestro entorno. Lo que tengo menos claro es que seamos capaces de controlar la infoxicación e infodemia (en este tema o en cualquier otro). Y esto es un problema.

miércoles, 16 de marzo de 2022

Actualización 2022 de la Guía de práctica clínica “COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia”

 

En abril de 2021 anunciábamos en este blog la publicación de la guía de práctica clínica (GPC) "COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia" que fue ampliamente divulgada por la Asociación Española de Pediatría (AEP), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y GuiaSalud, máximo responsable en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de la realización y difusión de GPC. 

Fue el fruto de un intenso trabajo de 9 meses los miembros que componemos el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la AEP y AEPap, y una posterior revisión externa por expertos. Pues bien, un año después, y a consecuencia de los profundos cambios en el conocimiento científico de la infección SARS-CoV-2 y la pandemia COVID en el mundo, hemos actualizado el documento

Un documento de casi 400 páginas que ha seguido los pasos estructurados bien conocidos en MBE: preguntas clínicas estructuradas, revisiones sistemáticas de la literatura, valoración del riesgo de sesgo de los estudios seleccionados con instrumentos estándar, elaboración de tablas de evidencia y, cuando fue necesario y posible, metanálisis de las principales medidas de efecto, síntesis de la evidencia con el sistema GRADE (con valoración de su calidad y recomendaciones, jerarquizadas). 

En el inicio de este documento se incluyen las principales modificaciones que se han realizado en el documento a partir de los nuevos conocimientos del último año y que abarcan las distintas áreas: epidemiología, clínica, pruebas diagnósticas, tratamiento, prevención y vacunas. 

Y cabe tener en cuenta que esta actualización se finaliza en diciembre de 2021, en el momento del aumento de la infección por Ómicron. Esta variante ha supuesto modificaciones en cuanto a transmisión, carga de enfermedad, duración, contagiosidad, edades de afectación. Será necesario seguir estudiando y actualizando los documentos acerca de la infección por SARS-CoV-2 y de esta manera poder estar preparados para abordar de forma eficaz las posibles nuevas infecciones. 

El documento de actualización 2022 de la Guía de práctica clínica “COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia” se puede revisar en este  enlace

lunes, 21 de febrero de 2022

Posicionamiento de la AEP con relación a la retirada progresiva de mascarillas en las escuelas

 

Los aspectos relacionados con la pandemia COVID-19 que afectan a la escolarización de la población pediátrica siempre tendrán un lugar preferente en este blog. Porque además, y como hemos ido repitiendo en este tiempo de la infección por el virus SARS-CoV-2, la organización de la COVID-19 en la escuela es uno de los aspectos organizativos que mejor han funcionado y de forma coordinada en España, gracias a la buena sintonía entre educación y sanidad. De ello hemos hablado en diferentes post, reflejo de otras tantas conferencias al respecto: 

Y hoy regresamos para hablar del documento publicado la semana pasada sobre “Posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría-AEP con relación a la retirada progresiva de mascarillas en las escuelas”, un documento que sigue la línea de fundamentación y coherencia en la toma de decisiones. Decisiones que no son fáciles y en las que cabe diferentes visiones, pero que argumentadas así adquieren un potente fundamento. 

Invito a revisar el documento en su totalidad, tanto en este enlace como en el archivo adjunto, y en el que se abordan los siguientes puntos: 

1. Cambio de paradigma en el manejo de la pandemia. Innovando en el concepto de la transmisión y priorizando la protección de los más vulnerables. 
2. Las escuelas como plataforma diana donde implementar una desescalada más rápida y como espejo para el resto de la sociedad. 
3. Retirada de mascarillas en los entornos abiertos (patios y exteriores). 
4. Retirada de mascarillas en los entornos cerrados (interiores). 

Y esto conlleva las siguientes recomendaciones para el curso 2021-2022: 
- Retirada de la obligatoriedad del uso de las mascarillas en exteriores para todos los alumnos 
- Retirada progresiva de la obligatoriedad del uso de mascarillas en interiores, con un refuerzo de los protocolos de ventilación, siguiendo el siguiente orden cronológico y por grupos de edad: 
a. Primero y segundo de primaria: a partir del lunes 28 de febrero 2022 
b. Tercero y cuarto de primaria: a partir del lunes 14 marzo 2022 
c. Quinto y sexto de primaria: a partir del lunes 28 marzo 2022 
d. Educación Secundaria Obligatoria (ESO): a partir del lunes 25 abril 2022 
e. Bachillerato: a partir del lunes 9 de mayo 2022 
- Continuar fomentando la vacunación contra el COVID-19, sobre todo entre los menores de 12 años 
- Restringir la obligatoriedad de cuarentena a 7 días; únicamente a aquellos niños confirmados positivos, eliminando todas las otras recomendaciones actuales.

Estas son las recomendaciones de los expertos en la salud de la infancia y adolescencia. A partir de aquí corresponde a las diferentes administraciones de cada Comunidad Autónoma tenerlas en cuenta para los pasos a seguir. Caben matices, pero la idea general es clara: no volvamos a cometer más errores con la infancia (y recordamos al principio de la pandemia cuando se mantuvieron cerrados los parques infantiles al aire libre mientras se abrían los gimnasios y restaurantes).

miércoles, 12 de enero de 2022

Adaptación de los centros educativos a un contexto de alta circulación del virus SARS-CoV-2


La situación de los colegios ante la pandemia COVID-19 ha sido comentada en diferentes post a lo largo de estos dos últimos años en este blog, y estos son algunos ejemplos: 

Y hace unos días se han publicado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el documento “Adaptación de la guía de actuación ante la aparición de casos de COVID-19 en centros educativos a un contexto de alta circulación del virus SARS-CoV-2”, cuyo documento se puede revisar debajo.

El objetivo de este documento es establecer una priorización de las actuaciones ante la aparición de casos de COVID-19 en los centros educativos, que sean de aplicación mientras la situación epidemiológica se mantenga en el escenario actual de alta circulación viral (y que se estima que aumente en las próximas semanas). Estas actuaciones se irán revisando en función de la evolución de la situación epidemiológica y la nueva información que se disponga sobre las variantes circulantes. 

En el documento se plantea las actuaciones a realizar ante sospecha o confirmación de casos de COVID-19, con dos escenarios: 

1. Actuaciones ante la aparición en un aula de 4 casos confirmados o menos, o afectación de menos del 20% de los alumnos de la clase en un periodo igual o inferior a 7 días 

2. Actuación ante agrupaciones de 5 casos confirmados o más de infección activa, o afectación del 20% o más de los alumnos de la clase en un periodo igual o inferior a 7 días.   

Sin duda, un documento que precisará matizaciones y retoques a medida que evolucione la incidencia acumulada, la presión asistencial, las bajas del profesorado por enfermedad o contactos. Y que intentará, en lo posible, mantener la presencialidad en las aulas, lo que ha constituido una modelo de éxito hasta la fecha en España. 

Sea como sea, será necesario combinar ciencia, conciencia y colaboración entre colegios, centros sanitarios y familias para vencer esta complicada situación donde se debe combinar el derecho a la salud y el derecho a la educación de la infancia.
 

lunes, 22 de noviembre de 2021

Espectro clínico de la COVID‑19 y factores de riesgo de gravedad en pacientes pediátricos en España

 

En julio de 2020 se constituyó el proyecto EPICO-AEP: “Estudio de las infecciones por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) e influencia de los factores genéticos del huésped en población pediátrica”, un registro nacional multihospitalario de pacientes pediátricos afecta dos por COVID-19 durante la epidemia en España.  

En el transcurrir de este año ya son 80 hospitales (de las 17 Comunidades Autónomas de España) los representados en EPICO-AEP y que han aportado su casuística a esta cohorte pediátrica con los siguientes criterios de inclusión: 
- Pacientes menores de 18 años hospitalizados 
- Clínica compatible con COVID-19 más infección confirmada por SARS-CoV-2 por PCR o test antigénico rápido PanBio o MIS-C según criterios de la OMS 
- Consentimiento informado por parte de sus padres o tutores. 

Y ya hemos publicado que gracias a este trabajo colaborativo, ya son varias las publicaciones científicas que se han publicado en relación a la infección SARS-CoV-2 en la edad pediátrica. Y hoy compartimos el último trabajo, publicado en Eur J Pediatr bajo el título de “Clinical spectrum of COVID‑19 and risk factors associated with severity in Spanish children”. Os dejamos el artículo debajo, así como el resumen del artículo: 

“We aimed to identify the spectrum of disease in children with COVID-19, and the risk factors for admission in paediatric intensive care units (PICUs). We conducted a multicentre, prospective study of children with SARS-CoV-2 infection in 76 Spanish hospitals. We included children with COVID-19 or multi-infammatory syndrome (MIS-C) younger than 18 years old, attended during the frst year of the pandemic. We enrolled 1200 children. A total of 666 (55.5%) were hospitalised, and 123 (18.4%) required admission to PICU. Most frequent major clinical syndromes in the cohort were mild síndrome (including upper respiratory tract infection and fu-like syndrome, skin or mucosae problems and asymptomatic), 44.8%; bronchopulmonary syndrome (including pneumonia, bronchitis and asthma fare), 18.5%; fever without a source, 16.2%; MIS-C, 10.6%; and gastrointestinal syndrome, 10%. In hospitalised children, the proportions were 28.5%, 25.7%, 16.5%, 19.1% and 10.2%, respectively. Risk factors associated with PICU admission were age in months (OR: 1.007; 95% CI 1.004 to 1.01), MIS-C (OR: 14.4, 95% CI 8.9 to 23.8), chronic cardiac disease (OR: 4.8, 95% CI 1.8 to 13), asthma or recurrent wheezing (OR: 2.5, 95% CI 1.2 to 5.2) and after excluding MIS-C patients, moderate/severe liver disease (OR: 8.6, 95% CI 1.6 to 47.6). However, asthmatic children were admitted into the PICU due to MIS-C or pneumonia, not due to asthma fare. 

Conclusion: Hospitalised children with COVID-19 usually present as one of fve major clinical phenotypes of decreasing severity. Risk factors for PICU include MIS-C, elevation of infammation biomarkers, asthma, moderate or severe live disease and cardiac disease. 

What is Known: All studies suggest that children are less susceptible to serious SARS-CoV-2 infection when compared to adults. Most studies describe symptoms at presentation. However, it remains unclear how these symptoms group together into clinically identifable syndromes and the severity associated with them. 

What is New: We have gathered the primary diagnoses into fve major syndromes of decreasing severity: MIS-C, bronchopulmonary syndrome, gastrointestinal syndrome, fever without a source and mild syndrome. Classifcation of the children in one of the syndromes is unique and helps to assess the risk of critical illness and to defne the spectrum of the disease instead of just describing symptoms and signs. 

Solo de la suma de un gran número de pacientes recogidos en un estudio multicéntrico como el presente es posible disponer de un tamaño muestral que nos devuelve resultados válidos desde el punto de vista de la investigación y relevantes en relación a su importancia clínica.
 

lunes, 1 de noviembre de 2021

COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia


En el mes de abril de 2021, desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) publicamos en formato guía de práctica clínica el trabajo "COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia" tras nueve meses de intenso trabajo colaborativo. 

Y este documento de 313 páginas se ha resumido con sus tablas de síntesis y recomendaciones principales en el reciente artículo especial en Anales de Pediatría. 

En este artículo que adjuntamos presentamos el resumen del documento de valoración crítica de la evidencia disponible sobre la COVID-19, elaborado con formato de guía de práctica clínica siguiendo la metodología GRADE. 

El documento trata de dar respuestas a una serie de preguntas clínicas estructuradas, con definición explícita de la población, intervención/exposición, comparación y resultado, y una jerarquización de la importancia clínica de las medidas de efecto valoradas. 

Realizamos revisiones sistemáticas de la literatura para responder a las preguntas, agrupadas en 6 capítulos: epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento, prevención y vacunas. Valoramos el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados con instrumentos estándar (RoB-2, ROBINS-I, QUADAS y Newcastle-Ottawa). Elaboramos tablas de evidencia y, cuando fue necesario y posible, metaanálisis de las principales medidas de efecto. Seguimos el sistema GRADE para realizar síntesis de la evidencia, con valoración de su calidad y, cuando se consideró apropiado, emitir recomendaciones jerarquizadas en función de la calidad de la evidencia, los valores y preferencias, el balance entre beneficios, riesgos y costes, la equidad y la factibilidad. 

Un trabajo y un artículo que tiene el compromiso de su actualización con el tiempo. Esperamos que sea de vuestra utilidad.
   

miércoles, 13 de octubre de 2021

Contribuciones del grupo EPICO-AEP a la investigación en la pandemia COVID-19 en la edad pediátrica

 

En julio de 2020 se constituyó el proyecto EPICO-AEP: “Estudio de las infecciones por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) e influencia de los factores genéticos del huésped en población pediátrica”, un registro nacional multihospitalario de pacientes pediátricos afectados por COVID-19 durante la epidemia en España. Un claro ejemplo de que sumar y compartir es la esencia para avanzar frente a todo y, de forma muy especial, frente a la pandemia por la infección por SARS-CoV-2 que nos asola. Y de ello ya informamos en este blog, pues nuestro hospital pertenece a esta red de trabajo. Pues bien, los resultados se mantienen en diversos ámbitos. 

El primero es de las publicaciones científicas que han visto la luz ya en este poco más de un año de trabajo conjunto. He aquí alguno de estos trabajos: 

Además, desde EPICO-AEP se nos informa que se ha desarrollado un estudio cuyos resultados han dado la posibilidad de que la saliva se incorpore como alternativa en la estrategia de diagnóstico del Ministerio de Sanidad y de la Comunidad Autónoma de Madrid. Así, en el documento ESTRATEGIA DE DETECCIÓN PRECOZ, VIGILANCIA Y CONTROL DE COVID-19 publicado en agosto por el Ministerio de Sanidad, en su página 26 viene este texto: 
 
“Detección de ARN viral mediante RT-PCR en muestra de saliva 

La utilización de saliva tiene como principal ventaja frente al exudado nasofaríngeo la facilidad de obtención de la muestra, que puede incluir la auto-toma por el paciente, y la posibilidad de evitar roturas de stock de las torundas con medio necesarias para la toma del exudado. Esta facilidad de la toma de muestra puede posicionar la técnica para casos de muestreo agrupado (pool testing). El resto del proceso sería el mismo que el de una PCR convencional. 

La detección del SARS-CoV-2 mediante PCR en muestras de saliva muestra una sensibilidad variable dependiendo de factores como la carga viral o la técnica utilizada para la toma de muestra. Así, aunque en la mayoría de los estudios muestra una sensibilidad inferior a la PCR en exudado nasofaríngeo, en otros la sensibilidad es comparable o incluso superior. En pacientes sintomáticos, la sensibilidad decae tras los primeros 5 días de síntomas. En personas asintomáticas la pérdida de sensibilidad respecto al exudado nasofaríngeo podría verse compensada en ámbitos concretos en los que se plantee hacer cribados repetitivos ya que la repetición aumentará la posibilidad de detectar a individuos positivos. Es en estos ámbitos, además, donde la facilidad de la obtención de la muestra y el menor coste suponen una mayor ventaja. 

Por otra parte, los resultados obtenidos por el estudio EPICO-AEP (Estudio epidemiológico de las infecciones pediátricas por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2. EPICO-AEP”) demuestran que la PCR en muestra de frotis oral podría ser una alternativa a tener en cuenta en población pediátrica ya que, aunque se observa una disminución de la sensibilidad (71%, IC 95%: 58,7-81) esta se debe principalmente a casos no contagiosos. 

En conclusión, la utilización de este tipo de muestra podría resultar aceptable en dos tipos de situaciones: 
- En pacientes sintomáticos en los primeros 5 días de síntomas cuando no es posible obtener una muestra de exudado nasofaríngeo, ya sea por las características del paciente o por falta de material adecuado para la toma de muestras siempre y cuando la muestra de saliva sea un espécimen admitido como válido por el fabricante de la prueba diagnóstica. 
-En cribados repetidos en determinados ámbitos. 
- En pacientes pediátricos (0 a 16 años) en centros con experiencia en la utilización de este tipo de muestras”. 

Y así es como EPICO-AEP es un grupo que sigue sumando.

lunes, 6 de septiembre de 2021

Vacunación frente a la COVID en la adolescencia: preguntas y respuestas


Hace unas semanas que la vacunación en la adolescencia (12 a 19 años) está en marcha. Si ha sido correcto y razonable responder con claridad a todas las preguntas que han ido surgiendo con la vacuna frente al SARS-CoV-2 en la población general, más importante será responderlas a esta edad. Es por ello que en el archivo adjunto se incluye un documento elaborado por el Ministerio de Sanidad y la Asociación Española de Pediatría en el que se pueden consultar algunas de las dudas más usuales en relación con la vacunación de los adolescentes. 

Estas son las 25 dudas más usuales en relación con la vacunación de los adolescentes, por las que consultan las familias y los propios adolescentes, y también los profesionales que los atienden. 

1. ¿A partir de qué edad se pueden vacunar contra la COVID-19? 
2. ¿Qué vacunas se utilizan en España para vacunar a los adolescentes? 
3. ¿En qué estudios se basan las autorizaciones de las vacunas en adolescentes? 
4. Contraindicaciones de las vacunas de la COVID-19 usadas en adolescentes 
5. ¿Cuántas dosis y cómo se ponen? 
6. ¿Se puede adelantar o atrasar la segunda dosis? 
7. Si se retrasa muchos días, semanas o meses la segunda dosis, ¿hay que empezar de nuevo? 
8. Las dos dosis de vacuna: ¿tienen que ser de la misma marca? (intercambiabilidad) 
9. ¿Es importante la espera de observación después de la vacunación? 
10. ¿Deben ir los adolescentes acompañados por un adulto? 
11. ¿Qué síntomas se pueden notar después de la vacunación? 
12. ¿Hay algún otro efecto secundario más importante? 
13. ¿Vale la pena vacunarse a pesar del riesgo de miocarditis? 
14. El día de la vacunación: ¿se puede hacer vida normal? 
15. ¿La vacuna de la COVID-19 puede producir la enfermedad? 
16. ¿Se puede contraer la COVID-19 estando vacunado? 
17. La variante Delta del virus de la COVID es la que causa la mayoría de las nuevas infecciones. ¿Las vacunas siguen siendo eficaces en estos casos? 
18. ¿Qué hacer si la vacunación de la COVID-19 coincide en el tiempo con otras vacunas? (coadministración con otras vacunas) 
19. ¿Qué hacer si la vacunación de la COVID-19 coincide con tratamientos de inmunoterapia antialérgica? 
20. Vacunación de los adolescentes que ya han pasado la COVID-19 
21. Cómo completar la vacunación de adolescentes que han recibido alguna vacuna de la COVID19 en otros países 
22. ¿Dónde puedo encontrar información técnica oficial sobre estas vacunas? 
23. ¿Es obligatorio vacunarse contra la COVID-19? 
24. ¿Cómo proceder en caso de discrepancia entre los padres sobre la vacunación de un hijo o hija? 
 25. ¿Y los niños y niñas menores de 12 años? 

Veinticinco dudas respondidas en este documento de 13 páginas.

lunes, 9 de agosto de 2021

Actualización de la propuesta de la AEP en relación a la apertura gradual de las áreas de educación infanto-juvenil


Desde el inicio de la pandemia COVID-19 son varias las entradas en este blog hablando del tema sobre infección por coronavirus y regreso a las escuelas en España. Contenidos que proceden de sendas ponencias realizadas en diferentes congresos y reuniones en varios estados de México, allí donde el regreso a las escuelas sigue siendo una lejana normalidad. Revisar estos post de noviembre de 2020 y marzo de 2021.  

Y hoy regresamos recordando el documento que la Asociación Española de Pediatría (AEP) compartió en mayo de 2021 y que es una actualización de documentos previos (y que será actualizada a medida que surjan nuevas y mejores pruebas científicas al respecto). Con la experiencia adquirida en el curso 2020-21, que según un informe de la OCDE, “España ha sido de los escasos países europeos que han mantenido los centros escolares abiertos de forma ininterrumpida desde septiembre, con el beneficio que eso supone para los niños a nivel físico, social, mental y educativo”, cabe decir que la organización de este tema ha sido un modelo de éxito y nos hemos convertido en un modelo a seguir para el resto de países. 

La revisión meticulosa de los datos en las escuelas ha demostrado una serie de datos que son lecciones aprendidas para el futuro: 
- La implementación de las medidas de prevención ha sido ejemplar, por niños y familias, su seguimiento muy alto, y el compromiso y cumplimiento de los profesionales en las escuelas ha sido encomiable. 
- Los alumnos - incluidos los más pequeños - han tolerado bien el uso continuado de mascarilla y otras medidas de prevención, sin duda, porque se les ha hecho partícipes. 
- Los brotes originados en las escuelas han sido escasos, y los eventos de “superpropagación” entre niños extraordinariamente infrecuentes. 
- Durante el año escolar 2020-21, la media habitual de grupos burbuja confinados en cualquier semana no ha superado por norma general el 1-2%. 
- El porcentaje de alumnos o de docentes infectados en cualquier semana, considerando el total de alumnos o maestros, no ha superado tampoco el 1%, estando cercano al 0.5% la mayor parte del tiempo. 
- La R*; es decir “el número de reproducción calculado para la escuela”, ha sido cercano a 0.3 en los alumnos de primaria y alrededor del doble (~0.6) en los de secundaria, confirmando la menor infecciosidad de los niños en general, y el ligero mayor potencial infeccioso de adolescentes frente a los niños pequeños. 
- Se ha podido demostrar que la mayoría de las infecciones detectadas en las escuelas provenían del entorno domiciliar de los alumnos, y no tanto de transmisión en la propia escuela. 
- Las estrategias de trazabilidad y aislamiento dentro de los grupos burbuja han funcionado de forma ágil, y han permitido poder dirigir las restricciones a los grupos burbuja afectados, no teniendo que aislar la totalidad de la escuela. 
- Muy pocas escuelas han tenido que cerrar completamente por sospecha de transmisión intra-escuela. 
- Mantener las escuelas abiertas no ha amplificado en ningún momento la transmisión comunitaria, ni siquiera durante el pico de transmisión observado en la tercera ola (enero 2021). 

Según estas grandes y positivas enseñanzas, el documento adjunto sirve de guía para afrontar el próximo curso escolar 2021-22. Vaya por delante este trabajo bien hecho durante el pasado curso escolar (gracias a la implicación de docentes, sanitarios, familias y la propia sociedad) y que seguro que será el prolegómeno de una buena organización para el curso que viene, y donde el tema de la vacunación seguro que implicará futuras nuevas recomendaciones.

lunes, 12 de julio de 2021

EPICO-AEP y la épica española en la investigación frente a la COVID-19 en la infancia y adolescencia


En julio de 2020 (ahora hace justo un año), la Asociación Española de Pediatría (AEP), a través de su Fundación, anunciaba la creación, apoyo y financiación de EPICO-AEP: “Estudio de las infecciones por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) e influencia de los factores genéticos del huésped en población pediátrica”. Con ello se constituía un registro nacional multihospitalario de pacientes pediátricos afectados por COVID-19 durante la epidemia en España, para poder conocer cómo se comporta la enfermedad en los niños y adolescentes, su impacto en la epidemia global y sus consecuencias en la población infanto-juvenil. Este registro permitirá también implementar nuevas actuaciones y protocolos nacionales preventivos, de diagnóstico y clínicos que aseguren las medidas más adecuadas basadas en la evidencia científica. 

En el transcurrir de este año ya son 80 hospitales (de las 17 Comunidades Autónomas de España) los representados en EPICO-AEP y que han aportado su casuística a esta cohorte pediátrica con los siguientes criterios de inclusión: 
- Pacientes menores de 18 años hospitalizados 
- Clínica compatible con COVID-19 más infección confirmada por SARS-CoV-2 por PCR o test antigénico rápido PanBio o MIS-C según criterios de la OMS 
- Consentimiento informado por parte de sus padres o tutores 

La información se comparte en base a sus boletines de actualización, como el que se adjunta (de mayo 2021) y donde constan algunos de los principales datos asistenciales y de investigación (en congresos y revistas científicas) que ha originado este año de trabajo conjunto. Y estos resultados son un claro ejemplo de que sumar y compartir es la esencia para avanzar frente a todo y, de forma muy especial, frente a la pandemia por la infección por SARS-CoV-2 que nos asola.

lunes, 26 de abril de 2021

Guía de Práctica Clínica del SNS: "COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia"


La pandemia por la infección SARS-CoV-2 (y su enfermedad, la COVID-19) han cambiado el mundo por su enorme impacto sanitario, social y económico. Ante esta circunstancia, la investigación al respecto tuvo que ser urgente. Esto originó que en los primeros momentos esta investigación surgiera con urgencia y en condiciones excepcionales, lo que originó la publicación de estudios con importantes limitaciones; con el paso de los meses, las publicaciones científicas ha ido adquiriendo dimensiones sorprendentes por su volumen, su inmediatez y, progresivamente, por su calidad y carácter colaborativo. 

El análisis de la investigación publicada no es sólo un problema cuantitativo, por exceso de información, sino especialmente cualitativo, porque debemos discernir qué estudios son válidos y qué resultados son aplicables. Y en este campo de la pandemia COVID-19 parece muy importante que el análisis se realice, para que la investigación científica marque la pauta de los avances y sean el mejor marco para combatir la desinformación que causan las "fake news", alentadas por las redes sociales. 

En este marco, el paradigma de la Medicina basada en la evidencia (MBE o en pruebas científicas) tiene como fundamento analizar la validez (científica), importancia (clínica) y aplicabilidad (en nuestro medio y pacientes) de aquello que se publica en revistas biomédicas. Bajo este marco, desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos embarcamos en junio de 2020 en una aventura de revisar la literatura científica, en base a la metodología MBE, publicada sobre el tema de la COVID-19 en Pediatría. 

Después de una gestación de nueve meses, acabamos de lanzar dicho documento, "COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia" (actualmente en fase de revisión externa por expertos en el tema en las diferentes especialidades pediátricas), que ya ha sido divulgado por la AEP y la AEPap.   Y en pocos días, hemos recibido la agradable sorpresa de que el documento ha sido aceptado como Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (SNS) por GuiaSalud  

Tal como se detalla exhaustivamente en las más de 300 páginas del documento, la guía sigo los pasos estructurados bien conocidos en MBE: 
- Se parte de una serie de preguntas clínicas estructuradas, con definición explícita de la población, intervención/exposición, comparación y resultado, y una jerarquización de la importancia clínica de las medidas de efecto valoradas. 
- Se realizan revisiones sistemáticas de la literatura para responder a las preguntas, agrupadas en seis capítulos: epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento, prevención y vacunas. 
- Se valora el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados con instrumentos estándar (RoB-2, ROBINS-I, QUADAS y Newcastle-Ottawa). 
- Se elaboran tablas de evidencia y, cuando fue necesario y posible, metanálisis de las principales medidas de efecto
- Se sigue el sistema GRADE para realizar síntesis de la evidencia, con valoración de su calidad, y, cuando se consideró apropiado, emitir recomendaciones, jerarquizadas en función de la calidad de la evidencia, los valores y preferencias, el balance entre beneficios, riesgos y costes, la equidad y la factibilidad. 

En cualquiera de esos enlaces previos podéis revisar el documento, ya volcado también en la web de nuestro Servicio de Pediatría

Confiamos que esta guía de práctica clínica sea un buen punto de partida de la situación actual de la COVID-19 en Pediatría, conocedores de que el ritmo de desactualización es rápido en esta entidad, pero con el compromiso de ir actualizando la evidencia científica que vaya surgiendo. 

Nada de estos hubiera sido posible sin el gran esfuerzo de los miembros del Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia que han participado, con especial mención a la Dra. Paz González, coordinadora del grupo, y a aquellos miembros que lideraron cada uno de los seis apartados del documento. 

miércoles, 7 de abril de 2021

Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS) asociado a la infección por SARS-CoV-2

 

El conocido como Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS en sus siglas en español, MIS-C en sus siglas en inglés) asociado a la infección por SARS-CoV-2 es la forma de manifestación más grave y característica de la enfermedad COVID-19 en la infancia y adolescencia. 

He aquí algunos datos básicos para que pueda ser entendida esta entidad de una forma sencilla, no solo para profesionales, sino también para el público en general.

Definición SIM-PedS.

Se han planteado definición con ligeras diferencias entre distintas organizaciones sanitarias (OMS, CDC, etc.), pero de forma simplificada, todas las definiciones comparten 6 características: 1) aparición en la edad pediátrica: en general en niños (<19-21 años); 2) fiebre alta y persistente más de 3 días (aunque en la definición del CDC es suficiente con que dure más de 24 hs); 3) ausencia de un diagnóstico alternativo que explique los síntomas (descartar enfermedades que puedan justificar los síntomas); )4 parámetros de laboratorio con elevación de marcadores de inflamación; 5) afectación multisistémica (de 2 o más órganos o sistemas); 6) relación temporal con el COVID-19 (detección por PCR, serología o exposición).

Aparición.

En mayo de 2020 se publican los primeros casos en Reino Unido. A partir de ahí se han sumado la serie de casos publicados en diferentes países. Con ello hemos aprendido que los casos de SIM-PedS aparecen cuando las cifras de infección por COVID-19 descienden (unas 3-6 semanas tras el contacto o infección), sugiriendo una probable disregulación inmunitaria más que un efecto patogénico directo del virus SARS-CoV-2.

Manifestaciones clínico-analíticas.

Los rasgos clínicos y analíticos se solapaban con los observados en entidades como la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome del shock tóxico (SST) o el síndrome de activación macrofágica (SAM).

La fiebre aparece en la práctica totalidad de los casos, siendo las manifestaciones gastrointestinales muy prevalentes (dolor abdominal, diarrea y/o vómitos en la mitad de los casos). Pueden aparecer características similares a las encontradas en la enfermedad de Kawasaki (exantema, conjuntivitis, labios agrietados, adenopatía cervical,…), mientras la sintomatología respiratoria aparece en un porcentaje mucho menor (es más frecuente en las infecciones COVID). Las manifestaciones de disfunción miocárdica y shock deben vigilarse.

Ahora bien, el SIM-PedS aparece preferentemente en niños mayores que el Kawasaki (principalmente a partir de los 5 años), con afectación gastrointestinal frecuente, mayor prevalencia de miocarditis, trombopenia en vez de trombocitosis, alteraciones analíticas propias (elevación marcadores de inflamación – PCR, ferritina, dímero D -, disminución de linfocitos y albúmina, elevación de marcadores cardíacos)  y una clara relación temporal con el COVID (unas 3-6 semanas tras el contacto o la infección).

Manejo terapéutico.

No existe un tratamiento específico, por lo que son claves las medidas de aislamiento y el tratamiento sintomático: antitérmicos, fluidoterapia, oxigenoterapia, antibioterapia. Según las manifestaciones clínicas, se aplica tratamiento de soporte respiratorio (oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica - no invasiva e invasiva -) y hemodinámico (adrenalina, milrinona, levosimendán). Puede requerirse también tratamiento antitrombótico (heparina de bajo peso molecular) y antiagrente (AAS) bajo determinados criterios.

Respecto al tratamiento farmacológico utilizado, tiene especial valor la asociación de inmunoblobulinas IV + metilprednisolona IV. En caso de falta de respuesta se puede contemplar el tratamiento con fármacos inmunosupresores selectivos: bloqueos de IL-1 (anakinra), anti-TNF (infliximab), IL-6 (tocilizumab), siempre asesorados con especialistas con experiencia en estas terapias. Rescpeto al tratamiento antivírico: no se recomienda hidroxicloroquina (ni su combinación con azitromicina) y pendiente de valorar papel remdesivir.
 
Nuestros datos de la COVID-19 en el Servicio de Pediatría HGUA.

Desde que se realizan sistemáticamente pruebas diagnósticas (a partir de la segunda oleada), los casos pediátricos de COVID-19 (respecto a los adultos) implican:
· Los casos pediátricos son el 13,5% del total de casos de COVID-19 en nuestro Departamento de Salud (actualmente 1556 casos)
·  El 60% de los casos son asintomáticos y el resto presentan sintomatología leve.
· Han precisado ingreso un 0,6% de los casos (pero generalmente por otra patología en la que se descubre la infección SARS-CoV-2 en el cribado al ingreso, excepcionalmente por COVID-19)
· Del total de 37 ingresos pediátricos (< 18 años) con COVID-19 en el último año, 0 han presentado SIM-PedS (ocho de ellos desde la segunda oleada)
· Ningún paciente ha presentado complicaciones ni secuelas. Los 9 casos de SIM-PedS recibieron el tratamiento estándar de Igs IV + metilprednisolona IV y fueron dados de alta sin secuelas y sin alteraciones cardiológicas en los estudios realizados.
·  El patrón diferencial con el perfil de la enfermedad COVID-19 en los adultos de nuestro Departamento es marcado: ingresan el 12% de los diagnosticados, y de los ingresados, un 15% finalizan en cuidados críticos. La mortalidad global (287 desde el inicio de la pandemia) se concentra exclusivamente en adultos y supone un 1,5% del total de diagnósticos.

Estudio nacional EPICO-AEP (Estudio Epidemiológica de Infección por Coronavirus-AEP).

Desde el Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) participamos en un estudio multicéntrico español liderado por la Asociación Española de Pediatría (AEP), donde se incluyen los datos de la enfermedad COVID-19 en la edad pediátrica de 74 hospitales de todas las Comunidades Autónomas.

En este momento hay alrededor de 1000 casos recogidos, cuyos datos se comparten también con la red epidemiológica de la OMS. De este análisis colaborativo con un gran tamaño muestral se están realizando los sucesivos análisis que nos ayudarán a entender el comportamiento epidemiológico, clínico y pronóstico de la COVID-19, en general, y del SIM-PedS, en particular, en nuestra especialidad.