sábado, 23 de febrero de 2019

Cine y Pediatría (476). “Los olvidados”… no se pueden olvidar


Los tambores de Calanda vieron nacer en los comienzos del siglo XX a una de las tres B del cine español (los otros dos fueron Berlanga y Barden): Luis Buñuel, y allí fue allí donde su educación jesuítica le marcaría en su devenir personal y artístico. Se trasladó a Madrid en 1917 para iniciar la carrera de Ingeniería Agrónomo (aunque finalmente se licenciaría en Filosofía y Letras), instalándose en la Residencia de Estudiantes en donde entabló amistad con Salvador Dalí y Federico García Lorca. Allí fue la visión de la película Las Tres Luces (Fritz Lang, 1921) el detonante para que comenzara a dedicarse al séptimo arte. 

España, Hollywood y, sobre todo, Francia y México fueron sus grandes platós de cine. Fue en 1928 cuando realizó junto a Dalí el famoso corto experimental Un Perro Andaluz, título que se convirtió inmediatamente en pieza clave en la historia del cine por su inmersión en el estilo surrealista, de extraordinaria fuerza visual que sirvió para provocar ansiedad en el espectador, la autocapacidad creativa y para subvertir la realidad cotidiana. Dos años después grabaría otra obra tan significativa como La Edad de Oro. Con Viridiana (1961) ganó La Palma de Oro de Cannes, con polémica vaticana incluida. Con Belle de jour (1967) ganó el León de Oro de Berlín. Con Tristana (1970) fue candidata al Oscar de Hollywood, que ganaría dos años después con El discreto encanto de la burguesía (1972). Cuando le fue concedido este Oscar, George Cukor organizó una cena homenaje a Buñuel a la que asistieron personajes tan importantes del mundo del cine como Alfred Hitchcock, George Stevens, John Ford, William Wyler, Robert Mulligan, Robert Wise, Billy Wilder o Rouben Mamoulian. 

Y hoy recordamos a este icono español del cine. Y rememoramos especialmente su etapa mexicana, quizás la más fructífera: 20 películas en 16 años, tanto que Buñuel murió en Ciudad de México con nacionalidad mexicana (aunque sus cenizas fueron esparcidas en el monte Tolocha, situado en su pueblo natal, Calanda… donde todo empezó). Todo comenzó en 1947 con la película Gran Casino, que resultó un fracaso (pese a contar con el conocido cantante mexicano Jorge Negrete y la primera figura argentina Libertad Lamarque), y se prolongó hasta 1962, con El ángel exterminador. En este intervalo otras 18 películas más: Los olvidados (1950), Susana (Carne y demonio) (1951), La hija del engaño (1951), Una mujer sin amor / Cuando los hijos nos juzgan (1952), Subida al cielo (1952), El bruto (1953), Él (1953), La ilusión viaja en tranvía (1954), Abismos de pasión (1954), Robinson Crusoe (1954), Ensayo de un crimen / La vida criminal de Archibaldo de la Cruz (1955), El río y la muerte (1955), Así es la aurora (1956), La muerte en el jardín (1956), Nazarín (1958-1959), Los ambiciosos (1959), La joven (1960) y Viridiana (1961). 

Y hoy hablamos concretamente de Los olvidados, película con fuertes vínculos con Las Hurdes, tierra sin pan (1932), y que en un primer momento no gustó a los mexicanos ultranacionalistas (Jorge Negrete el primero), ya que retrataba la realidad de pobreza y miseria suburbana que la cultura dominante no quería reconocer. No obstante, el premio al mejor director que le otorgó el Festival de Cannes supuso el reconocimiento internacional de la película, y el redescubrimiento de Luis Buñuel, y la rehabilitación del cineasta por parte de la sociedad mexicana. Actualmente, Los olvidados es una de las tres únicas películas reconocidas por la Unesco como Memoria del Mundo (las otras son Metrópolis – Firtz Lang, 1927 – y El mago de Oz – Víctor Fleming, 1939 -). 

La historia, coescrita con el extremeño Luis Alcoriza, uno de los mejores guionistas con los que contó, es una descarnada denuncia sobre la desigualdad, sobre esos “olvidados” cada vez más numerosos que da a luz el desarrollismo de la opulencia. Los olvidados es puro realismo con toques surrealistas, con la omnipresencia de su particular bestiario "buñueliano". Y comienza así: “Esta película está basada íntegramente en hechos de la vida real y todos sus personajes son auténticos”. Porque su mirada se dirige hacia la juventud, hacia ese futuro aplazado que sobrevive en un mundo cruel (donde la delincuencia es la única respuesta) sin más respuestas por parte del Estado que las represoras. 

Y por ello, tras los títulos de crédito sigue con esta voz en off: “Las grandes ciudades modernas, Nueva York, Parías, Londres, esconden, tras sus magnífico edificios, lugares de miseria que albergan niños malnutridos, sin higiene, sin escuela, semillero de futuros delincuentes. La sociedad trata de corregir este mal, pero el éxito de sus esfuerzos es muy limitado. Solo en un futuro próximo podrán ser reivindicados los Derechos del Niño y Adolescente para que san útiles a la sociedad. México, la gran ciudad moderna, no es la excepción a esta regla universal. Por eso esta película, basada en hechos de la vida real, no es optimista y dejará la solución del problema a las fuerzas progresivas de la sociedad”. 

Los olvidados es una obra maestra en blanco y negro – en el que contribuye la fotografía de Gabriel Figueroa, quien da un estilo expresionista muy marcado durante toda la película – que gira en torno a dos muchachos principalmente. El primero es el cruel y violento Jaibo (Roberto Cobo), el líder sin escrúpulos del grupo de chicos del barrio, un delincuente juvenil que se ha escapado del correccional en el que permanecía ingresado y regresa a su barrio, ubicado en los suburbios. El segundo es más joven, Pedro (Alfonso Mejía), un buen chico falto de cariño materno, que se verá envuelto en problemas, un personaje difícil de olvidar pues se involucra en diferentes altercados que le mantendrán unido a un grupo de pertenencia que le sirva de referencia a modo de "hogar". Pedro vive sin padre y la madre no le quiere, incluso no le da de comer cuando regresa de sus correrías; y él llega a decirle: “Pero no se quede así, ¡ pégueme ! Me gustaría portarme bien, pero no puedo”. Finalmente lo internan en una granja escuela, donde el director le dice: “Según tu expediente no sabes leer ni escribir. Y te acusan de un robo”, pero gracias a sus dotes pedagógicas es capaz de manejar la rebeldía e ira inicial de Pedro, convenciéndole de que no es una cárcel.

Y en el grupo de niños “olvidados”, también encontramos a Ojitos (Mario Ramírez Herrera), un ser absolutamente inocente y bondadoso abandonado por sus progenitores y abocado a ser devorado por las hienas que le rodean, un niño casi salvaje que se alimenta directamente de la ubre de las cabras. Y entre ellos, un personaje peculiar, Don Carmelo (Miguel Inclán), al que atacan cruelmente, quien en el atroz final de la película llega a exclamar: “Uno menos, uno menos. Así irán cayendo todos. ¡ Ojalá los mataran a todos antes de nacer !”. Porque este personaje es como una metáfora, pues viene a representar las ideas gubernamentales, donde su irreversible ceguera es la misma que la del gobierno, las instituciones o la iglesia metafóricamente hablando. 

Buñuel nos presenta una visión sin esperanza en Los olvidados, donde la crueldad de los niños duele (crueldad contra los hombres, contra los animales,…), con hogares que son pequeños espacios donde las familias numerosas duermen hacinadas, y donde la falta de cultura es caldo de cultivo para la superstición (“Para la salud no hay como la leche de burras”, dice el ciego) y la delincuencia. Por ello la película sufrió muchas críticas en México. De ellas se defendió afirmando que lo que se presenta si existe (y para ello estuvo meses visitando esos barrios, consultando casos en los archivos del Tribunal de Menores y empapándose de los suburbios) y, para una visión más realista, utilizó actores profesionales y no profesionales (campesinos, niños de suburbios, personajes sacados de una granja-escuela, etc.). Y trató una importante problemática social (reclamando soluciones desde la base) mostrándola, según sus palabras, sin juzgar a los personajes. 

Es curioso compararla con otra película de la misma década que se acerca también a la juventud (en aquel momento un tema menor dentro del cine): Rebelde sin causa (Nicholas Ray, 1955). Pero mientras en ésta los conflictos que se desarrollan en el film están enraizados en el interior de los personajes y son conflictos emocionales, en Los olvidados, Buñuel nos muestra las causas estructurales de la violencia y somos partícipes de ellas, y hasta se dice que nos las hace compartir como espectadores (y siempre se recuerda el magnífico plano de Pedro, lanzando un huevo contra la cámara, pero que, en realidad, es un huevo lanzado al mundo, un mundo cegado y egoísta, el cual es capaz de observar y no actuar). Un Buñuel que no dejó de introducir sus toques "buñuelianos" a lo que casi fue un seudodocumental: la abundancia de gallos y gallinas (una obsesión irracional como el director reconocía), el fetichismo (las mujeres lavándose los pies y las piernas, la leche que cae entre las piernas), el ciego aficionado a las niñas, el fantasmagórico sueño, el perro como visión que trae la muerte,… y muchos otros que quisiera haber introducido. 

Por todo ello, y más, Los olvidados se consagra como una obra eterna, en la que violencia y miseria se constituyen en sus principales ingredientes. Y su final cruel, despiadado, brusco y seco, es una puñalada en el corazón de los espectadores (aunque Buñuel llegó a filmar un final alternativo, previendo la censura). Y todo ello para decirnos que la infancia olvidada no se puede olvidar. Y por muy surrealista que sean las historias de maltrato a la infancia, la realidad siempre supera a la ficción. 

Los olvidados se convierte en una película inolvidable… 

miércoles, 20 de febrero de 2019

Los artículos científicos de mayor impacto en Atención Primaria,¿qué nos enseñan?


En el pasado 16º Congreso de Actualización en Pediatría de la AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria) pude compartir ciencia y mesa con dos amigos "basados en la evidencia", el Dr. Carlos Ochoa, como ponente y actual codirector de la revista Evidencias en Pediatría, y con la Dra. Paz González Rodríguez, como moderadora y actual coordinadora del Comité de Pediatría Basada en la Evidencia. Me une a ellos y a este proyecto ya 15 años de trabajo en común.  Y por ello esta mesa redonda, bajo el título de "Los artículos científicos de mayor impacto en Atención Primaria,¿qué nos enseñan?" unió lo mejor de la MBE (Medicina Basada en la Evidencia) con lo mejor de la MBA (Medicina Basada en la Amistad). 

En esta ponencia se presentan los 10 artículos publicados en el último año más relevantes para la Pediatría de Atención Primaria en el año 2018, es decir, aquellos con más validez, importancia y aplicabilidad en la práctica clínica. Dicha selección se ha realizado a partir de los artículos valorados críticamente (AVC) publicados o en proceso de publicación en la revista secundaria Evidencias en Pediatría (EvP). 

EvP es una revista electrónica cuyos contenidos son elaborados por el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP y AEPap, grupo compuesto por pediatras que ejercen su labor en diversos ámbitos asistenciales (atención primaria y atención hospitalaria) y en distintas especialidades (pediatría general, neonatología, nefrología, neumología, neurología, cirugía, etc). EvP es una publicación secundaria cuyos contenidos son elaborados conforme a los postulados metodológicos de la MBE. 

En el procedimiento de selección de artículos se ha tenido en cuenta la puntuación de calidad de los artículos, sistemáticamente asignada en el proceso editorial de EvP, y criterios subjetivos temáticos relacionados con la Pediatría de Atención Primaria. 

A continuación se presenta el título informativo de cada uno de ellos y su valoración crítica la podéis encontrar en la presentación anexa; el orden de los mismos no implica jerarquía de importancia. El lector que quiera ampliar información puede consultar los artículos originales o acudir a la web de EvP y consultar los resúmenes estructurados y los comentarios críticos disponibles. 

1.- El aumento transitorio de dosis de corticoides inhalados de mantenimiento en asmáticos, al inicio de síntomas, no parece eficaz. 

2.- Los marcadores serológicos de enfermedad celíaca son válidos, pero no lo suficiente como para realizar el diagnóstico en pacientes de bajo riesgo. 

3.- Lactobacillus reuteri parece eficaz en el tratamiento del cólico del lactante alimentado al pecho. 

4.- Signos clínicos diagnósticos de neumonía: mejor la hipoxemia y el trabajo respiratorio que la taquipnea 

5.- Los IGRA podrían ser más sensibles que la tuberculina para el diagnóstico de tuberculosis en niños mayores de cinco años. 

6.- La vacunación frente a rotavirus podría iniciarse desde el nacimiento. 

7.- Las vacunas frente a rotavirus incrementan el riesgo de invaginación intestinal, principalmente tras la primera dosis. 

8.- La obesidad a los 7 años de vida aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 si se mantiene a partir de los 13 años. 

9.- La lidocaína liposomal tópica reduce discretamente el dolor asociado a la vacunación. 

10.- Necesitamos más evidencia sobre la eficacia del suero hipertónico nebulizado en bronquiolitis.

Toda la presentación la podéis revisar en este enlace.

lunes, 18 de febrero de 2019

Propuestas de mejora en Atención Primaria en España


Este fin de semana se ha celebrado el 16º Congreso de Actualización en Pediatría de la AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria), un congreso justo y necesario que revitaliza la profesión del pediatra y a los pediatras que asisten y participan. Poder participar en él es un regalo para el espíritu y un estímulo para la profesión, porque es un ejemplo de mis "5C" que tantas veces repito: ciencia, conciencia, calidad, color y calor. 

Por ello, es grato comprobar la vitalidad de la AEPap tras sus dos décadas de vida. Y la AEPap y sus asociaciones federadas han realizado en este tiempo estudios de la situación en la que se encontraba la Pediatría de Atención Primaria (PAP) en las diversas comunidades autónomas (como también otros estudios se han realizado desde la otra gran sociedad de PAP, la SEPEAP - Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria-). 

Y quiero destacar el artículo de opinión publicado hace unos meses en Revista de Pediatría de Atención Primaria, bajo el título "Situación de la Pediatría de Atención Primaria en España en 2018" Un estudio fundamentado en una amplia y representativa encuesta on line con el objetivo de analizar las características de las plazas de Pediatría en nuestro país en 2018: el porcentaje de plazas de Pediatría ocupadas por médicos especialistas en Pediatría y sus Áreas Específicas y aquellas que están ocupadas por médicos sin dicha titulación, las condiciones laborales de las plazas de PAP, la presencia de enfermería con dedicación a la infancia, así como el número de profesionales que se encuentran próximos a la jubilación. 

Vale la pena revisar los resultados del estudio, sus tablas y figuras, pues son de gran interés. Y del que se derivan las siguientes conclusiones: la presencia de problemas estructurales tan importantes como la falta de pediatras de Atención Primaria, el exceso número de pediatras de área en algunas autonomías, el alto número de pediatras mayores de 60 años, la dificultad de conciliación de la vida laboral con la vida familiar de algunas plazas y la escasez de sustituciones de las ausencias y permisos reglamentarios, hace que nos reafirmemos en los puntos del decálogo de propuestas de mejora de la Pediatría de Atención Primaria del 1 de febrero de 2018 y que en julio de 2018 se consensuó las dos sociedades de PAP, AEPap y SEPEAP. 

Decálogo de propuestas de mejora de la PAP de AEPap y SEPEAP, 1 de julio de 2018 

A. Mejorar las condiciones laborales: 
1. Aumentar el número de plazas MIR. Incrementar la capacidad docente para Pediatría. Financiar las comunidades autónomas todas las plazas acreditadas. Planificación del recambio generacional. 

2. Compatibilizar los horarios de los pediatras de AP con la vida familiar. Recuperar la política de sustituciones o implantar compensaciones económicas dignas cuando se ha de pasar la consulta del compañero ausente. Habilitar espacios en las agendas para la investigación y para la actividad comunitaria. No hacer contratos precarios. 

3. Incentivar de forma curricular o económica las plazas de difícil cobertura. Incentivar a los profesionales únicos por turno, plazas alejadas, turnos de tarde. Buscar soluciones imaginativas. 

4. Centralizar los servicios de Pediatría de pueblos distantes o de plazas que atienden varias localidades pequeñas, priorizando la atención en el centro de salud de cabecera, optimizando los recursos y evitando desplazamientos a los profesionales durante la jornada laboral. 

5. Respetar las categorías profesionales diferenciadas de pediatra de AP y de pediatra de hospital (FEA de Pediatría) en las oposiciones autonómicas y nacionales según el Real Decreto 184/2015, de 13 de marzo. Priorizar el tiempo trabajado en centros de salud en los baremos de las oposiciones. El examen debe evaluar las competencias de AP. No facilitar comisiones de servicio automáticas de primaria al hospital, para evitar la fuga de pediatras al medio hospitalario. Convocar oposiciones y traslados anuales en AP. Evitar el uso indebido de la figura del pediatra de área. 

6. Unificar las prestaciones de enfermería pediátrica en AP entre todas las comunidades autónomas. Las diferencias existentes son injustificables. El objetivo es optimizar el tiempo y recursos, se pueden atender mejor y más niños si se trabaja en equipo con enfermería, puerta con puerta, en proporción 1:1. Formar a enfermaría en el cribado de la consulta indemorable. 

B. Conseguir que los estudiantes de medicina y residentes de Pediatría conozcan la AP: 
7. Aumentar de forma obligatoria la rotación de los residentes de Pediatría por AP a un mínimo de entre 6 meses y un año. Dos terceras partes de los pediatras de este país trabajan en los centros de salud, sin embargo, su formación se lleva a cabo de forma mayoritaria en el ámbito hospitalario. Los pediatras no irán a trabajar a AP si no la conocen. Compartir enfermos complejos con la atención hospitalaria para mejorar la cercanía al pediatra corresponsable de la patología. Potenciar la figura de tutor de residente además de tener un reconocimiento retributivo y curricular. 

8. Incentivar y promover las rotaciones de todos los estudiantes de medicina en las consultas de los pediatras de los centros de salud, adecuando el número de créditos ECTS. Aumentar el número de estudiantes que se forman en las facultades de medicina. Potenciar la figura de tutor clínico con reconocimiento retributivo y curricular. 

C. Incrementar la visibilidad: 
9. Aumentar la presencia de pediatras en las gerencias y cargos organizativos intermedios. Crear la figura del coordinador de Pediatría, pediatras de AP que colaboran con las gerencias en la organización de la asistencia infantil, elegido por sus compañeros. Aumentar la presencia de pediatras de AP en la Comisión Nacional de la especialidad de Pediatría. Solo pertenece a AP uno de sus once miembros. 

10. Incrementar la presencia de pediatras de AP como profesores de la universidad, creando plazas específicas. 

En definitiva, recuperar la Pediatría de Atención Primaria y hacerla más atractiva. Porque la Pediatría de Atención Primaria es buena para la salud, para la sociedad, para las familias y, especialmente, para el cuidado y atención de la infancia y adolescencia.
Y por ello este tema ha sido la sesión de gestión para comenzar la semana en nuestro Servicio de Pediatría, que podéis revisar en este enlace.