sábado, 18 de mayo de 2013

Cine y Pediatría (175). “American beauty”, la falsa belleza de la sociedad occidental


No todas las películas que alguna vez consideramos buenas soportan igual el paso del tiempo. Hay algunas que son como el champán, con gran estruendo inicial, pero que pierden con los años casi todas sus burbujas Otras, sin embargo, son como el buen vino, que el reposo del paso del tiempo las llena de aromas y sensaciones. 

En este segundo caso se encuentra American Beauty (Sam Mendes, 1999), una película que fue recibida con una crítica abrumadoramente positiva, y secundada por el público y los premios (casi un centenar de premios, atesorando 5 Oscar, incluido el de Mejor película). Y que vista hoy, casi tres lustros después, se incrementan sus aromas (a rosas y a más), sensaciones y reflexiones. Una película que explora diferentes temas alrededor de un barrio residencial estadounidense: temas como la liberación personal, el existencialismo, el amor, la búsqueda de la felicidad, la familia, pero también las apariencias y el éxito económico, y cómo éstos menoscaban las relaciones interpersonales y familiares, con el resultado de una necesidad de escapar. 
Pero en American Beauty destacan dos temas predominantes: la represión y la falsa belleza. Represión de lo que uno realmente desea y cómo creamos un exterior superficial para ocultar las propias inseguridades, bien presente en el trío de miembros de ambas familias de vecinos. En la familia Burhan somos partícipes de la crisis de los 40 de Lester (Kevin Spacey), de los anhelos frustrados de éxito de Carolyn (Annette Bening), de la incómoda transformación de la adolescente Jane (Thora Birch, a quien recordamos la semana pasada en Ghost World), desconcertada por la falta de referentes y que considera patético a su padre. En la familia Fitt contemplamos la homosexualidad reprimida del coronel Frank (Chris Cooper), la desconexión de la vida de su mujer Bárbara (Allison Janney) y la dualidad de vida que el adolescente Ricky (Wes Bentley) tiene que establecer a través de sus grabaciones cámara en mano. Y entre ambas familias el personaje tentador de Ángela Hayes (Mena Suvari), la amiga triunfadora de Jane, pero que también es puro maquillaje y falsa belleza.

Estaba claro que la película atesoraba las claves del éxito, partiendo de una admirable guión de Alan Ball (en lo que supuso su debut en el formato de gran pantalla) y una estimable dirección de actores de Sam Mendes (en la que también supuso su ópera prima, quien luego nos regaló obras como Camino a la perdición -2002-, Jarhead -2005-, Revolutionary Road -2008- o un James Bond de la calidad de Skyfall -2012-).
Pero hoy quiero exponer cuatro argumentos por los que esta película debe volver a verse y mantener en el recuerdo: personajes, frases, imágenes y música para el recuerdo…

- Personajes para el recuerdo: todos con un perfil muy definido, pero en donde sobresale la historia de Lester Burham, ese típico padre de familia disconforme con su vida (con un trabajo que odia, con un matrimonio en punto muerto y con una hija que no entiende) y que un día se plantea la rebeldía como forma de intentar conseguir otra clase de vida. Y también los tres adolescentes (Jane, Ricky Ángela) que sobreviven al entorno de falsa belleza de sus familias y de la sociedad occidental en la que les ha tocado vivir.
 - Frases para el recuerdo: muchas, de esas que quedan en la memoria. Como las primeras imágenes de la película, con las frases de la Jane, toda una declaración: “Yo necesito un padre ejemplar. Y no un niñato capullo que manche los calzoncillos cuando traigo a una amiga del colegio a casa. ¡Qué gilipollas!. Deberían sacrificarle y que deje ya de sufrir”. “¿Quieres que lo mate?”, comenta alguien detrás de la cámara en mano que graba a la adolescente recostada en una cama. “Sí, ¿lo harías?”, contesta ella. Y a continuación la voz en off de ese padre, nuestro protagonista: “Me llamo Lester Burnham. Éste es mi barrio. Ésta es mi calle. Ésta es mi vida. Tengo 42 años. En menos de un año habré muerto…Claro que, eso no lo sé aún. Y, en cierto modo, ya estoy muerto”. Toda una invitación a quedarse en la butaca, dispuesto a descubrir lo que ocurre.
Y en esa especial relación entre padre e hija, él comenta: “Mi hija Jane, hija única. Jane es la típica adolescente, malhumorada, insegura, confusa. Me gustaría decirle que se le pasará, pero no quiero mentirle…”. Y qué decir del colofón final: “Siempre había oído que tu vida pasa ante tus ojos el segundo antes de morir. Para empezar, ese segundo no es un segundo en absoluto. Se hace algo inmenso como un océano de tiempo. En mi caso, aparecía yo tumbado boca arriba en el campamento de los boy scouts mirando estrellas fugaces. Y las hojas amarillas de los arces que flanqueaban nuestra calle. O las manos de mi abuela y su marchita piel que parecía papel. Y la primera vez que contemplé el nuevo Firebird de mi primo Tony. Y Jane, y Jane… Y Carolyn. Supongo que podría estar bastante cabreado con lo que me pasó, pero cuesta seguir enfadado cuando hay tanta belleza en el mundo. A veces siento como si la contemplase toda a la vez… y me abruma. Mi corazón se hincha como un globo que está a punto de estallar. Pero recuerdo que debo relajarme y no aferrarme demasiado a ella. Y, entonces, fluye a través de mí como la lluvia y no siento otra cosa que gratitud por cada instante de mi estúpida e insignificante vida. No tienen ni idea de lo que les hablo, seguro. Pero no se preocupen, algún día la tendrán”.
- Imágenes para el recuerdo: cuando los dos amantes adolescentes se graban, mientras hablan de sus vidas y de sus patéticas familias; o la grabación de la bolsa de plástico y las hojas revoloteando con el viento; pero la más impactante (y que ha marcado un icono visual ya en el cine) son las rosas que rodean a Ángela en la imaginación de Lester. Porque las rosas son el elemento predominante durante toda la película: al principio de la película, Carolyn planta rosas en el jardín y las cuida obsesivamente; las rosas decoran continuamente la casa de los Burnham y algunos trajes de Carolyn; y, cómo no, las citadas rosas en la imaginación y los sueños de Lester sobre Ángela (en la pista de baloncesto, en la bañera, en esa cama onírica repleta de rosas), etc. En realidad el título de esta película hace referencia a una variedad de rosa denominada American Beauty y a una famosa frase de John D. Rockefeller: “El crecimiento de un gran negocio es simplemente la supervivencia del más apto... La rosa American Beauty sólo puede alcanzar el máximo de su hermosura y el perfume que nos encantan, si sacrificamos otros capullos que crecen a su alrededor. Esto no es una tendencia malsana del mundo de los negocios. Es, meramente, el resultado de una combinación de una ley de la naturaleza con una ley de Dios”. En el fondo, las rosas y el título de la película representan la "falsa belleza", belleza que es sólo apariencia.
 - Música para el recuerdo: porque como ocurre en las grandes bandas sonoras de grandes películas, la música se constituye en otro personaje. Y en American Beauty es pura psicología que parte de la batuta de Thomas Newman, todo un clásico de Hollywood. Pero además, su banda sonora atesora canciones de artistas tan populares como The Who o Bob Dylan, así como momentos estelares: la actuación de las cheers leader en el partido de baloncesto bajo el sonido de "On Broadway" de The Drifters, la liberación de Lester tras abandonar su trabajo mientras canta en el coche el “American Woman” de The Guess Who, o la liberación de Carolyn tras unas prácticas de tiro mientras también canta en el coche el “Don´t Rain on my Parade” de Bobby Darin.

Personajes, frases, imágenes y música se confabulan en American Beauty para presentarnos la represión y la falsa belleza de una unas familias en donde tres adolescentes crecen ante la frustración de sus padres y madres, rodeados de rosas con espinas, las espinas de las cargas emocionales que nos impone (nos imponemos) en las sociedades occidentales. 

viernes, 17 de mayo de 2013

Guía para la evaluación económica de tecnologías sanitarias (II): recomendaciones


Tras conocer la metodología de elaboración de esta propuesta de guía para la evaluación de tecnologías sanitarias, pasamos a desgranar las 17 recomendaciones que se consideran como prioritarias: 

1) Alcance y objetivos de un análisis económico: establecer claramente el objetivo y la pregunta de investigación a la que trata de responder el estudio de evaluación económica. 

2) Perspectiva: se recomienda la adopción del punto de vista social (si se realiza también la perspectiva del financiador conviene que se presente de forma diferenciada). 

3) Opciones a comparar: comparar la tecnología analizada como mínimo con la practica clínica habitual. 

4) Tipos de evaluación: las cuatro modalidades de análisis (análisis de minimización de costes, análisis de coste-efectividad, análisis de coste-utilidad y análisis de coste-beneficio) son técnicas aceptables, pero se debe justificar claramente el tipo de evaluación elegido en relación con la cuestión planteada. 

5) Datos de eficacia/efectividad:  se recomienda que se acepten, en principio, tanto las fuentes de eficacia (condiciones ideales) como las de efectividad (condiciones reales) y ,en caso de ser posible que se utilicen ambas, puesto que la información que aportan es complementaria. 

6) Medida y evaluación de resultados: en el análisis de coste-efectividad se recomienda que los resultados estén vinculados al objetivo primario (primary endpoint) del estudio; en el análisis de coste-utilidad la medida de resultados a emplear es el año de vida ajustado por calidad; en el análisis de coste-beneficio se recomienda emplear la disposición a pagar. 

7) Utilización de recursos y costes: se recomienda separar las unidades físicas de los recursos empleados (cantidades), de sus precios o costes unitarios. 

8) Horizonte temporal de los costes y beneficios: se recomienda que el horizonte temporal empleado sea aquel que permita de manera más adecuada captar todos los efectos diferenciales de los tratamientos sobre la salud y los recursos (puede suponer, en algunos casos, toda la vida del paciente si es necesario). 

9) Modelización:    se recomienda aplicar técnicas de modelaje en situaciones diferentes y se recomienda justificar la elección del modelo y los parámetros clave. 

10) Descuentos para costes y beneficios: se recomienda la adopción de una tasa de descuento anual del 3% para los resultados básicos, y la utilización del 0% y el 5% en el análisis de sensibilidad para permitir la comparación con otros estudios. 

11) Variabilidad e incertidumbre: se recomienda realizar un análisis de sensibilidad para tratar la incertidumbre.

12) Equidad: el criterio subyacente de equidad en los análisis de evaluación económica es el de igualdad de valoración en los resultados. 

13) Transferibilidad de resultados: la transparencia en el informe es imprescindible para poder juzgar la validez del análisis, y puede ayudar a generalizar o transferir los diferentes elementos de una evaluación económica a otro contexto distinto del original en que fueron desarrollados. 

14) Presentación de resultados: se recomienda presentar los resultados mediante un análisis incremental, comparando las alternativas relevantes y separando las perspectivas del análisis, en caso de haber utilizado la perspectiva social y la del financiador.

15) Limitaciones del estudio: presentar de manera crítica las principales limitaciones o puntos débiles del estudio. 

16) Conclusiones: deben responden a la pregunta de investigación, y se deben desprender de los resultados obtenidos. 

17) Conflictos de intereses: describir claramente quién encarga el estudio y la fuente de financiación, así como informar exhaustivamente sobre la posible existencia de conflictos de intereses. 

Diecisiete pasos esenciales, útiles como lista guía de comprobación cuando tengamos que enfrentarnos a los (tan necesarios) estudios de evaluación económica. 

jueves, 16 de mayo de 2013

Guía para la evaluación económica de tecnologías sanitarias (i): metodología


En el blog hemos tenido la oportunidad de hacer hincapié sobre la importancia de implementar los estudios de evaluación económica en la investigación y en la práctica clínica. Incluso le dedicamos una entrada especial con este cariñoso título: "Todo lo que conviene saber sobre estudios de EVALUACIÓN ECONÓMICA... y no se atrevía a preguntar"

La evaluación económica de tecnologías sanitarias se ha convertido en los últimos años en una herramienta de primer orden para los gestores sanitarios en sus estrategias de asignación de recursos sanitarios y de adopción de nuevas tecnologías. Es por ello que conviene recordar un Artículo especial publicado en Gaceta Sanitaria hace 3 años, bajo el título de "Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias"

Por tecnología sanitaria se entiende cualquier método utilizado para promocionar la salud, prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades, o mejorar la rehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo. En este contexto, el término «tecnología» no se refiere únicamente a nuevos medicamentos o a dispositivos sanitarios sofisticados, sino que incluye además intervenciones de salud pública, organización de la atención sanitaria, programas de cribado y servicios sanitarios o medidas que tengan un posible impacto sobre la salud de las poblaciones o de grupos concretos de personas. 

En el método de elaboración de la guía citada se partió de un estudio previo realizado en España en el año 1993 y de un análisis profundo de la literatura y de las guías oficiales de evaluación económica de tecnologías sanitarias de Alemania, Australia, Canadá, España, Estados Unidos, Francia, Holanda, Hungría, Inglaterra y Gales, Irlanda, Italia, Noruega, Polonia, Suecia y Suiza. El estudio estuvo realizado por 7 expertos españoles en el tema, si bien también en fase de borrador la guía se difundió para recabar la opinión de distintos agentes del sistema que enriquecieran la guía. 

Es así, que la metodología de la guía cumple tres condiciones fundamentales para su rigor, importancia y aplicabilidad: 
- Transparencia del proceso, tanto en el planteamiento, como objetivos, destinatarios y agentes interesados. 
- Legitimidad, en un doble sentido: legitimidad desde las instancias donde se encarga su elaboración y legitimidad de los expertos implicados en su elaboración. 
-´Apoyo institucional explícito de las autoridades sanitarias. 

Las recomendaciones aparecen bajo 17 encabezamientos o dominios, y bajo cada recomendación hay además un comentario, en el cual se justifican y discuten las propuestas en relación con otras opciones posibles. Mañana resumiremos estas recomendaciones.

El interés es patente y actual, pues en estos momentos estamos aplicando esta guía de evaluación económica a cada una de las 14 preguntas clínicas estructuradas planteadas en la Guía de Práctica Clínica de Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal y que se encuentra en la fase final de redacción, despúes de un año y medio de arduo trabajo. La implementación de esta metodología en su formato GRADE marcará un antes y un después, no por necesario (que es reconocido), sino por poco habitual (el que se implemente en cada apartado).