miércoles, 25 de abril de 2018

Taller de lectura crítica: eje central de la MBE


La Medicina basada en la evidencia (MBE) o en pruebas científicas propone un método estructurado para resolver las dudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediante cinco pasos estructurados fundamentales: 

- Paso 1: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clínico a analizar. 
Objetivos: aprender a formular preguntas clínicas estructuradas bien construidas y susceptibles de respuesta. 
Fundamentos: conocer los elementos básicos de una pregunta clínica estructurada; relacionar el tipo de pregunta con el diseño epidemiológico de estudio; obtener de esta pregunta las palabras clave principales para iniciar la búsqueda bibliográfica. 

- Paso 2: BÚSQUEDA sistemática de las MEJORES PRUEBAS disponibles en la bibliografía. 
Objetivos: realizar una búsqueda eficiente a través de las distintas fuentes de información bibliográfica (primarias, secundarias y terciarias), principalmente a través de Internet, como herramienta esencial en gestión y manejo de la información de calidad científica. 
Fundamentos: conocer las ventajas e inconvenientes de Internet para gestionar con eficiencia y seguridad el exceso de información actual (conocido bajo el neologismo “infoxicación”); estrategias de búsqueda y recursos útiles en las distintas fuentes de información primaria, secundaria y terciaria; estrategias para mantenerse al día en biomedicina a través de los recursos electrónicos de las distintas fuentes de información. 

- Paso 3: VALORACIÓN CRÍTICA de las mejores evidencias científicas encontradas. 
Objetivos: aprender a juzgar si las pruebas científicas son válidas (rigor científico), relevantes (importancia en la práctica clínica) y aplicables (en nuestro entorno médico). 
Fundamentos: conocer las bases teóricas del Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) de la Universidad de McMaster y del grupo Critical Appraisal Skills Programme (CASP) de la Universidad de Oxford ; habituarse a la dinámica de trabajo de los talleres de lectura crítica; reconocer el valor de los bancos CATs (Critical Appraisal Topics) o TVC (Temas Valorados Críticamente); manejar los conceptos metodológicos básicos útiles en MBE (medidas de fuerza de asociación, medidas de impacto, cociente de probabilidad, intervalo de confianza, etc). 

- Paso 4: APLICABILIDAD de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínica. 
Objetivos: integrar la evidencia científica obtenida con nuestra maestría clínica e incorporarla a la asistencia de nuestro paciente. 
Fundamentos: reconocer los problemas existentes para generar, acceder y aplicar la evidencia, y las estrategias para llevarlo a cabo en beneficio de una Asistencia sanitaria basada en la evidencia. 

- Paso 5: Evaluar su rendimiento, en base a estudios de ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica. 
Objetivos: conocer y reconocer la importancia de este paso final de la MBE, lo que fundamentará la utilidad práctica de este paradigma de pensamiento científico. 
Fundamentos: dentro de la heterogeneidad de métodos usados en los estudios de idoneidad de la práctica clínica todos comparten una estrategia similar, con tres pasos fundamentales: definir y documentar el aspecto de la práctica clínica a estudio, valorar la evidencia científica y definir los criterios de evaluación, y evaluar la práctica clínica, valorando la variabilidad e idoneidad y, lo que es más importante, buscando áreas y acciones de mejora. 

Tal como apreciamos, la MBE combina perfectamente la teoría (pasos 2 y 3) con la práctica (pasos 1, 4 y 5). A nivel teórico implica tener unos mínimos conocimientos en bibliometría y búsqueda de información bibliográfica (paso 2) y en epidemiología y bioestadística (paso 3). Pero el objetivo final de la MBE es esencialmente práctico: se parte de un problema clínico a través de una pregunta estructurada (paso 1) y se finaliza con su aplicación (paso 4) y adecuación (paso 5) en nuestra práctica médica. En el paso final surge el problema más importante: no es suficiente con crear “evidencias”, es preciso difundirlas e implementarlas en la práctica clínica. Si no, convertimos en un marco teórico estéril el camino de la MBE. De ahí el interés de los estudios que evalúan la idoneidad de la práctica clínica, que supone determinar si se provee la asistencia correcta, al tipo correcto de paciente, por las razones correctas, y en el momento y lugar adecuados. 

Y dentro de la MBE, podemos considerar a la valoración crítica como el eje central de la MBE. Y la La aproximación pedagógica se desarrolla en los TALLERES DE LECTURA CRÍTICA, cuyos fundamentos se basan en los siguientes puntos del programa CASP (Critical Appraisal Skills Programme): 
• aprender debe ser divertido y participativo; las habilidades deben difundirse en cascada; 
• el trabajo se llevará a cabo sobre problemas (escenarios) concretos relacionados con la práctica diaria; el escenario clínico y el artículo seleccionado para su lectura crítica se entrega en unos días antes a los participantes en el taller, para que se lea y prepare con anterioridad; 
• los materiales docentes deberán ser de la máxima calidad conceptual y formal; 
•los talleres deben ser preferentemente multidisciplinarios; se usarán las técnicas de trabajo en pequeños grupos, y al final se realiza una puesta en común en donde se realiza una discusión general del artículo y se establecen las conclusiones pertinentes sobre la validez e importancia del artículo; 
• los talleres deben ser sometidos a evaluación y mejora continua. 

Y a punto de cumplir las bodas de planta alrededor del aprendizaje, la práctica y la enseñanza de la MBE (con un camino conjunto con el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP, así como la creación de la revista Evidencias en Pediatría o este mismo blog), resulta entrañable retomar esta actividad a través del Curso de Lectura Crítica que hoy desarrollaremos durante 4 hs en el Hospital de Denia. 
Y allí, entre el mar y la montaña, entre el Montgó y el Mediterráneo, en la ciudad que atesora nombre de diosa (Artemisa para los griegos, Diana para los romanos, diosa virgen de la caza, protectora de la naturaleza y de la luna) en ese remanso de felicidad en la Marina Alta de Alicante, Denia inspira. Porque allí hoy recordaremos el pensamiento de Edmund D. Pellegrino: "La medicina como la más científica de las humanidades, la más empírica de las artes, la más humana de las ciencias".

martes, 24 de abril de 2018

Algoritmos AEPap: halitosis


Un nuevo "Algoritmo AEPap" ha sido publicado. Y de nuevo aborda un motivo de consulta muy frecuente: la halitosis.

Como es habitual puede accederse al algoritmo en formato html desde este enlace.

Para acceder a la versión extensa del mismo en formato pdf, podéis acceder desde aquí.

Bajo estas líneas os insertamos en SlideShare para quien desee consultarlo de esta forma.


lunes, 23 de abril de 2018

Que NO hay que hacer ante un paciente pediátrico que ha contactado con una sustancia potencialmente tóxica


Más allá de las conocidas prevención primaria, secundaria y terciaria está la prevención cuaternaria, entendiendo como tal el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad. 
Es el concepto de prevención cuaternaria preciso para evitar la sobreutilización innecesaria en sanidad, que se define como la prestación de una asistencia sanitaria en ausencia de evidencia o cuando el beneficio potencial del procedimiento o tratamiento no supera sus riesgos. 

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) presentó hace diez años una serie de recomendaciones sobre prácticas relativamente frecuentes, pero sobre las que existía evidencia suficiente para considerarlas inadecuadas (Do not Do recomendations). En España, en 2013, a propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad lanzó la iniciativa Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas (ICC) al que se han sumado, hasta ahora, un total de 49 sociedades con el propósito de disminuir las intervenciones que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. A ello se sumó la Asociación Española de Pediatría (AEP), porque es importante acogerse al paradigma de "No hacer" y "Menos es más". 

Embarcados como estamos en el proyecto del Instituto de Salud Carlos III “Qué consecuencias tiene hacer lo que no hay que hacer en atención primaria. Estudio de los errores asociados a la sobreutilización inadecuada”, es un placer compartir uno de los trabajos premiados en la reciente Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), un estudio elaborado por el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP. 

En este estudio se analizan las 8 acciones que NO hay que hacer ante un paciente pediátrico que ha contactado con una sustancia potencialmente tóxica: 

1. Tratar una ingesta no tóxica. 
2. Infravalorar la toxicidad. No considerar la máxima dosis posible. No tener en cuenta las sustancias altamente tóxicas a pequeñas dosis. 
3. Inducir el vómito. 
4. Realizar un lavado gástrico. La única indicación en que puede estar indicado es la ingestión reciente (menos de 1 hora) y potencialmente letal, de gran cantidad de tóxico, en un paciente consciente o intubado. 
5. Administrar carbón activado cuando no está indicado: 
a) ingestiones no tóxicas 
b) sustancias no absorbibles 
c) transcurridas más de 2 horas tras la ingestión (más de 6 horas en situaciones de hipoperistaltismo, ingestión de sustancias de liberación modificada o con circulación enterohepática) 
d) pacientes con disminución del nivel de conciencia no intubados 
6. Administrar agua, leche o carbón activado tras la ingestión de productos domésticos o industriales. 
7. Administrar flumazenilo a pacientes con sospecha de ingestión de antidepresivos tricíclicos o que han convulsionado por una intoxicación. 
8. Aministrar N-acetilcisteína tras la ingestión aguda de paracetamol (de menos de 8 hs de evolución) sin comprobar niveles tóxicos en sangre. 

Interesante información, importante información para llevar a la práctica clínica. Gracias SEUP y, especialmente, a los autores de este trabajo.