sábado, 17 de noviembre de 2018

Cine y Pediatría (462). “Tu hijo”, al que crees conocer y no conoces


Sevilla tiene un color especial… es una expresión bien conocida que nos sitúa en el color, el calor y la fiesta que abarca de su Feria de Abril a su Semana Santa. Pero el color especial de esta película del año 2018 del sevillano Miguel Ángel Vivas es otro, es el color de la noche, de las luces de neón, de los días grises y las noches espectrales, con la frialdad que va del las luces blancas de un quirófano a las luces rojas de una discoteca poligonera.  Su título, Tu hijo.  Y no te dejará indiferente.

Y así es como conocemos al Dr. Jaime Jiménez (José Coronado), quien se despereza en la cama tras haber dormido durante todo el día. Conduce bajo la lluvia que mueve el parabrisas mientras la radio suena en el vehículo y se dirige al hospital. Allí se lava brazos y manos bajo un fuerte chorro de agua, antes de ir al quirófano. Después pasa la noche de guardia, visitando a sus pacientes, reconfortando a los familiares. Al amanecer se fuma un cigarrillo él solo en la azotea del hospital, a la que tanto regresa. Luego regresa a su casa donde le espera Marcos (Pol Montañés), su hijo mayor adolescente, para correr por la vereda del Guadalquivir, denotando una buena complicidad padre e hijo. Y al terminar desayuna, saluda a su mujer y felicita a su hija Sara (Asia Ortega) por haber ganado un concurso de fotografía, antes de acostarse hasta que comience una nueva jornada. La noche siguiente tendrá complicaciones por un niño ingresado tras una operación. El padre gitano yonqui le dice: “¿Usted tiene hijos? Entonces sabe que eso es imposible: no hacer nada”… y esas palabras serán premonitorias. Casi todo vuelve a la normalidad, hasta que llega un nuevo paciente en coma, tras recibir una paliza. Jaime quiere hacer algo, pero la doctora de guardia lo echa del quirófano. El herido de gravedad es Marcos, su hijo, en estado de coma tras recibir una paliza en manos de otros chicos. Termina la rutina, empieza la pesadilla. 

Y es así como en su quinta película, y después de Extinction (2015) e Inside (2016) - dos largometrajes rodados en idioma inglés con repartos formados por actores norteamericanos junto a otros españoles -, Miguel Ángel Vivas regresa a su Sevilla para situar tanto al personaje protagonista como al público, en posiciones demasiado incómodas. Porque Tu hijo se presenta como una adaptación española del típico filme de venganza norteamericano en que un hombre justo y de vida ordenada acaba convertido en un (anti)héroe de acción para defender, salvar o vengar a su familia. Así, José Coronado encarnaría una variante de esos personajes que no se cansan de interpretar Mel Gibson en Ransom (Ron Howard, 1996), Michael Douglas en Ni una palabra (Gay Fleder, 2001) o Liam Neeson en Venganza (Pierre Morel, 2008). Porque en vistas de que nadie persigue a los responsables del estado de su hijo, él mismo decide tomar cartas en el asunto.

Y para interpretar a este padre coraje, José Coronado se desnuda con un papel muy difícil, tan cercano a nuestra propia impotencia, transitando del dolor a la acción, de la bondad a la cobardía, de la ira a la perplejidad, del error al abismo en un camino sin retorno: el de la venganza. El fin justifica los medios y se convierte en un lobo solitario en busca de sus presas en este western nocturno de la cotidianidad, como un animal herido rodeado de los reflejos de las luces nocturnas, la frialdad metálica del entorno, los rostros desenfocados de los transeúntes. Y para ello se vale el director de un buen manejo del plano secuencia, de los primeros planos de nuestro protagonista, del uso expresionista de la iluminación nocturna, y del uso de una música con registros jazzísticos, recursos todos que acompañan a Jaime en su sed de venganza, con referencias claras a Taxi Driver (Martin Scorsese, 1976), como una forma de plasmar la progresiva alienación del protagonista encerrado en su idea. Y es cuando Jaime le dice a su hija, “Esto no está siendo fácil para ninguno” y Sara le contesta: “Eso no es lo que me preocupa. A ti no te he visto llorar”.

Y aunque la película no está basada en hechos reales, es tan real como la vida misma. Y la prueba es la eterna presencia de los móviles y la costumbre tan patológica de grabarlo todo por parte de los jóvenes, pero especialmente las malas acciones, aquellas que nos hace dudar en ocasiones de nuestra condición de homo sapiens. Y dos grabaciones de esos móviels son claves en esta película: la de la paliza colectiva a Marcos por parte de un grupo de chicos a la salida de la discoteca y la de la violación de una chica. Dos vídeos tan duros como faltos de razón, dos vídeos donde el ojo por ojo solo nos lleva al abismo de la venganza, un horizonte sin horizonte.

Pero Tu hijo no es una película de venganza al uso, es mucho más: es una denuncia al maltrato de género, a la violencia juvenil, a la desigualdad social, a los errores en cadena y la pérdida de esa segunda oportunidad de la vida. También una reflexión a la falta de comunicación de los padres con los hijos: porque en otra época los padres eran los referentes de sus hijos, ahora se suplen en ocasiones con los “influencers”; porque ahora muchos padres nos refugiamos en nuestros trabajos para ser los mejores profesionales y llega un día que nos damos cuenta de que no conocemos a nuestros hijos, como Jaime se da cuenta de que no conocía a Marco y a Sara.

En Tu hijo, José Coronado vuelve a protagonizar un 'tour de force' dramático en un filme con tintes de 'thriller'. Y es que este actor madrileño envejece como el buen vino, y ya se encuentra entre los mejores intérpretes patrios contemporáneos. Y ha sido Enrique Urbizu el que le ha sacado el mejor bouquet en su papel de duro impasible: primero lo hizo en el año 2002 con La Caja 507 y repitió en el año 2011 con No habrá paz para los malvados, aquí con Premio Goya al mejor actor, distinción que es posible que dispute este año con este papel de padre que maaata por su hijo…

Películas de padres justicieros hemos visto muchas, pero no como esta, porque películas con este color especial de Sevilla, pocas. Porque Tu hijo es una obra que debe dar que hablar a la salida del cine, que tiene su prefiguración, su configuración y su refiguración. Y se merece una reflexión sobre el por qué todos podemos ser animales, explotar, ser injustos. O quizá no, si conociéramos mejor a nuestros hijos.

Y ya de paso que nos sirva para reflexionar sobre las enseñanzas maya que me enseñaron este verano, la sanación a través de cuatro inhalaciones, dos fáciles de conseguir (amar y perdonar) y dos no tan fáciles de lograr (olvidar y dejar ir). Y algo así sentimos en el Dr. Jaime Jiménez/José Coronado.

 

miércoles, 14 de noviembre de 2018

Análisis de la prescripción pediátrica en Atención Primaria. Propuestas de mejora en base a la evidencia


Se estima que el 60% de los niños reciben un promedio de tres prescripciones de medicamentos al año y que el 20% de la visitas finalizan con la indicación de un antibiótico. Esta sobre-prescripción va en contra de la premisa de recomendar solo medicamentos con una relación beneficio-riesgo favorable. También es responsable del auge de las resistencias bacterianas, que constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. 

Las patología infecciosa constituye uno de los principales motivos de consulta en pediatría de Atención Primaria (AP). España es el segundo país europeo, por detrás de Grecia, con mayor consumo de antibióticos de uso sistémico en AP, con 34,3 DDD por cada 1.000 habitantes y día. Otros medicamentos empleados con frecuencia son los anticatarrales, sin una relación beneficio-riesgo favorable, los antiasmáticos y los analgésicos. 

Aunque la práctica de la pediatría en Atención Primaria se mueve en un marco de gran incertidumbre, para mejorar estos indicadores es clave llegar al diagnóstico apropiado como base para la toma de decisiones adecuadas, aplicando las claves de la Medicina apropiada. Es necesario que los profesionales conozcan las razones que se aducen para explicar esta sobre-prescripción, las intervenciones a nivel individual más adecuadas para reducirla y los programas comunitarios más eficaces, dentro y fuera de España, que promueven el uso apropiado de antimicrobianos y de otros medicamentos. También es necesario modificar los comportamientos establecidos, poniendo en práctica aquellas intervenciones que han demostrado ser más eficaces y redundan en una mejora de la prescripción. 

En base a estas premisas y realidad, la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) nos encomendó la misión de preparar un Taller de trabajo bajo el título “Análisis de la prescripción pediátrica en Atención Primaria. Propuesta de mejora en base a la evidencia” - y que tuvo lugar el 22 de octubre en el Palacio de la Música de Valencia -, de lo que resultó una bonita experiencia, al menos por tres motivos: por lo mucho aprendido en la preparación de estas 2,30 hs de taller; por compartir las experiencias y conocimientos con los farmacéuticos, “hacia un proceso farmacoterapéutico compartido”, tal como reza en el lema del congreso; y, especialmente, por desarrollarlo con mi amigo del alma, el Dr. Francisco Hijano. 

Os dejamos nuestra presentación en este enlace. Y resumimos los principales puntos de interés.

- Objetivo general: dar a conocer los indicadores de prescripción de los pediatras españoles frente a los principales motivos de consulta en Atención Primaria y aquellas intervenciones que han demostrado ser más eficaces para mejorarlos. 
- Objetivos específicos: 
• Aplicar medidas para mejorar la precisión diagnóstica. 
• Identificar motivos de empleo inadecuado de antibióticos. 
• Promover el uso adecuado de prescripciones off-babel. 
• Implantar medidas para reducir los errores de medicación. 
• Informar sobre iniciativas, dentro y fuera de España, sobre uso juicioso de antibióticos. 

Os dejamos las conclusiones del taller: 
- Existe un amplio margen de mejora en la prescripción pediátrica 
- Es prioritario aumentar la precisión diagnóstica: diagnosticar mejor para tratar bien 
- Informar a los padres de la evolución esperable de los procesos autolimitados 
- Reconocer y hacer un uso adecuado de las prescripciones off-label 
- La población pediátrica es más vulnerable a los errores de medicación 
- Es preciso adecuar la evidencia científica a la práctica clínica en prescripción farmacológica. Y para ello, cabe reflexionar sobre el valor del nuevo paradigma de la Medicina apropiada 
- Evitar sobreestimar la expectativa de los padres sobre el empleo de antibióticos 
- Promover la prescripción diferida 
- Implantar estrategias multifacéticas dirigidas a sanitarios, pacientes y población general sobre uso juicioso de antibióticos (y de otros medicamentos en pediatría)

lunes, 12 de noviembre de 2018

Día Mundial de la Neumonía


Hoy, 12 de noviembre, se conmemora el Día Mundial contra la Neumonía: infección respiratoria aguda que puede afectar a cualquier persona, pero que son especialmente susceptibles en los extremos de la vida (los niños, principalmente menores de 5 años de edad, y los adultos mayores de 65 años), así como aquellas personas con enfermedades crónicas y ciertos hábitos nocivos para la salud. 

En el año 2009 se estableció celebrar el Día Mundial contra la Neumonía con el objetivo de:  
- Crear conciencia sobre la neumonía, la principal causa de muerte en el mundo en los niños menores de cinco años 
- Promover intervenciones para proteger, prevenir y tratar la neumonía 
- Generar acciones para combatir la neumonía 

Porque es posible que en nuestro entorno hablar de neumonía no tenga el mismo impacto que otras enfermedades, pero estamos equivocados, pues esta enfermedad sigue siendo una de las enfermedades que más mortalidad causa en la infancia en el mundo. Pero es que la neumonía sigue siendo la primera causa de muerte por infección en España y en el mundo. 

Y frente a esta enfermedad, como frente a la mayoría, se precisa un buen diagnóstico (precoz si es posible), un buen tratamiento (adecuado a la evidencia científica) y buenas medidas de prevención (diversas, pero donde la vacunación es clave). Y hablando de neumonía, y de sus dos picos de mayor riesgo (infancia y mayores de 65 años) es clave tener en mente la vacunación antineumocócica (porque 1 de cada 3 neumonías es neumocócica) y la vacunación antigripal.  

Y así como este tema en Pediatría es bien conocido, la vacunación del adulto frente a la neumonía, sigue siendo un tema pendiente. Por ello, no es casualidad que en este #WorldPneumoniaDay se haya adoptado el eslogan "En tu mano está que la neumonía no pase a mayores".