domingo, 20 de diciembre de 2009

¿Es el propranolol el tratamiento ideal para los hemangiomas infantiles?



Los hemangiomas son tumores vasculares benignos de la infancia que se caracterizan por tres fases evolutivas: proliferativa, de involución e involutiva. Debido a esa tendencia natural a la involución espontánea es por lo que la actitud conservadora es la más extendida. Ahora bien, existe cierta unanimidad en el tratamiento de los hemangiomas en fase proliferativa en las siguientes situaciones: afectación de la visión o riesgo de comprometerla, hemangiomas viscerales que comprometen la vida, hemangiomas de la cara de rápido crecimiento que distorsionan su anatomía y que previsiblemente se resolverán de forma parcial con secuelas evidentes, hemangiomas que afectan la vía aérea, que causen fallo cardiaco congestivo (por su tamaño y alto flujo) o problemas de coagulación (síndrome de Kasabach-Merritt).

Los tratamientos empleados hasta la fecha son:
-Corticoides orales (tratamiento de elección, pero con dosis poco estandarizadas) o intralesionales.
-Tratamiento quirúrgico: depende de muchos factores, pero suele ser una intervención reservada para hemangiomas en fase de involución avanzada que no han respondido a otros tratamientos.
-Tratamiento con láser (principalmente con láser de colorante pulsado, con menos efectos secundarios que el láser Nd:YAG): se han publicad buenos resultados en la práctica clínica, si bien principalmente en hemangiomas superficiales de pequeño tamaño y en muchas ocasiones más como una intervención por motivos estéticos que por complicaciones médicas. Publicamos nuestra experiencia al respecto en el año 2000. Lo cierto es que posteriores estudios aleatorizados no encuentran ventajas significativas en su aplicación
-Interferón: supuso una pequeña revolución, tras la publicación en NEJM del estudio de Ezekowitz y cols en 1992, en el que se describía un 50% de regresión tras su uso. Nosotros lo pudimos confirmar con una espectacular respuesta en un grave caso de Kasabach-Merritt neonatal con hemangioma gigante facial. Lo cierto es que la posteriror descripción de efectos secundarios neurológicos (entre ellos diplejía espástica) conllevó a una menor utilización, habiéndose preferido la vincristina como tratamiento de segunda línea antes que el interferón alfa-2a recombinante.
-Propranolol oral: algo parecido a la publicación en NEJM en 1992 del estudio de interferón acaba de suceder recientemente con la publicación en NEJM en 2008 del estudio de Léauté-Labrèze y cols, pues se ha comprobado que reduce de forma muy marcada y rápida el tamaño de los hemangiomas. Aunque propranolol aún no está aprobado su indicación para los hemangiomas infantiles se suceden los casos clínicos tratados con resultados muy satisfactorios y, dada su buena tolerancia y escasa presencia de efectos adversos, lo convierten en un firme candidato para ser el tratamiento de primera línea de los hemangiomas infantiles que precisen intervención, relegando a un segundo plano a los corticoides orales.
¿Será el propranolol el tratamiento ideal para los hemangiomas infantiles?. Para que no ocurra algo parecido a la euforia fallida del interferón, seamos prudentes y estemos atentos a la publicación de posteriores estudios aleatorizados y con amplias series de pacientes

Nota a pie de página: ya que este fármaco tan utilizado en cardiología, puede tener un lugar destacado en dermatología, escribámoslo por fin bien. Se escribe “propranolol” no “popranolol” o “propanolol”. No sé si acabará siendo una revolución en el manejo de los hemangiomas infantiles, pero lo que ya si es uno de los fármacos que más veces se escribe de forma incorrecta :-)