Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS) asociado a la infección por SARS-CoV-2

 

El conocido como Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS en sus siglas en español, MIS-C en sus siglas en inglés) asociado a la infección por SARS-CoV-2 es la forma de manifestación más grave y característica de la enfermedad COVID-19 en la infancia y adolescencia. 

He aquí algunos datos básicos para que pueda ser entendida esta entidad de una forma sencilla, no solo para profesionales, sino también para el público en general.

Definición SIM-PedS.

Se han planteado definición con ligeras diferencias entre distintas organizaciones sanitarias (OMS, CDC, etc.), pero de forma simplificada, todas las definiciones comparten 6 características: 1) aparición en la edad pediátrica: en general en niños (<19-21 años); 2) fiebre alta y persistente más de 3 días (aunque en la definición del CDC es suficiente con que dure más de 24 hs); 3) ausencia de un diagnóstico alternativo que explique los síntomas (descartar enfermedades que puedan justificar los síntomas); )4 parámetros de laboratorio con elevación de marcadores de inflamación; 5) afectación multisistémica (de 2 o más órganos o sistemas); 6) relación temporal con el COVID-19 (detección por PCR, serología o exposición).

Aparición.

En mayo de 2020 se publican los primeros casos en Reino Unido. A partir de ahí se han sumado la serie de casos publicados en diferentes países. Con ello hemos aprendido que los casos de SIM-PedS aparecen cuando las cifras de infección por COVID-19 descienden (unas 3-6 semanas tras el contacto o infección), sugiriendo una probable disregulación inmunitaria más que un efecto patogénico directo del virus SARS-CoV-2.

Manifestaciones clínico-analíticas.

Los rasgos clínicos y analíticos se solapaban con los observados en entidades como la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome del shock tóxico (SST) o el síndrome de activación macrofágica (SAM).

La fiebre aparece en la práctica totalidad de los casos, siendo las manifestaciones gastrointestinales muy prevalentes (dolor abdominal, diarrea y/o vómitos en la mitad de los casos). Pueden aparecer características similares a las encontradas en la enfermedad de Kawasaki (exantema, conjuntivitis, labios agrietados, adenopatía cervical,…), mientras la sintomatología respiratoria aparece en un porcentaje mucho menor (es más frecuente en las infecciones COVID). Las manifestaciones de disfunción miocárdica y shock deben vigilarse.

Ahora bien, el SIM-PedS aparece preferentemente en niños mayores que el Kawasaki (principalmente a partir de los 5 años), con afectación gastrointestinal frecuente, mayor prevalencia de miocarditis, trombopenia en vez de trombocitosis, alteraciones analíticas propias (elevación marcadores de inflamación – PCR, ferritina, dímero D -, disminución de linfocitos y albúmina, elevación de marcadores cardíacos)  y una clara relación temporal con el COVID (unas 3-6 semanas tras el contacto o la infección).

Manejo terapéutico.

No existe un tratamiento específico, por lo que son claves las medidas de aislamiento y el tratamiento sintomático: antitérmicos, fluidoterapia, oxigenoterapia, antibioterapia. Según las manifestaciones clínicas, se aplica tratamiento de soporte respiratorio (oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica - no invasiva e invasiva -) y hemodinámico (adrenalina, milrinona, levosimendán). Puede requerirse también tratamiento antitrombótico (heparina de bajo peso molecular) y antiagrente (AAS) bajo determinados criterios.

Respecto al tratamiento farmacológico utilizado, tiene especial valor la asociación de inmunoblobulinas IV + metilprednisolona IV. En caso de falta de respuesta se puede contemplar el tratamiento con fármacos inmunosupresores selectivos: bloqueos de IL-1 (anakinra), anti-TNF (infliximab), IL-6 (tocilizumab), siempre asesorados con especialistas con experiencia en estas terapias. Rescpeto al tratamiento antivírico: no se recomienda hidroxicloroquina (ni su combinación con azitromicina) y pendiente de valorar papel remdesivir.
 
Nuestros datos de la COVID-19 en el Servicio de Pediatría HGUA.

Desde que se realizan sistemáticamente pruebas diagnósticas (a partir de la segunda oleada), los casos pediátricos de COVID-19 (respecto a los adultos) implican:
· Los casos pediátricos son el 13,5% del total de casos de COVID-19 en nuestro Departamento de Salud (actualmente 1556 casos)
·  El 60% de los casos son asintomáticos y el resto presentan sintomatología leve.
· Han precisado ingreso un 0,6% de los casos (pero generalmente por otra patología en la que se descubre la infección SARS-CoV-2 en el cribado al ingreso, excepcionalmente por COVID-19)
· Del total de 37 ingresos pediátricos (< 18 años) con COVID-19 en el último año, 0 han presentado SIM-PedS (ocho de ellos desde la segunda oleada)
· Ningún paciente ha presentado complicaciones ni secuelas. Los 9 casos de SIM-PedS recibieron el tratamiento estándar de Igs IV + metilprednisolona IV y fueron dados de alta sin secuelas y sin alteraciones cardiológicas en los estudios realizados.
·  El patrón diferencial con el perfil de la enfermedad COVID-19 en los adultos de nuestro Departamento es marcado: ingresan el 12% de los diagnosticados, y de los ingresados, un 15% finalizan en cuidados críticos. La mortalidad global (287 desde el inicio de la pandemia) se concentra exclusivamente en adultos y supone un 1,5% del total de diagnósticos.

Estudio nacional EPICO-AEP (Estudio Epidemiológica de Infección por Coronavirus-AEP).

Desde el Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) participamos en un estudio multicéntrico español liderado por la Asociación Española de Pediatría (AEP), donde se incluyen los datos de la enfermedad COVID-19 en la edad pediátrica de 74 hospitales de todas las Comunidades Autónomas.

En este momento hay alrededor de 1000 casos recogidos, cuyos datos se comparten también con la red epidemiológica de la OMS. De este análisis colaborativo con un gran tamaño muestral se están realizando los sucesivos análisis que nos ayudarán a entender el comportamiento epidemiológico, clínico y pronóstico de la COVID-19, en general, y del SIM-PedS, en particular, en nuestra especialidad.

COVID-19 y niños ¿que hemos aprendido?

Tras un año de pandemia COVID-19 hemos aprendido tal cantidad de cosas y a una velocidad, que visto en retrospectiva produce vértigo. Afortunadamente los niños han sido respetados por el virus, y no han sido los actores principales en este drama mundial en cuanto a la infección se refiere.

Hemos ido aprendiendo a marchas forzadas, empujados por el miedo, la sorpresa, las ganas de saber y con una colaboracion y esfuerzo a nivel mundial sin precedentes. Ahora sabemos más acerca de la infección por SARS-CoV-2 y lo relacionado con los niños: la  transmision, el embarazo, el periodo perinatal, los colegios, la clinica, las complicaciones, las pruebas diagnosticas, los tratamientos y las vacunas.

En el último número publicado de Evidencias en Pediatría se revisan los artículos más actuales acerca de  la pandemia y la poblacion infantil. 

En cuanto a la clínica y los síntomas, los casos graves son poco frecuentes  en niños. Cuando aparecen los síntomas, consisten en fiebre y síntomas respiratorios o gastrointestinales leves, es decir como en otras enfermedades producidas por virus tan habituales en la infancia.

La utilización de corticoides en niños podría estar indicada en pacientes con COVID-19 con enfermedad respiratoria grave.

El síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) asociado a SARS-CoV-2 es una nueva enfermedad de baja frecuencia, pero potencialmente grave. Aunque la asociación epidemiológica con la infección por SARS-CoV-2 parece clara, se desconoce si existen factores genéticos o ambientales asociados a la aparición de este síndrome.  Los sintomas principales son la fiebre, los síntomas gastrointestinales y los síntomas Kawasaki-like. Aunque una mayoría de niños requirieron cuidados intensivos y tratamiento con inmunomoduladores, la evolución fue favorable y la mortalidad baja. En la actualidad todavía no se ha establecido el manejo diagnóstico-terapéutico más apropiado.

En cuanto a las pruebas diagnósticas,  en niños hasta 16 años con síntomas compatibles con COVID-19 y menos de cinco días de evolución, un test rápido antigénico negativo no descarta la infección por SARS-CoV-2 y ante este resultado, en una situación de alta sospecha de SARS-CoV-2, es recomendable hacer una PCR.

Las radiografías realizadas en niños con COVID-19 encuentran hallazgos con frecuencia normales o leves, con afectación unilateral, en patrón de vidrio deslustrado y en lóbulos inferiores. La tomografía computarizada (TC) torácica debe reservarse para casos graves o para identificar otros diagnósticos. 

En cuanto a la transmisión en el medio escolar, el cierre de las escuelas no tuvo un efecto apreciable en el número de casos de COVID-19 entre los niños. Estos no son un grupo de riesgo importante de la COVID-19 y tampoco parecen jugar un papel predominante en la transmisión de la enfermedad.

Referente a la vacunación,  hasta la fecha en la Unión Europea se han aprobado cuatro vacunas frente a la COVID-19, dos de ellas basadas en el ARN mensajero y otras dos en vectores virales: Comirnaty, COVID-19 Vaccine Moderna, COVID-19 Vaccine AstraZeneca y COVID-19 Vaccine Janssen. Las cuatro vacunas han presentado datos procedentes de amplios estudios clínicos de fase 3, que muestran una notable eficacia y un perfil de seguridad aceptable.

Los promotores de estas vacunas, y de otras ya en las últimas fases de investigación han anunciado que han iniciado, o lo harán en breve, estudios específicos para determinar la eficacia y seguridad en niños y adolescentes. La vacuna Comirnaty ha finalizado el reclutamiento y podría presentar resultados preliminares referidos a adolescentes de 12-15 años en poco tiempo. Es el momento de volver la mirada a la población infantil y de dar los pasos (científicos, sociales y políticos) necesarios para contar con vacunas de la COVID-19 seguras y eficaces en ellos en el menor plazo posible.

La posible transmisión a los recien nacidos produjo gran incertidumbre al comienzo de la pandemia,   Los estudios concluyen que la infección COVID-19 neonatal es poco frecuente y raramente sintomática. El riesgo de infección no es mayor si el parto es vaginal, el recién nacido se alimenta con lactancia materna o mantiene el contacto con la madre.

Y para terminar la reflexion de los autores de la editorial Sobre Sars-CoV-2 y adultos en pequeño:  

"Porque el virus ha cambiado nuestra forma de entenderlo casi todo y de afrontar un hecho tan dañino y diferencial. En el ámbito de la Pediatría este virus ha sido enemigo inesperado. Con menos afectación que en el adulto, menos mal, pero obligando a tener la vista clara y la percepción muy alerta de lo útil. En apenas un año hemos hecho un viaje considerable desde lo que no se sabe hasta lo que ya se entiende y espera. Llegamos a las vacunas y esperemos que después del punto final de este texto nos alcancen más buenas noticias. No sabemos qué pasará, pero sí que será imposible olvidarlo".

Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2

Compartimos un documento español de consenso pediátrico sobre el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2, gracias a la participación de seis sociedades científicas de la AEP: Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC), Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO), Sociedad Española de Reumatología pediátrica (SERPE), Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). El documento, de 42 páginas, reúne la seriedad que atesora el trabajo de 17 especialistas, coordinados por dos buenos amigos y mejores pediatras, bregados en esta enfermedad, los Dres. Alberto García-Salido y Alfredo Tagarro García. 

Ya es conocido, tras más de 7 meses de evolución de la enfermedad COVID-19, que esa es menos frecuente y menos grave en la infancia y adolescencia. En España los pacientes pediátricos menores de 15 años han supuesto un 0,4% de los ingresados, un 0,7% de los ingresados en cuidados intensivos y un 0,15 por mil de los fallecidos. Sin embargo, en mayo de 2020, tras la llegada del brote a países occidentales, se describe que algunos niños desarrollan un síndrome inflamatorio sistémico de expresividad variable. El síndrome muestra rasgos clínicos y analíticos similares a los observados en la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock tóxico (SST) o síndromes de activación macrofágica (SAM). Este cuadro puede evolucionar de forma grave, incluye en ocasiones miocarditis y shock cardiogénico, y precisa a menudo ingreso en cuidados intensivos pediátricos. 

Varios organismos oficiales como los Centros para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC), la OMS, o el Colegio Real de Pediatría de Reino Unido (RCPCH) han intentado definir las características generales de este proceso, pero no se ha llegado aún a un consenso en cuanto a la definición de caso y manejo clínico. Este nuevo síndrome resulta coincidente en el tiempo con la pandemia de SARS-CoV-2 y en la mayoría de las ocasiones se asocia con infección activa o reciente con este virus. A pesar de esto, aún no está clara la relación etiológica, pues la mayoría de los pacientes presentan serología IgG positiva y aumento de biomarcadores de inflamación lo que sugiere una disregulación inmunitaria desencadenada por SARS-CoV-2 más que un efecto patogénico directo. De este modo, se han propuesto como nomenclaturas Síndrome Inflamatorio Multi-sistémico Pediátrico Temporalmente asociado al SARS-CoV-2 (PIMS-TS) y Síndrome Inflamatorio Multi-sistémico en Niños asociado al SARS-CoV-2 (MISC-C). En este consenso se ha decidido utilizar la denominación Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS). 

La enfermedad por SARS-CoV-2 y por extensión el SIM-PedS son condiciones a menudo complejas y multiorgánicas. Tal como ha ocurrido en la población adulta, los pacientes pediátricos se beneficiarán de un abordaje multidisciplinar y coordinado por parte de pediatras de diferentes subespecialidades. En este documento se desarrolla y describe un protocolo de actuación consensuado para este tipo de pacientes. Se aborda desde un enfoque multidisciplinar, con la colaboración de varios especialistas pediátricos designados por las sociedades científicas pertinentes, y se basa en la mejor evidencia disponible en el momento de su redacción. 

 Os dejamos abajo el documento para su lectura y estudio. Y con un mensaje esencial a la población: aún en la situación más grave conocida en la infancia de la infección por SARS-CoV-2, la Pediatría tiene bien establecidas las pautas de actuación.

Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 de Javier González de Dios