martes, 30 de septiembre de 2014

Gastroenteritis aguda: ¿Le quitamos la lactosa al niño?



La gastroenteritis aguda es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría de atención primaria. Un servidor lleva en esto de la pediatría ya 27 años y, lógicamente, he visto como su tratamiento ha sufrido modificaciones. En los últimos años han surgido nuevos tratamientos de lo más variado. Ahí tenemos el racecadotrilo, diversos tipos de probióticos...

Recuerdo, cuando yo era residente, que era práctica común retirar la lactosa de forma estricta de la dieta. Las leches sin lactosa estaban a la orden del día. Otras prácticas eran diluir la leche de fórmula "normal" (es decir, con lactosa) para, de este modo, reducir la cantidad de lactosa durante el episodio diarreico. Desde entonces las costumbres ahn cambiado mucho, siendo la conducta más difundida en la actualidad no retirar la lactosa aunque en este tema - como en tantos otros... - la heterogeneidad clínica interprofesionales es enorme.

Por eso resulta de interés la lectura atenta de un artículo valorado críticamente (AVC) publicado recientemente en la revista "Evidencias en Pediatría". Se trata de la valoración crítica de una de esas revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane que resultan particularmente útiles al abordar cuestiones prácticas con las que los pediatras hemos de lidiar a diario.

¿Sirve de algo retirar la lactosa de la dieta en un niño sano con gastroenteritis? Leyendo el AVC sus autores constataron que "se observó una disminución de la duración de la diarrea de unas 18 horas (-17,77; IC 95% -10,21 a -25,32) en niños con dieta exenta de lactosa, así como un menor riesgo de fracaso del tratamiento (RR 0,52; IC 95% 0,39 a 0,68). No hubo diferencias en la necesidad de ingreso hospitalario, en los días de hospitalización ni en los cambios de peso, aunque los datos no se aportan de modo uniforme en todos los estudios."

Nos encontramos, por lo tanto, con la controversia entre significación estadística versus importancia clínica. Los autores del AVC concluyen, con sensatez, que "el escaso impacto clínico y el bajo grado de evidencia de los resultados aportados por la revisión aconsejan mantener las recomendaciones actuales de no restringir el consumo de lactosa de manera sistemática en lactantes con GEA".Un acortamiento de la duaración de la diarrea, en promedio, inferior a un día no parece motivo suficiente para retirar a todos los niños la lactosa, más aún cuando no existen otros beneficios asociados en forma de disminución del número de hospitalizaciones o acortamiento de las mismas.

En la inmensa mayoría de las ocasiones, la gastroenteritis aguda en niños, en nuestro medio, es un proceso autolimitado que solo requiere rehidratación oral y esperar que el cuadro se resuelva siguiendo su curso natural. Quizá lo que debamos hacer los pediatras es "desmedicalizar" esta enfermedad - como tantas otras - para la que tantas "novedades terapéuticas", de necesidad cuestionable, han surgido en los últimos años.

lunes, 29 de septiembre de 2014

Cóctel de despropósitos: Reflexiones a propósito del caso Ashya King


El Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría acaba de publicar una nota en su web que consideramos de gran interés para poder contribuir a su difusión desde este blog y lo hacemos con su mismo título. Y por dos motivos: por el tema que trata y por el análisis a través de los hechos, los valores y los deberes. 

En las últimas semanas, un nuevo caso con repercusión mediática ha saltado a la prensa, el caso Ashya King: "Ashya, un niño británico de 5 años afecto de un tumor cerebral (meduloblastoma), es sacado por sus padres del hospital de Southampton donde se encontraba ingresado, sin permiso de los profesionales. Se moviliza la Interpol, y el niño es finalmente localizado en España, e ingresa en el Hospital Carlos Haya de Málaga, mientras sus padres son encarcelados de manera cautelar y se les retira transitoriamente la tutela".

Desde esta nota, nos plantean las siguientes cuestiones abiertas a la reflexión y que recomiendo su lectura íntegra en el post original

- En primer lugar, el caso trae de nuevo a colación la relevancia de la comunicación médico-paciente.¿En qué punto se quiebra la alianza terapéutica dando paso a actitudes extremas, en lugar de favorecer un consenso entre padres y profesionales en beneficio del niño? 

- El segundo aspecto a tener en cuenta es el papel de los medios de comunicación y redes sociales. ¿Qué rol ejercen en situaciones de gran estrés emocional? 

 - Un tercer aspecto a considerar es el de la responsabilidad profesional. ¿Dónde situar el derecho a una segunda opinión o el deber de firmar el alta voluntaria? 

- La cuarta reflexión nos lleva a la referencia a las creencias religiosas de los padres y cómo ponderarlo con procurar el mejor beneficio para su hijo desde sus valores. 

- Y finalmente, aunque no menos importante, considerar los efectos perjudiciales directos que lo anterior ocasiona al pequeño. 

Como nos describen los autores de esta nota, el desenlace se materializa en el traslado del pequeño a Praga, en jet privado, para recibir la terapia de protones propuesta por los padres, a pesar de su falta de evidencia científica como opción terapéutica para el meduloblastoma, cuyo abordaje, consensuado por expertos en todos los protocolos internacionales, consiste en quimioterapia y radioterapia (estándar o hiperfraccionada) cráneo-espinal. 
De todo ello, se puede inferir que la consecución de cualquier objetivo influido y favorecido por la repercusión mediática, en este y otros casos similares, no siempre es beneficioso para los pacientes, puede resultar engañoso para la opinión pública, y cuestiona de forma acrítica el buen hacer de muchos profesionales. La toma de decisiones con menores debe ser, en la medida de lo posible, un proceso más consensuado y meditado, y menos compulsivo de lo que parece desprenderse de este caso, desde todas las instancias que participan. 

Gracias al Comité de Bioética por esta reflexión a través de los hechos, los valores y los deberes. Gracias por este regalo, que es una enseñanza para leer y entender mensajes periodísticos (demasiado sensacionalistas y escasamente reflexivos) que pueden aumentar las ventas, pero no ayudan a nadie. Y lo peor: no es un caso aislado...

sábado, 27 de septiembre de 2014

Cine y Pediatría (246). “Que esperar cuando estás esperando”, guía para embarazadas y primeros padres


La apodada como “la Biblia americana del embarazo” es una guía publicada en 1984 por Heidi Murkoff bajo el título de "What to Expect When You're Expecting”, considerado uno de los libros más influyentes de la últimos 25 años y el best-seller más popular sobre el embarazo y sobre qué esperar cuando se va a ser padres. Con más de 20 millones de ejemplares vendidos, éste sería el primero de una serie de libros que elevaría a la categoría de “celebrity” a su autora. 

Una obra de ese calado, tarde o temprano, parecía asegurado que tendría su versión cinematográfica: Qué espera cuando estás esperando (Kirk Jones, 2012). La película se introduce en la intimidad de una serie de cinco parejas de Atlanta que están esperando tener un niño. Y las chicas en estado de buena esperanza son Jules (Cameron Diaz), Holly (Jennifer Lopez), Wendy (Elizabeth Banks), Skyler (Brooklyn Decker) y Rosie (Anna Kendrick), un reparto espectacular que no le va a la zaga en cuanto a sus compañeros masculinos. 

Cinco parejas (con vidas cruzadas) que están a punto de conocer las emociones, los temores y los quebraderos de cabeza que supone enfrentarse a un embarazo y al reto potencial de ser padres. 

Jules Baxter (Cameron Diaz) es preparadora física y gurú de la televisión y en un programa de baile televisado con su pareja Evan (Matthew Morrison) se percata de que está embarazada. Jules trata de equilibrar su embarazo con su activa vida habitual, pero el mayor debate entre los futuros padres  es si debe o no tener su hijo circuncidado, problema que queda resuelto cuando nace su hija Emerson. 

La fotógrafa Holly Acebo (Jennifer Lopez) no puede concebir hijos y decide adoptar un niño con su esposo Alex (Rodrigo Santoro), si bien él no está preparado para ser padre y busca consejo en un grupo de padres que pasean por el parque con sus hijos, grupo de apoyo fundado por Vic Mac (Chris Rock). Tras muchos devaneos y dificultades, finalmente viajan a Etiopía y adoptan un niño llamado Kaleb.

Wendy Cooper (Elizabeth Banks), una apasionada autora de libros sobre bebés, tendrá que tragarse sus consejos militantes cuando las hormonas del embarazo empiecen a jugarle malas pasadas. Porque tras intentar concebir durante dos años con su esposo Gary (Ben Falcone) y soñar con una gestación que sería mágica y feliz, nada es así, y en la realidad tienen que practicarle una cesárea para dar a luz a su hijo Theo, en contra del plan de parto que ella misma escribió. 

Ramsey Cooper (Dennis Quaid), un famoso piloto de carreras y padre de Gary, está casado con Skyler (Brooklyn Decker), una despampanante mujer más joven que él. Y a diferencia de Wendy, Skyler vive su embarazo gemelar sin problemas y conservando la belleza del prototipo de mujer florero. Aunque tras el nacimiento de Aia y Nia las cosas cambian y la crianza no parece tan sencilla como la gestación. 

Rosie Brennan (Anna Kendrick) se encuentra con Marco (Chace Crawford), un antiguo amigo, y su única noche de relaciones sexuales finaliza con un embarazo, algo que asumen con positividad y deciden vivir juntos para convertirse en padres. Un aborto espontáneo les separa, pero el tiempo lo cura casi todo, hasta el dolor de la pérdida, y deciden retomar la relación con calma. 

“No sabes lo que es el verdadero amor hasta que le limpias el culo a alguien”. Probablemente no sea una reflexión socrática, pero parece un pensamiento con los pies en el suelo. Probablemente no sea la mejor película sobre mujeres embarazadas, pero revisa un buen número de tópicos vinculados a la tarea de ser padres (sobre todo, si esto ocurre por primera vez). 

Porque en "Cine y Pediatría", el embarazo, el parto y la aventura de ser padres como "leitmotiv" en la gran pantalla ha oscilado entre el tono de tragedia y el tono de comedia. Y Qué esperar cuando estás esperando se suma a otras películas que han creado conciencia, posiblemente con mayor rigor, aunque ninguna de ellas sea considerada una "Biblia” : 
- Una película que se atreve a debatir sobre el embarazo no deseado en adolescentes: la estadounidense Juno (Jason Reitman, 2007). 
 - Una película que nos regala una visión global del mundo sobre el nacimiento y la preparación de las mujeres en las diferentes culturas: la francesa El Primer Grito (Gilles de Maistre, 2008). 
- Una película que nos acerca al problema del embarazo en el mundo: la estadounidense No llores mujer (Christy Turlington, 2010). 
- Una película que nos acerca al problema de la maternidad como reto, como experiencia transformadora de la mujer y de la familia: la francesa Un feliz acontecimiento (Rémi Bezançon, 2011). 
- Una película que nos acerca al problema del parto en el mundo: la colombiana Nacer-Diario de maternidad (Jorge Caballero, 2012). 
- Una película que nos acerca al problema del parto respetado, principalmente en el primer mundo: la española Néixer (Ana Victoria Pérez, 2012). 
- Una película que es ante todo la reivindicación del hecho diferencial de la maternidad, de que cada madre es un proyecto vital único y diferente: la española Madre (Mabel Lozano, 2013). 

Qué esperar cuando estás esperando es un comedia dedicada a todos aquéllos que van a ser padres por primera vez. Una simpática película (no una obra de arte) sobre tópicos diversos que dedico a dos compañeras de trabajo que van a vivir esta experiencia.