miércoles, 20 de febrero de 2019

Los artículos científicos de mayor impacto en Atención Primaria,¿qué nos enseñan?


En el pasado 16º Congreso de Actualización en Pediatría de la AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria) pude compartir ciencia y mesa con dos amigos "basados en la evidencia", el Dr. Carlos Ochoa, como ponente y actual codirector de la revista Evidencias en Pediatría, y con la Dra. Paz González Rodríguez, como moderadora y actual coordinadora del Comité de Pediatría Basada en la Evidencia. Me une a ellos y a este proyecto ya 15 años de trabajo en común.  Y por ello esta mesa redonda, bajo el título de "Los artículos científicos de mayor impacto en Atención Primaria,¿qué nos enseñan?" unió lo mejor de la MBE (Medicina Basada en la Evidencia) con lo mejor de la MBA (Medicina Basada en la Amistad). 

En esta ponencia se presentan los 10 artículos publicados en el último año más relevantes para la Pediatría de Atención Primaria en el año 2018, es decir, aquellos con más validez, importancia y aplicabilidad en la práctica clínica. Dicha selección se ha realizado a partir de los artículos valorados críticamente (AVC) publicados o en proceso de publicación en la revista secundaria Evidencias en Pediatría (EvP). 

EvP es una revista electrónica cuyos contenidos son elaborados por el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP y AEPap, grupo compuesto por pediatras que ejercen su labor en diversos ámbitos asistenciales (atención primaria y atención hospitalaria) y en distintas especialidades (pediatría general, neonatología, nefrología, neumología, neurología, cirugía, etc). EvP es una publicación secundaria cuyos contenidos son elaborados conforme a los postulados metodológicos de la MBE. 

En el procedimiento de selección de artículos se ha tenido en cuenta la puntuación de calidad de los artículos, sistemáticamente asignada en el proceso editorial de EvP, y criterios subjetivos temáticos relacionados con la Pediatría de Atención Primaria. 

A continuación se presenta el título informativo de cada uno de ellos y su valoración crítica la podéis encontrar en la presentación anexa; el orden de los mismos no implica jerarquía de importancia. El lector que quiera ampliar información puede consultar los artículos originales o acudir a la web de EvP y consultar los resúmenes estructurados y los comentarios críticos disponibles. 

1.- El aumento transitorio de dosis de corticoides inhalados de mantenimiento en asmáticos, al inicio de síntomas, no parece eficaz. 

2.- Los marcadores serológicos de enfermedad celíaca son válidos, pero no lo suficiente como para realizar el diagnóstico en pacientes de bajo riesgo. 

3.- Lactobacillus reuteri parece eficaz en el tratamiento del cólico del lactante alimentado al pecho. 

4.- Signos clínicos diagnósticos de neumonía: mejor la hipoxemia y el trabajo respiratorio que la taquipnea 

5.- Los IGRA podrían ser más sensibles que la tuberculina para el diagnóstico de tuberculosis en niños mayores de cinco años. 

6.- La vacunación frente a rotavirus podría iniciarse desde el nacimiento. 

7.- Las vacunas frente a rotavirus incrementan el riesgo de invaginación intestinal, principalmente tras la primera dosis. 

8.- La obesidad a los 7 años de vida aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 si se mantiene a partir de los 13 años. 

9.- La lidocaína liposomal tópica reduce discretamente el dolor asociado a la vacunación. 

10.- Necesitamos más evidencia sobre la eficacia del suero hipertónico nebulizado en bronquiolitis.

Toda la presentación la podéis revisar en este enlace.

lunes, 18 de febrero de 2019

Propuestas de mejora en Atención Primaria en España


Este fin de semana se ha celebrado el 16º Congreso de Actualización en Pediatría de la AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria), un congreso justo y necesario que revitaliza la profesión del pediatra y a los pediatras que asisten y participan. Poder participar en él es un regalo para el espíritu y un estímulo para la profesión, porque es un ejemplo de mis "5C" que tantas veces repito: ciencia, conciencia, calidad, color y calor. 

Por ello, es grato comprobar la vitalidad de la AEPap tras sus dos décadas de vida. Y la AEPap y sus asociaciones federadas han realizado en este tiempo estudios de la situación en la que se encontraba la Pediatría de Atención Primaria (PAP) en las diversas comunidades autónomas (como también otros estudios se han realizado desde la otra gran sociedad de PAP, la SEPEAP - Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria-). 

Y quiero destacar el artículo de opinión publicado hace unos meses en Revista de Pediatría de Atención Primaria, bajo el título "Situación de la Pediatría de Atención Primaria en España en 2018" Un estudio fundamentado en una amplia y representativa encuesta on line con el objetivo de analizar las características de las plazas de Pediatría en nuestro país en 2018: el porcentaje de plazas de Pediatría ocupadas por médicos especialistas en Pediatría y sus Áreas Específicas y aquellas que están ocupadas por médicos sin dicha titulación, las condiciones laborales de las plazas de PAP, la presencia de enfermería con dedicación a la infancia, así como el número de profesionales que se encuentran próximos a la jubilación. 

Vale la pena revisar los resultados del estudio, sus tablas y figuras, pues son de gran interés. Y del que se derivan las siguientes conclusiones: la presencia de problemas estructurales tan importantes como la falta de pediatras de Atención Primaria, el exceso número de pediatras de área en algunas autonomías, el alto número de pediatras mayores de 60 años, la dificultad de conciliación de la vida laboral con la vida familiar de algunas plazas y la escasez de sustituciones de las ausencias y permisos reglamentarios, hace que nos reafirmemos en los puntos del decálogo de propuestas de mejora de la Pediatría de Atención Primaria del 1 de febrero de 2018 y que en julio de 2018 se consensuó las dos sociedades de PAP, AEPap y SEPEAP. 

Decálogo de propuestas de mejora de la PAP de AEPap y SEPEAP, 1 de julio de 2018 

A. Mejorar las condiciones laborales: 
1. Aumentar el número de plazas MIR. Incrementar la capacidad docente para Pediatría. Financiar las comunidades autónomas todas las plazas acreditadas. Planificación del recambio generacional. 

2. Compatibilizar los horarios de los pediatras de AP con la vida familiar. Recuperar la política de sustituciones o implantar compensaciones económicas dignas cuando se ha de pasar la consulta del compañero ausente. Habilitar espacios en las agendas para la investigación y para la actividad comunitaria. No hacer contratos precarios. 

3. Incentivar de forma curricular o económica las plazas de difícil cobertura. Incentivar a los profesionales únicos por turno, plazas alejadas, turnos de tarde. Buscar soluciones imaginativas. 

4. Centralizar los servicios de Pediatría de pueblos distantes o de plazas que atienden varias localidades pequeñas, priorizando la atención en el centro de salud de cabecera, optimizando los recursos y evitando desplazamientos a los profesionales durante la jornada laboral. 

5. Respetar las categorías profesionales diferenciadas de pediatra de AP y de pediatra de hospital (FEA de Pediatría) en las oposiciones autonómicas y nacionales según el Real Decreto 184/2015, de 13 de marzo. Priorizar el tiempo trabajado en centros de salud en los baremos de las oposiciones. El examen debe evaluar las competencias de AP. No facilitar comisiones de servicio automáticas de primaria al hospital, para evitar la fuga de pediatras al medio hospitalario. Convocar oposiciones y traslados anuales en AP. Evitar el uso indebido de la figura del pediatra de área. 

6. Unificar las prestaciones de enfermería pediátrica en AP entre todas las comunidades autónomas. Las diferencias existentes son injustificables. El objetivo es optimizar el tiempo y recursos, se pueden atender mejor y más niños si se trabaja en equipo con enfermería, puerta con puerta, en proporción 1:1. Formar a enfermaría en el cribado de la consulta indemorable. 

B. Conseguir que los estudiantes de medicina y residentes de Pediatría conozcan la AP: 
7. Aumentar de forma obligatoria la rotación de los residentes de Pediatría por AP a un mínimo de entre 6 meses y un año. Dos terceras partes de los pediatras de este país trabajan en los centros de salud, sin embargo, su formación se lleva a cabo de forma mayoritaria en el ámbito hospitalario. Los pediatras no irán a trabajar a AP si no la conocen. Compartir enfermos complejos con la atención hospitalaria para mejorar la cercanía al pediatra corresponsable de la patología. Potenciar la figura de tutor de residente además de tener un reconocimiento retributivo y curricular. 

8. Incentivar y promover las rotaciones de todos los estudiantes de medicina en las consultas de los pediatras de los centros de salud, adecuando el número de créditos ECTS. Aumentar el número de estudiantes que se forman en las facultades de medicina. Potenciar la figura de tutor clínico con reconocimiento retributivo y curricular. 

C. Incrementar la visibilidad: 
9. Aumentar la presencia de pediatras en las gerencias y cargos organizativos intermedios. Crear la figura del coordinador de Pediatría, pediatras de AP que colaboran con las gerencias en la organización de la asistencia infantil, elegido por sus compañeros. Aumentar la presencia de pediatras de AP en la Comisión Nacional de la especialidad de Pediatría. Solo pertenece a AP uno de sus once miembros. 

10. Incrementar la presencia de pediatras de AP como profesores de la universidad, creando plazas específicas. 

En definitiva, recuperar la Pediatría de Atención Primaria y hacerla más atractiva. Porque la Pediatría de Atención Primaria es buena para la salud, para la sociedad, para las familias y, especialmente, para el cuidado y atención de la infancia y adolescencia.
Y por ello este tema ha sido la sesión de gestión para comenzar la semana en nuestro Servicio de Pediatría, que podéis revisar en este enlace.

sábado, 16 de febrero de 2019

Cine y Pediatría (475). “Tonio”, el dolor por la pérdida de un hijo


En el año 2001, el actor, director, guionista y productor italiano Nanni Moretti, caracterizado en sus obras por el sarcasmo y la crítica social, sorprendió a propios y extraños con una película de la dimensión de La habitación del hijo, llegando a ser premiado con la Palma de Oro del Festival de Cannes. Una película que nos habla de un fallecimiento intempestivo en su máxima expresión: la inesperada muerte de un hijo adolescente por un accidente. Y a través de ello viajamos en esa familia por las cuatro fases de elaboración del duelo: fase de aturdimiento, fase de anhelo (o búsqueda), fase de desorganización (o desesperanza) y fase de reparación. Porque la muerte de un hijo se convierte, por derecho propio, en una de las máximas expresiones de pérdida de un ser querido, algo así como el duelo por antonomasia.

Pues bien, en el año 2016, la directora y guionista holandesa Paula van der Oest, nos presenta la película Tonio, seleccionada en su momento para representar a los Países Bajos como Oscar en lengua extranjera. Fundamentada en la novela de A.F. Th. van der Heijden, uno de los novelistas más aclamados de ese país, donde se parte de la intempestiva muerte de su hijo de 21 años, Tonio van der Heijden, quien fue atropellado por la noche mientras volvía a casa en bicicleta. “Escribo esto especialmente para ti. No para el descanso de tu alma, al contrario, espero atraer su atención. Tiene que estar agitada. A través de tu alma quiero que sepas que el dolor que sufriste a lo largo de todas aquellas horas, lo hemos acogido nosotros de por vida. No descansa en paz”. Con esta voz en off, una foto en blanco y negro de un joven que simula Oscar Wilde y un desaliñado hombre de mediana edad tecleando sus sentimientos en una máquina de escribir, comienza Tonio.

Y a partir de ahí nos adentramos en un guión de idas y vueltas a distintos momentos del pasado y del presente, del recuerdo y de la realidad, de la felicidad por venir, de la tragedia presente y de la tristeza por llegar. Porque este trágico suceso que ocurre a Tonio (Chris Peters) cambió drásticamente la vida de sus padres (Pierre Bokma y Rifka Lodeizen), que vieron a su único hijo fallecer en cuidados intensivos. La vida de Tonio dejó un legado de dolor en sus padres, quienes lucharán para impedir que sus propias vidas sean arrastradas a una espiral descendente de tristeza.

Y las frases y reflexiones se suceden, desde la alegría del embarazo de Tonio (“Quiero parir en casa, en un hospital no”…. dice la madre, algo que reconocemos como habitual en el país donde más partos domiciliarios del mundo existen) hasta el regreso a casa sin el hijo fallecido (“No me sueltes” grita desgarrada la madre a su esposo) o las expresiones familiares tras el entierro (“El pañuelo de Tonio… sin Tonio”, dice su abuelo judío). Y es así como la estructura fragmentada narrativa y emocional de la película es el mayor activo de la misma, una manera de sacarnos de nuestra zona de confort.

Porque, estructuralmente, la película está compuesta por una cadena asociativa de altibajos emocionales a medida que los padres avanzan y retroceden entre la desesperación y la total incredulidad por un lado y la aceptación vacilante o al menos la gratitud por haber tenido a Tonio en sus vidas por el otro. Estas yuxtaposiciones sugieren que el dolor es todo menos estático y que es un arduo camino de búsqueda de respuestas a preguntas que difícilmente tendrán contestación. Y la cruda escena del padre reproduciendo el vídeo del atropello de su hijo aquella noche que regresaba a casa, y cómo para la imagen como si quisiera volver el tiempo atrás y evitar lo inevitable. Y después sale en la noche por la ciudad montado en bicicleta en busca de su hijo… quien realiza su último paseo en la escena final.

Porque toda muerte de un hijo es siempre muy dolorosa, bien por enfermedad (La decisión de Anne – Nick Cassavetes, 2009 –, Alabama Monroe - Felix Van Groeningen, 2012 –) o por accidente (El mejor – Shana Feste, 2009 -, Los secretos del corazón - John Cameron Mitchell, 2010 –), bien al nacer o en los primeros meses de vida (Un grito en la noche – Marc Foster, 2000 -, El amor y otras cosas imposibles – Don Ross, 2009 –) o en la avanzada adolescencia, como las dos películas comentadas hoy, La habitación del hijo y Tonio.

Todas nos devuelven el dolor por la pérdida de un hijo… y ese sentimiento de metas y sueños sin cumplir: las de los padres, las de la familia, las del hijo.