miércoles, 19 de mayo de 2010

Probióticos en la prevención de enterocolitis necrotizante en prematuros: ¿la hora del cambio?


El campo más importante de estudio en la enterocolitis necrotizante (ECN) lo encontramos en la prevención.
Hace dos años publicamos en el libro “Infectología Pediátrica. Guía de actuación diagnóstico-terapéutica” las conclusiones siguientes derivadas de las pruebas científicas encontradas en ese momento:
- Aunque el uso preventivo de antibióticos enterales ofrece una significativa reducción del riesgo de ECN, los riesgos de su utilización rutinaria (especialmente la potencial aparición de microorganismos resistentes), no ha sido suficientemente cuantificados. Asimismo, las inmunoglobulinas orales parecen ser poco eficaces.
-Respecto a la fluidoterapia, las revisiones sistemáticas efectuadas sólo permiten una recomendación inconcreta de evitar las sobrecargas de líquidos.
-En la alimentación del prematuro, recibir la leche de su propia madre disminuye el riesgo de ECN en unas cuatro veces al compararse con la leche de fórmula; lo que no parece ocurrir con la procedente de banco. Sin embargo, las mejores estrategias de su introducción y progreso en la nutrición enteral no son claras. La nutrición mínima o trófica, con pequeñas cantidades de leche materna, aunque parece respaldada por los conocimientos fisiopatogénicos actuales, no se ha podido probar eficaz como prevención. También sigue la controversia sobre si es mejor un inicio precoz de la nutrición enteral o tardío. En la actualidad es práctica usual tratar de establecer un inicio precoz con nutrición trófica y procurar unos progresos razonablemente rápidos, aunque atendiendo al resto de patología del prematuro y su respuesta enteral. Sin embargo, se han comunicado resultados muy positivos con protocolos cuyas líneas maestras consistían en alimentación diferida y lenta mediante infusión enteral continua, además de la evitación de la indometacina y la dexametasona precoz.
-Los probióticos enterales aparecen en los últimos años como una medida prometedora. A pesar de que los resultados de la mayor parte de ensayos clínicos han sido positivos, todavía no está clara la mejor combinación y modo de administración de sus componentes. Por otro lado, el uso de microorganismos en prematuros causa un cierto recelo y, aunque hasta el momento no se han descrito efectos indeseables importantes, el número de pacientes tratados es relativamente pequeño para establecer su total seguridad.

Como respuesta a este último punto acaba de ser publicado en Pediatrics el metanálisis del grupo australinao de Deshpande y cols, que viene a actualizar el publicado por este grupo investigador en 2007 en Lancet . Destacamos los siguientes datos:

Results: a total of 11 (N = 2176), including 4 new (n = 783), trials were eligible for inclusion in the meta-analysis by using a fixed-effects model. The risk for NEC and death was significantly lower. Risk for sepsis did not differ significantly. No significant adverse effects were reported. Trial sequential analysis showed 30% reduction in the incidence of NEC (alpha = .05 and .01; power: 80%).
Conclusions: the results confirm the significant benefits of probiotic supplements in reducing death and disease in preterm neonates. The dramatic effect sizes, tight confidence intervals, extremely low P values, and overall evidence indicate that additional placebo-controlled trials are unnecessary if a suitable probiotic product is available.

Creo que el estudio merece una cuidadosa lectura crítica para confirmar la validez científica del estudio e importancia clínica de los resultados, en aras de su aplicabilidad en la práctica habitual. Los probióticos están de moda, pero ¿los actuales datos son suficientes para justificar el cambio y su uso rutinario en el manejo de manejo de los prematuros menores de 1500 gramos?.