martes, 31 de julio de 2012

Neo-Dividencias. A vueltas con el tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica: ¿entidad huérfana, adoptada o en acogimiento?


La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal constituye una importante causa de morbi-mortalidad en el periodo neonatal y de discapacidad ulterior en el niño. Una proporción significativa de estos neonatos fallecen durante el periodo neonatal o sobreviven con discapacidad. Los neonatos con EHI moderada presentan un riesgo de muerte del 10% y, entre los supervivientes un 30% presentarán discapacidad de gravedad variable, mientras que los RN con EHI grave tienen un riesgo de muerte del 60% y prácticamente la totalidad de los que sobreviven tendrán discapacidad permanente. La EHI contribuye a cerca del 20% del total de niños con parálisis cerebral. La incidencia de la EHI significativa (moderada y grave) en nuestro entorno es aproximadamente de 1 caso por cada 1000 recién nacidos a término o casi término 

Es lógico que se busquen terapias para disminuir la morbi-mortalidad de la EHI, pero también es habitual en esta entidad que la hipótesis beneficiosa de un fármaco no se traslade de la experimentación animal a la práctica clínica en recién nacidos. Y este es un aspecto que es constante en mis 25 años de profesión alrededor de la Neonatología: de ahí, que durante el siglo XX a la EHI se le haya considerado como una entidad huérfana de intervenciones terapéuticas específicas dirigidas a prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a esta agresión perinatal. Y este camino sigue en el siglo XXI, tal como vemos en la reciente revisión sistemática bajo el título de "Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy", nuevamente sin resultados concluyentes. 

Afortunadamente este panorama ha cambiado en los últimos 10 años, al mostrar varios ensayos clínicos que la reducción de la temperatura cerebral de 3-4º C, mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, constituye una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los supervivientes. Este beneficio de la hipotermia neonatal ya se demostró en la revisión sistemática publicada el año 2007: "Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy" y se ha confirmado en posteriores ensayos clínicos multicéntricos de calidad. Y de ello ya dimos buen aviso en este blog hace casi 3 años cuando hablamos por primera vez de la necesidad de un "código hipotermia" para España

Hace 5 meses ya comentábamos del inicio de la Guía de práctica clínica (GPC) sobre "Encefalopatía hipóxico-isquemica (EHI) en el recién nacido de edad mayor o igual de 35 semanas". Una GPC necesaria para emitir recomendaciones graduadas por el nivel de evidencia, y que nos proporcione conclusiones para la práctica clínica y también para la investigación. Pues en este último campo también será preciso conocer en donde vale la pena avanzar y en donde no vale la pena insistir.

Mientras llegan los resultados de esta GPC aún en marcha está claro por donde se enfoca el esfuerzo y la investigación: en estudio de los beneficios, complicaciones asociadas, costes y pronóstico final de los recién nacidos con EHI tratados con hipotermia neonatal. Y para prueba un botón: el reciente estudio de Shankaran S y cols publicado en NEJM, con resultados de la hipotermia a los 6-7 años más modestos de lo esperado: "The rate of the combined end point of death or an IQ score of less than 70 at 6 to 7 years of age was lower among children undergoing whole-body hypothermia than among those undergoing usual care, but the differences were not significant. However, hypothermia resulted in lower death rates and did not increase rates of severe disability among survivors". Un conclusión que plantea algunos interrogantes, y deja en el aire una duda: ¿será que la hipotermia neonatal no es tanto como esperábamos...?. Confiemos que la EHI no siga siendo huérfana,... al menos que viva en adopción o acogimiento, pues el tema es bien importante.