miércoles, 23 de julio de 2014

Prevención cuaternaria en Pediatría (2): Prevención cuaternaria en Neonatología, cuando más no siempre es mejor


Seguimos con la Mesa redonda “Prevención cuaternaria en Pediatría: primum non nocere” del último Congreso de Pediatría. En la entrada previa se comentó la Prevención cuaternaria en los cribados neonatales.  Hoy continuamos en ese camino, bajo el epígrafe de Prevención cuaternaria en Neonatología, un tema sobre el que ya hemos hablado en otras ocasiones en el blog. 

La toma de decisiones en medicina se sustenta en un cálculo de probabilidades, donde se combina ciencia y arte, pues no es fácil trabajar con la incertidumbre, coexistir con la iatrogenia ni admitir las limitaciones del conocimiento médico. Si esto es importante en la infancia, es prioritario en el recién nacido. Los avances en Neonatología, que en el siglo XX han sido especialmente avances tecnológicos, en el siglo XXI se han de transformar en una apuesta por la humanización y por la racionalización de recursos y de actos médicos alrededor de la medicina basada en pruebas o medicina basada en la evidencia (MBE), con sus debilidades y sus fortalezas.

Para profundizar en este aspecto nos basaremos en tres ejemplos, a nivel de factores de riesgo, pruebas de cribado e intervenciones terapéuticas. 

a) Factores de riesgo. El ejemplo de la dilatación piélica. 
Un ejemplo más de cómo la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se puede convertir en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. Conviene evitar el efecto cascada de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual cultura del riesgo. 

b) Pruebas de cribado. El ejemplo del cribado universal de hipoacusia. 
Porque conviene considerar en los cribados universales el punto crítico de irreversibilidad, el tiempo de adelanto diagnóstico, el valor de los falsos positivos y el fenómeno de etiquetado. Porque conviene considerar que en prevención (y en otras facetas de la medicina... y de la vida) no siempre más es mejor. 

c) Intervenciones terapéuticas. El ejemplo del palivizumab. 
Un claro ejemplo de que la “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes. En este sentido, intervenciones en Neonatología con eficacia en variables fuertes (mortalidad), sin efectos adversos confirmados y con gran efectividad (dado el favorable cociente beneficios-riesgos-costes) como es el uso del chupete en la prevención de la muerte súbita del lactante o los probióticos como suplementación de la leche de prematuros para disminuir la morbi-mortalidad por enterocolitis necrotizante , no han tenido tanta implementación como el palivizumab

Podríamos concluir diciendo que nuestros recién nacidos, como el resto de pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones clínicas, y lo mejor es a veces “nada”: explicar, tranquilizar, esperar y ver. Tan errores son los tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). La toma de decisiones clínicas juiciosas, debe evitar ambos errores, el sesgo a favor del intervencionismo a ultranza, la comodidad de los algoritmos o protocolos, y los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar conductas agresivas diagnósticas o terapéuticas. 

Esto y más en la ponencia adjunta. 
Y con alguna reflexión...… con más "afectividad" que "eficiencia": 
- Debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. 
- Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria, hay que tener en cuenta la prevención cuaternaria 
- No olvidar en nuestra práctica clínica los principios bioéticos clave: beneficiencia, autonomía, justicia y no maleficiencia. 
- Y que el “primum non nocere” nos permita evitar esta conocida frase…: “Este programa de cribado puede afectar gravemente su salud”.

 

martes, 22 de julio de 2014

Nace el Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica



La ecografía es una prueba complementaria que hace ya tiempo que salió más allá de los servicios de radiología. Se usa cada vez más en las consultas de atención primaria, siendo los médicos generales/de familia los primeros que comenzaron a usarla en este nivel de atención.

Los pediatras no somos ajenos a este hecho y, así, la AEPap ha creado un Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica.

Como pone en la web del Grupo "El Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica pretende ser el punto de encuentro de aquellos interesados en la ecografía como una herramienta clínica en manos del pediatra.


En el centro de Europa, en países como Alemania y Austria, la ecografía clínica está incorporada durante la formación MIR de pediatría. Los pediatras realizan la exploración ecográfica durante la consulta".


La iniciativa es muy interesante y seguiremos muy de cerca las actividades de este nuevo grupo de trabajo de la AEPap. De momento os dejamos un interesante artículo de una de sus miembros, publicado en la Revista Pediatría de Atenión Primaria. Podéis acceder al artículo desde este enlace: "¿Qué puede hacer el pediatra de Atención Primaria con el ecógrafo?" o bien desde el slideshare insertado bajo estas líneas.

lunes, 21 de julio de 2014

Prevención cuaternaria en Pediatría (1): Prevención cuaternaria en los cribados neonatales


La creciente capacidad de la medicina para producir más iatrogenia que nunca y el riesgo de insostenibilidad de los sistemas sanitarios, han generado en los países desarrollados un nuevo concepto de prevención: la prevención cuaternaria, cuyo objetivo es contener la medicalización. La prevención cuaternaria es imprescindible en el fenómeno llamado disease mongering que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades. 

Un tema de tanto interés y tanta actualidad fue tratado en el pasado CONGRESO EXTRAORDINARIO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA (Centenario del Primer Congreso Español de Pediatría y II Congreso Extraordinario Latinoamericano de Pediatría), celebrado en Madrid, 5-7 Junio 2.014, en una Mesa redonda y bajo este título: “Prevención cuaternaria en Pediatría: primum non nocere”
Se realizaron tres ponencias, cuya presentación publicaremos consecutivamente en el blog, con el visto bueno y colaboración de sus autores. Porque la Mesa redonda tuvo una buena acogida y un buen debate, pero consideramos que ese debate debe ser visible y continuo. 

La primera ponencia llevó por título "Aspectos éticos del programa de cribado neonatal" y su autora es la Dra Isolina Riaño, jefe de servicio de Pediatría del Hospital de San Agustín (Avilés, Asturia) y Magister en Bioética. 

Las pruebas de cribado neonatal y su expansión son un reflejo de los avances de la medicina. En los últimos años, con el desarrollo de la espectrometría de masas en tándem, se ha producido un salto cualitativo y cuantitativo en los programas de cribado neonatal. Las plataformas de "alto rendimiento" permiten detectar en un solo análisis más de 50 enfermedades genéticas distintas en una única muestra de sangre: un avance tecnológico que hace que las posibilidades para identificar cualquier alteración genética sean prácticamente ilimitadas. 
La incorporación de los cribados ampliados se ha producido de forma desigual (algunas comunidades autónomas realizan cribado para dos enfermedades mientras otras lo hacen en torno a 20, hecho que supone una enorme inequidad) y en ocasiones sin evidencia de su eficacia. Los entusiastas de ampliar al máximo el cribado neonatal argumentan que dado que la tecnología está disponible, debe ser utilizada (alabado sea el imperativo tecnológico: una muestra, un análisis, múltiples diagnósticos), sin reflexionar sobre los aspectos más controvertidos y no exentos de polémica , en primer lugar la pertinencia del propio programa del cribado. 

Sobre esto versa la ponencia adjunta. Porque en definitiva, desde una ética de la responsabilidad, nuestra obligación es tomar decisiones basadas en la evidencia disponible, considerando el coste oportunidad y la distribución justa de costes y beneficios-riesgos. La oferta de intervenciones de cribado cuya eficacia no esté demostrada puede ser maleficente e injusta. La avalancha de información obtenida en primeras etapas de la vida (incluso prenatal) no está exenta de conflictos éticos y sociales. 

En una sociedad plural, la toma de decisiones sobre el uso de las tecnologías sanitarias debe conjugar factores como los valores para mejorar el bienestar de los ciudadanos, apoyándose en las evidencias científicas, los principios éticos y en la oportunidad de los costes. Y un ejemplo paradigmático son los cribados neonatales y su progresiva ampliación.