Cine y Pediatría 8

sábado, 31 de octubre de 2020

Cine y Pediatría (564). “El pan de la guerra”, alimento contra el talibanismo

 

Cuando se habla de cine de animación, lo primero que nos puede venir a la mente a muchos son los grandes estudios de producción estadounidense: DreamWorks, Illumination Entertainment, Pixar y, por supuesto, The Walt Disney Company. Sin embargo, no solo de películas norteamericanas se nutre la animación, una visión artística tan amplia como la propia imaginación del ser humano. Y si hablamos de Europa, encontramos estudios reconocidos como Aardman, Les Armateurs o Django Films. Y una de las factorías que mayor renombre ha logrado en la última década es Cartoon Saloon: fundada en 1999 en Kilkenny, Irlanda, por Tomm Moore, Paul Young y Nora Twomey, compañeros durante sus estudios en el Ballyfermot College of Further Education. Su objetivo era producir un largometraje diferente, y entre ellos cabe citar El secreto del libro de Kells (2009) o La canción del mar (2014). Ambas plantean la posibilidad de un cine animado que pueda ser disfrutado por niños y adultos, con una pretensión divulgativa, que no aleccionadora, muy alejada del tono iconoclasta con la que se ha visto relacionado el equívoco concepto de animación adulta durante las últimas décadas. 

Pues bien, de este estudio irlandés hoy hablamos de otra joya: El pan de la guerra (Nora Twomey, 2017). Twomey, inspirándose en el trabajo de la escritora y activista Deborah Ellis, narra la historia de la niña Parvana que en el Kabul controlado por los talibanes se ve obligada a disfrazarse de chico, para mezclarse entre una muchedumbre que la señala y la condena. Porque la escritora Deborah Ellis es una activista antibélica muy activa, quien viajara en 1997 a Pakistán para ayudar en un campo de refugiados afgano, experiencia que le sirvió para escribir entre los años 2001 y 2012 la serie de cuatro partes que incluyen “The Breadwinner”, “Parvana's Journey”, “Mud City” y “My Name is Parvana”. Y con esta buena base literaria, esta factoría de la animación logra el aspecto creativo y emocional que se necesitaba, y lo consigue por su impecable tratamiento de la forma y su sobria narrativa, así como por su radical y consecuente apuesta por un tratamiento poético de las imágenes, tan personal en su retrato de las tinieblas como en la trasmisión de los puntuales estallidos de esperanza. 

Y es inevitable empezar a hablar de esta película como una fusión de otras dos que forman ya parte destacada de Cine y Pediatría: Persépolis (Marjane Satrapi y Vincent Paronnaud, 2007), una película de animación en blanco y negro que nos explica, fundamentado en un cómic autobiográfico, cómo la niña Marjane vive y crece como mujer en el régimen absolutista de Irán; y Osama (Siddiq Barmak, 2003), la historia de esa niña de 12 años en Afganistán que se hace pasar también por un niño y que consigue transmitir perfectamente su mensaje, su emoción y su denuncia frente a la injusticia a la que se enfrentan niñas, adolescentes y mujeres en el mundo talibán. 

Parvana es una chica de 11 años que vive en Kabul durante el periodo de dominio de los talibanes. Y convive en su familia con su padre, quien fuera maestro y que debe su cojera a la guerra, su madre, escritora, su hermana mayor Soraya y Zaki, el lactante de la casa. Y en esa familia sobrevuela el recuerdo de Sulayman, el hermano que murió de niño al explotarle una bomba. Parvana acude a vender al mercado con su padre, al que le gusta narrar historias y dejar enseñanzas a su hija: “Solo los cuentos perduran en el corazón” o “Las preguntas buscaban respuestas, y más preguntas”

Un día se topan con un antiguo alumno del padre, ahora reconvertido por la causa: “Ahora soy talibán, lucho contra los enemigos del Islam”. Y tras ser el padre detenido es cuando los miembros de la familia se quedan sin recursos y, debido a que las mujeres tienen prohibido ganar dinero, es cuando Parvana decide transformarse en un chico para poder trabajar. Y adquiere el nombre de Otesh, que significa fuego, y en su deambular por la ciudad se encuentra con otra niña convertida en niño, su antigua compañera de clase, Shauzia, que ahora se hace llamar Delowar. Y se hacen pasar por hermanos para poder conseguir dinero y ganar el dinero que les permita cumplir su objetivo: dinero que Delowar lo quiere para poder conocer la playa y que Otesh lo utilizará para poder llegar hasta donde está su padre, en una lejana cárcel. 

Y es así como este relato de nuestra infortunada Alicia en tierra hostil debe disfrutarse, ante todo, como una experiencia sensorial que consigue extraer oro de muchos quilates de sus necesarias, pretensiones de denuncia, tanto políticas como de género, sin que sus etiquetas afecten en demasía a una propuesta que se las apaña para trascenderlas con oficio, humildad y sabiduría. Porque El pan de la guerra explora la cultura, la historia y la belleza de Afganistán desde un punto de vista femenino, pero también el horror del talibanismo sobre las mujeres, sean niñas, adolescentes, adultas o ancianas. Y tras la denuncia sin parangón de esta película, se nos muestra una película cautivadora, no solo por la belleza de sus imágenes, sino también por la valentía, los vínculos familiares, la superación y la lealtad en tiempos de guerra. La historia de una heroína que se enfrenta con coraje e imaginación al momento de misoginia y violencia que le ha tocado vivir. 

Por ello, El pan de la guerra debe ser una película de animación imprescindible para prescribir en familia. Por su historia, por la historia, por los valores, por el respeto a las mujeres, por la denuncia al horror de la tiranía del gobierno talibán. Porque una desgracia es que las mujeres tengan que llevar burka, pero mayor desgracia es que nosotros nos lo pongamos para no ver y no denunciar esta crueldad, cuando la religión se convierte en excusa para amordazar la cultura, la libertad y los derechos de los hombres y, sobre todo, de las mujeres. Ya basta de hipocresía en el mundo occidental, sobre todos la de aquéllos que critican nuestra forma de vida o religión, mientras sugieren el respeto a actitudes propias y vejatorias del integrismo islámico. Porque no es nueva la crítica al puritanismo de lo políticamente correcto por ideario y esa relatividad moral hipócrita. Porque si esto no es violencia de género, venga Dios (o Alá) y lo vea.

Las películas de animación son a veces una cosa muy seria. Y El pan de la guerra lo confirma, porque es alimento contra el talibanismo, el de Afganistán, el de Pakistán y de cualquier persona con tal mentalidad. Porque recordemos que los talibanes forzaron una de las más estrictas interpretaciones de la ley sharía como nunca se había visto en el mundo musulmán, que se hizo famosa internacionalmente por la forma de tratar a las mujeres: las mujeres se vieron obligadas a usar el burka en público, no se les permitía trabajar ni recibir educación después de los ocho años (y hasta entonces solo se les permitía el estudio del Corán), no se les permitía ser atendidas por médicos de sexo masculino si no eran acompañadas por un hombre, lo que llevó a que muchas enfermedades no fuesen tratadas, y se enfrentaron a la flagelación pública en la calle y la ejecución pública por violaciones de las leyes de los talibanes. 

Y nos quedamos con el pensamiento final de El pan de la guerra, lleno de esperanza: “Somos una tierra con un gran tesoro, nuestra gente. Limitamos con imperios de guerra… Alza las palabras, no la voz. La lluvia hace crecer las flores, pero los truenos, no”.

 

miércoles, 28 de octubre de 2020

Preguntas y respuestas sobre la vacuna frente a la COVID-19

 

Diario Médico nos regala artículos de divulgación médica muy interesantes, como el publicado en el mes de septiembre en relación con las vacunas frente a la COVID-19, cuya lectura merece una reflexión y síntesis. Y más en estos momentos en que los ensayos clínicos de las vacunas frente al SARS-CoV-2 discurren en paralelo a una auténtica carrera bioética, logística y legal para decidir cómo se priorizarán las vacunas cuando estén disponibles. 

Y para contestar a 7 preguntas se reúnen un conjunto de expertos de sociedades científicas, entre ellos la SEMFyC, el Comité de Bioética y la Asociación Española de Vacunología. 

1. ¿Quiénes deber ser la prioridad en la vacunación? 
Dado que no habrá vacunas para todos, al menos en un primer momento, este es un tema relevante. Con una cobertura de inmunizado superior al 60% se puede comenzar a hablar de inmunidad de grupo y, dado que según los estudios de seroprevalencia de la población estaremos en alrededor de un 10%, harán falta muchas vacunas para llegar a ese objetivo. 
Por tanto, será precisa una priorización de pacientes y población para acceder a la vacuna con respaldo científico y bioético. Hay bastante consenso que la priorización debe hacerse en función de la vulnerabilidad: lo ideal sería vacunar a todos los mayores de 60 años y los menores de 60 años con una patología de base (diabetes, cirrosis, enfermedad renal crónica y pacientes inmunodeprimidos). A ellos habría que añadir también a los colectivos de profesiones esenciales, empezando por los sanitarios (que tratan a pacientes con mayor carga viral) y otras profesiones de riesgo como policías o maestros. 
La vacuna inicialmente no estaría desaconsejada para ningún colectivo, con las reservas que se hagan a embarazadas y niños pequeños según los resultados de los ensayos clínicos. 

2. ¿Qué vacuna o vacunas debe elegir España?, ¿hay que descartar la vacuna china y la rusa? 
La falta de transparencia sobre los ensayos clínicos realizados está detrás del descarte implícito sobre el uso futuro de las vacunas rusas y chinas. Hay información más transparente de la investigación llevada a cabo en la Unión Europea y Estados Unidos, pero cualquier vacuna valdría si cumple los criterios que la OMS ha definido como válidos: seguridad y una efectividad al menos del 50%. Sea como sea, la cautela será clave en la fase III de desarrollo. 
Es probable que cada vacuna tenga un perfil de eficacia diferente en cada rango de edad. 

3. ¿Debe excluirse de la vacunación a quien ya se haya contagiado?, ¿hay que hacer test previo para vacunar? 
Será un tema de debate, pues no está bien definido el tiempo de inmunización natural del SARS-CoV-2 y tendrá que tomarse una decisión a medida que se conozca mejor cómo se comparta el virus. Pero ante un contexto de escasez de vacunas, es posible que haya que realizar test previamente y presumir inmunidad en los positivos. 

4. ¿Debe obligarse a vacunar a toda la población?, ¿habrá libertad para decidir? 
Los movimientos antivacuna no son nuevos y en nuestro país nunca se ha logrado la obligatoriedad de otras vacunas. Es cierto que la ley de salud pública permite obligar a la vacunación en casos concretos cuando se ponga en riesgo la salud de terceros. Cierto es que si bien desde el punto de vista legal este tema alberga pocas dudas, no así desde la bioética. Será mejor convencer y explicar de forma bien clara que el principal beneficiado es el que vacuna, pero que colabora con la salud de todos. Y para conseguir una inmunidad de rebaño es necesario asegurar que un número determinado de personas se inmunice (y no parece que no se vaya a conseguir con la opinión global sobre la vacuna). 

5. ¿Hay que prohibir la compra privada de vacunas por personas que no sean de riesgo? 
Es la otra cara de la moneda de los antivacuna, que corresponde a los que quieran vacunarse cuando no figuren en los grupos de riesgo prioritarios. Situación que ya se ha vivido con otra vacunas. Se supone que en esta pandemia COVID-19, con compras centralizadas de su vacuna en España y resto de Europa, debería ser muy complicado que haya vacunas para la vacunación privada. Será muy complicado imaginar a corto plaza una situación de libre acceso a este tipo de vacuna porque la normativa tendrá que ser estricta ante un problema de salud pública con éste. 

6. ¿Cuándo es factible que comience la vacunación de los primeros colectivos? 
La mayoría de los expertos (salvo nuestro Ministro de Sanidad, Illa, que para dar noticias erróneas es una maravilla) opinan que no será hasta el primer semestre de 2021 en el mejor de los escenarios. Además se precisarán dos periodos de vacunación, dos dosis separados ente ellas al menos un mes, y que conseguirán inmunidad probablemente dos semanas después de la segunda dosis. 
Y en este punto, se debe resolver antes la duda de si el coste de la vacuna lo va a asumir el Gobierno central o el autonómico. Y, aunque las vacunas van a salir a precio de coste asequible, España debiera tomar una posición activa en la producción de esta vacuna, pensando que a medio y largo plaza esta enfermedad se puede quedar con nosotros. 

7. ¿Cómo se repartirán las dosis entre las Autonomías? 
Los expertos no duda que debe ser la población vulnerable en cada una el criterio para conocer cuántas vacunas recibe cada Autonomía, y no otros criterios como la situación epidemiológica de la comunidad en ese momento. Y ello partiendo de un cálculo estimado de 3 millones de dosis de vacunas disponibles en un primer momento para España. 

Y mientras la carrera científica y política continúa en busca de la vacuna frente al SARS-CoV-2, será necesario tener la mejor respuesta para estas preguntas (y otras) para abordar la otra carrera bioética, logística y legal para decidir cómo se priorizarán las vacunas cuando estén disponibles.  

lunes, 26 de octubre de 2020

Enigmas pendientes de la COVID-19

 

De la infección SARS-CoV-2 y de la enfermedad COVID-19 se conocen muchas cosas ya, pero se desconocen aún muchas más. Una pandemia que se tiene que ver bajo tres premisas: 
1. Aprendemos de la COVID-19 sobre la marcha: y las prisas no son buenas consejeras 
2. La obsolescencia de conocimientos está a la orden del día en este tema: lo que creemos saber hoy, puede que no valga para mañana
3. En la COVID-19 hay mucho “ruido” informativo y poca “melodía” científica: aunque hay demasiada información y muchos estudios, la calidad de la evidencia es débil en la mayoría de los frentes. 

Según esto, hace unas semanas, mi buen amigo, José Ramón Zárate, subdirector de Diario Médico planteaba los enigmas pendientes de la COVID-19. Y adapto su sensata reflexión. 

- Sobre el origen. Parece que el SARS-CoV-2 proviene de murciélagos, pero no está claro si el intermediario es un pangolín, otro animal o una persona. Y en el aire restan varias preguntas: ¿desde cuándo circula?, ¿cuándo se produjo el primer caso, en noviembre de 2019 o hubo antes neumonías por SARS-CoV-2? 

- Sobre la transmisión. Los periodos de incubación y transmisión de un portador son muy variables, dependiendo de su grado de infección. Cinco claves: la enfermedad se transmite muy fácilmente de persona a persona; se propaga más comunmente durante el contacto cercano; puede propagarse en ocasiones mediante la transmisión por aire; con menor frecuencia a través de superficies contaminadas; raramente entre personas y animales.

- Sobre la distancia. Un metro, meto y medio, dos metros. Las autoridades mundiales discrepan. Depende de numerosas variables: lugar, humedad, temperatura, ventilación, actividad, viento,… 

- Sobre la edad. Es el principal factor de riesgo, pero se discute sobre si se debe a los niveles de la proteína ECA2 receptora del virus o a diferencias con la edad en el sistema inmune que favorecían en la ancianidad la reacción inflamatoria exagerada. Y que hacen que la edad pediátrica sea la gran beneficiada. 

- Sobre el sexo. Afecta menos a las mujeres, pero no se sabe si por su respuesta inmunitaria más robusta, factores hormonales, distintos niveles de EC2,… 

- Sobre los niños y niñas. Hay muchos estudios contradictorios. A diferencia de la gripe, se sabe que contagian menos, que son más asintomáticos y más resistentes, pero no si transmiten el virus más o menos que los adultos. Lo que si es claro, es que no son supercontagiadores. Y también es evidente que son excepcionales los brotes que tienen su origen en un niño, sea en la familia, en la escuela o en la sociedad. 

- Sobre los supercontagiadores. Se estima que un 10% de los infectados contribuyen al 80% de transmisiones, pero influyen entornos, carga viral y factores desconocidos. 

- Sobre la prevalencia. Las diferencias entre los datos oficiales y reales de casos y muertes han sido una constante a nivel mundial. Por lo general, los casos reales son de cinco a diez veces más a los publicados, y las muertes reales pueden duplicarse en algunos casos (dejamos el caso de China aparte porque no entra de la lógica razonable y aquí no hablamos de tomaduras de pelo). 

- Sobre los fómites. Se sabe que el virus permanece durante varias horas en algunas superficies, hasta tres en papel y dos días en tejidos y maderas, pero se desconoce hasta qué punto es infectivo. Hasta aclararlo hay que seguir considerando las superficies como vías de posible contagio y desinfectarlas, sobre todo zonas expuestas. 

- Sobre el tabaco. Hay alguna duda sobre su función en la enfermedad. Pero los ingresos de los fumadores no son proporcionales con la población general, por lo que sí parece que su pronóstico es peor. 

- Sobre la radiación solar. Parece que a menor cantidad de rayos UV-A y UV-B, mayor número de infecciones. Pudiera ser que la radiación solar podría desactivar el virus.

- Sobre la inflamación. Se describen tres fases teóricas en la COVID-19: primera fase o de inicio de la infección y replicación viral; segunda fase o de afectación pulmonar; y tercera fase o hiperinflamatoria. La última es clave, pero apenas se conoce el delicado equilibrio entre la respuesta antiviral y los procesos inflamatorios que se desencadenan. 

- Sobre la inmunidad innata. Se ha publicado que un 20-50% de individuos sin contacto previo con SARS-CoV-2 tienen cierta reactividad frente a él por infecciones previas a coronavirus o virus parecidos o por configuración genética. Podría explicar en parte el volumen de asintomáticos. 

- Sobre la inmunidad. Aunque el SARS-CoV-2 parece estable, no se sabe si la inmunidad adquirida protegerá de por vida o temporalmente, ni qué parte del sistema inmune habría que activar. 

- Sobre los anticuerpos. Si bien las IgM y las IgG pueden permanecer durante más de cuatro meses en SARS-CoV-2, se desconoce su longevidad, aunque se sabe que los anticuerpos contra el SARS-CoV-1 se mantienen al menos tres años. Si parece que las células T conservan memoria inmunológica. 

- Sobre las pruebas diagnósticas. Al margen de los falsos negativos y de la imprecisión de muchos test antigénicos, hay dudas sobre si una PCR positiva registra infección actual o restos víricos no contagiosos. En algunos casos se ha demostrado ARN viral seis semanas después de la primera prueba positiva y casos positivos después de dos pruebas negativas de PCR. 

- Sobre la duración de la cuarentena. Sigue fluctuando entre 5 y 14 días, y hay quienes piden hasta un mes, dada la persistente positividad de algunos casos. 

- Sobre las vacunas. Se desconoce cuánto tiempo podría durar su protección o si la respuesta inmunológica podría causar un aumento de la enfermedad durante la reinfección. 

- Sobre el mecanismo rebaño. La duda es si haría falta llegar a una inmunidad colectiva habitual del 60-70% para conseguir este efecto, o bastaría con menos, como han sugerido algunos epidemiólogos. La única certeza es que la inmunidad de grupo está muy lejos y esperarla no es una opción. 

- Sobre mutaciones del virus. El SARS-CoV-2 acumula dos mutaciones al mes mientras que la gripe lo hace a un ritmo doble. La gran mayoría de estas mutaciones no tiene un efecto ni negativo ni positivo sobre el virus. Sin embargo, se ha especulado con la posibilidad de que alguna de ellas (DG614) pudiera estar en el origen de su rápida expansión. No hay que olvidar las recombinaciones genéticas con otros virus que pueden aumentar o disminuir su transmisión y letalidad. 

- Sobre los asintomáticos. Representarían alrededor del 20-40% de los infectados, pero se ignora hasta qué punto son transmisores. 

- Sobre las reinfecciones. Son muy escasas y extrañas. Puede tratarse de otra cepa, de una infección mal resuelta con un reservorio oculto o, tal vez, detección de material genético anterior no infectivo. Algún estudio apunta que hasta un 30% de pacientes vuelven a dar positivo tras su competa recuperación. 

- Sobre las secuelas de la enfermedad. Son muy variados (pulmonares, cardíacos, neurológicos, psicológicos,...), de diferente intensidad y pendientes de definir a medida que se sigan durante más tiempo a todos los que han padecido la enfermedad.

- Sobre el fin de la pandemia. Por ahora no parece posible predecir cuándo cesará la pandemia; se espera que suban los casos en el invierno, pero no hay nada seguro. Y, de momento, no parece que tenga visos de ser una infección estacional.

Son enigmas que solo la ciencia y el tiempo darán con su respuesta más precisa.