jueves, 9 de julio de 2009

Otitis media aguda recurrente en niños tratados con antibióticos o el problema de "ir de pesca"


El 30 de junio se publicaron en el BMJ los resultados de un ensayo clínico realizado en Holanda, de Damoiseaux y colaboradores. Sus autores afirman que los niños que recibieron tratamiento antibiótico (amoxicilina: 40 mg/kg y día durante 10 días) frente a placebo tienen más riesgo de desarrollar otitis media recurrente en los tres años posteriores. Sin embargo, dicho estudio presenta una serie de limitaciones que es conveniente reseñar.

En este estudio se analizan los supervivientes de un ensayo clínico previo de los mismos autores , publicado en 2000, en el que 240 niños de edad comprendida entre 6 y 24 meses se asignaron de forma aleatoria para recibir amoxicilina (40 mg/ kg y día durante 10 días) o placebo. La variable de resultado principal fue la persistencia de sintomatología (otalgia, llanto, irritabilidad, fiebre superior a 38º) al cuarto día de evolución. Y en base a este objetivo principal se diseñó el estudio y se calculó el tamaño necesario de la muestra.

Los autores publican ahora los resultados a largo plazo (más de tres años después) de los pacientes que participaron en el ensayo clínico de 2000. En concreto, miden el porcentaje de OMA recurrente, de derivaciones a atención especializada y de pacientes sometidos a intervención quirúrgica ORL. Estas variables de resultado no formaban parte de los objetivos del ensayo clínico publicado en 2000. La conclusión final es tajante: "La OMA recurrente ocurre más a menudo en los niños que fueron tratados con amoxicilina. Este es otro argumento para para realizar un uso juicioso de los antibióticos en niños con OMA".

Es posible que la OMA recurrente sea más frecuente en niños pequeños que han recibido antibiótico... pero esta conclusión no debería extraerse de los resultados de este estudio. Por las siguientes razones, entre otras:

1.- El ensayo clínico inicial se realizó para un objetivo diferente (porcentaje de pacientes con síntomas al 4º día de iniciado el tratamiento). Los pacientes analizados después forman un subgrupo de niños en los que se miden otras variables no planteadas en el estudio inicial de 2000. Las conclusiones de análisis de subgrupos, o de otras variables no planteadas en el diseño inicial, deben interpretarse siempre con precaución y como generadoras de hipótesis de nuevos estudios diseñados expresamente para confirmarla o descartarla. Los resultados del estudio de 2009 parecen más bien la consecuencia de lo que en metodología se conoce como "ir de pesca": efectuar múltiples miradas a los datos hasta que estos aporten alguna asociación que sea estadísticamente significativa. El riesgo estadístico de estos análisis post hoc es que pueden dar lugar a asociaciones espurias (ver "nota metodológica" de este artículo de la revista "Nefrología Basada en la Evidencia").

2.- El estudio de seguimiento efectuado tres años después se realizó en sólo 168 pacientes (de los 240 iniciales) que respondieron a una encuesta. Un 70%. La disminución del tamaño muestral hace recomendable recalcular los resultados realizando el llamado "análisis del peor de los casos", que consiste en asumir que todos los pacientes perdidos del grupo amoxicilina no padecieron OMA recurrente y que todos los pacientes perdidos del grupo placebo sí la presentaron. ¿Qué hubiera ocurrido? Que los resultados serían radicalmente diferentes: la OMA recurrente sería más frecuente entre los sujetos que recibieron placebo: 56,9% frente a 40%; riesgo relativo 1,4 (intervalo de confianza del 95%: 1,1 a 1,9, datos recalculados a partir de los resultados de los estudios originales). En otras palabras, los pacientes del grupo placebo, hipotéticamente, tendrían un riesgo 1,4 veces superior de presentar OMA recurrente.

Además de las limitaciones de tipo metodológico, los autores no refieren qué tratamientos recibieron los nños de ambos grupos durante las sucesivas OMA que padecieron durante tres años. Al fin y al cabo, la intervención de estudio consistió en sólo 10 días de tratamiento antibiótico... ¿una sola tanda de 10 días de tratamiento puede por sí sola ser un factor de riesgo para padecer OMA recurrente?

Cuidado con los análisis de subgrupos, con el análisis de variables que no formaban parte del protocolo inicial de un estudio y con el problema de las comparaciones múltiples: éstas pueden dar asociaciones estadísticamente significativas por mero azar.

¿Qué hacemos con la otitis media aguda en niños menores de dos años mientras tanto? Recientemente se actualizó la revisión sistemática sobre tratamiento con antibióticos de la OMA en niños de la Colaboración Cochrane. Esta revisión, actualizada en noviembre de 2008, informa de que los antibióticos parecen más útiles (respecto a edades más avanzadas) en niños menores de dos años con OMA bilateral, y en niños con OMA y otorrea. Quizá sea más prudente tomar los resultados de este estudio como punto de referencia a la hora de tomar una decisión sobre si se ha de prescribir un antibiótico a un niño pequeño con OMA.

Y, mientras tanto, ¿el tratamiento antibiótico de la OMA en niños pequeños predispone a padecer OMA recurrente? No lo sabemos pero es una buena hipótesis de trabajo que requiere el diseño específico de un estudio que pueda arrojar luz sobre este problema.

1 comentario:

Mª Jesús dijo...

Muchas gracias Cristóbal, es una auténtica lección de metodología y sensatez lo que nos regalas en este artículo.
María Jesús Esparza