Cine y Pediatría 8

sábado, 28 de febrero de 2009

Medicina basada en la evidencia: contribuir a mejorar la salud de la población




Existe una corriente de opinión muy difundida, y que involucra especialmente a médicos: la medicina basada en la evidencia o en pruebas (MBE) es una "nueva religión", un ejercicio teórico de unos cuantos médicos que - según se ha llegado a publicar - ni siquiera ven enfermos.

No. La MBE es un método de trabajo que permite al médico de cualquier especialidad estar permanentemente actualizado y permite, sobre todo, dotarle de herramientas para desarrollar un criterio propio, independiente de los centros de poder, procedentes de múltiples fuentes: la industria farmacéutica, las instituciones sanitarias oficiales, la "inercia" del "siempre se ha hecho así. ¿Por qué voy a cambiar mi modo de actuar?".

Son muchos los obstáculos que se pueden aducir para incorporar la MBE a la práctica clínica diaria. Pero no se ha de perder nunca de vista que el objetivo final es contribuir a mejorar la salud de nuestros pacientes. La MBE incorpora su opinión, de hecho. Este vídeo de la Cochrane Colaboration Consumer Network es buena muestra de ello.



PD: todos los miembros del grupo de trabajo de pediatría basada en la evidencia somos pediatras asistenciales y nos ganamos la vida atendiendo a nuestros pacientes. Es la mejor forma - ¿la única? - de dar sentido auténtico a la MBE: 1) actualización constante y desarrollo del propio criterio y 2) independencia de los grupos de presión. Todo ello para 3) mejorar la asistencia de nuestros pacientes.

viernes, 27 de febrero de 2009

Pediatrics Critical Care Evidence-Based Journal Club

Dentro de los diversas iniciativas que intentan aplicar los principios de la medicina basada en pruebas a la práctica clínica diaria destaca, en el ámbito anglosajón, una web de recomendable consulta especialmente para pediatras de hospital y más específicamente para aquellos que trabajan en cuidados intensivos: "Pediatrics Critical Care Medicine".

Sus responsables llevan ya muchos años de recorrido en "temas MBE". Como producto que lleva ya varios años en la red nos interesa especialmente su "Evidence-Based Journal Club".

Tanto sus objetivos como su "material y métodos" se especifican claramente en dicha sección. Sus artículos valorados críticamente (AVC) se adaptan paso por paso a la estructura establecida por los conocidos checklist o cuestionarios de lectura crítica del "Center for Health Evidence". Un ejemplo de uno de sus AVC puede consultarse aquí.

Destaca de este recurso su vocación de interactividad, ofreciendo a los profesionales interesados la posibilidad de colaboración de diversas maneras: sugiriendo estudios para su valoración, redactando una revisión crítica escogiendo un artículo ya seleccionado, comentando AVCs ya publicados, participando en una lista de distribución...

Seguiremos informando de nuevos y antiguos (pero lamentablemente poco conocidos) recursos sobre MBE y su aplicación a la pediatría.

viernes, 20 de febrero de 2009

Más sobre publicaciones secundarias: Current Best Evidence

Uno de los objetivos de este blog es dar a conocer todos aquellos recursos que ofrecen "información procesada mediante la metodología MBE", especialmente aquellos cuyo acceso es libre sin ninguna clase de restricciones.

Determinadas publicaciones secundarias no son revistas independientes como tales, sino que forman una sección de una revista primaria bien consolidadada. Es el caso de Current Best Evidence, sección bimensual de la revista Journal of Pediatrics. El texto íntegro de los artículos de esa sección pueden consultarse de forma libre, en contraste con el resto de la revista.

En Current Best Evidence se revisan bimensualmente los contenidos de nueve revistas primarias, todas ellas anglosajonas: Archives of Disease in Childhood, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, British Medical Journal, Journal of the American Medical Association, The Journal of Pediatrics, The Lancet, New England Journal of Medicine, Pediatric Infectious Diseases Journal y Pediatrics.

Cabe destacar que en el resumen estructurado el objetivo del estudio es formulado como pregunta clínica. Este hecho se está extendiendo también a algunas revistas primarias como BMJ. Realmente, todo estudio original responde a una pregunta clínica pero la formulación de sus objetivos en forma de pregunta, siguiendo la conocida estructura PICO, contribuye a captar más la atención del lector y a identificar con mayor claridad si el artículo puede ser o no de su interés.

martes, 17 de febrero de 2009

Avance del próximo número de "Evidencias en Pediatría"

Fiel a su nueva línea de mayor agilidad en la publicación de Artículos Valorados Críticamente (AVCs), la revista "Evidencias en Pediatría" publica en su web diez nuevos artículos.

En ellos se abordan temas tan dispares como interesantes: la utilidad de la exploración física para el diagnóstico de abusos sexuales, la identificación de nuevos fenotipos de asma infantil, la conveniencia (o no) de realizar vacunación sistemática anual contra el virus de la gripe...

Artículos todos ellos dirigidos a responder preguntas clínicas concretas.

Como siempre, lo mejor es entrar y leer:

En niñas prepuberales con sospecha de abuso sexual, el examen clínico no aporta resultados concluyentes que confirmen el diagnóstico
Juanes de Toledo B, Aparicio Rodrigo M. Evid Pediatr. 2008; 4:12.

En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los pacientes con otitis media aguda
Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano J. Evid Pediatr. 2008;4:13.

La prevalencia de los trastornos del espectro autista no ha aumentado pero su diagnóstico se realiza en edades más precoces
Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J. Evid Pediatr. 2008; 4:14.

Profundizando en el conocimiento de los fenotipos del asma infantil
González de Dios J, Rivas Juesas C. Evid Pediatr. 2008;4:15.

Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario
García Vera C, Esparza Olcina MJ. Evid Pediatr. 2008; 4:16.

La cirugía bariátrica es efectiva en población pediátrica y adolescente, pero sus complicaciones deben cuantificarse de forma más precisa
Ibáñez Pradas V, Suwezda A. Evid Pediatr. 2008;4:17.

La inmunización universal antigripal podría reducir más la mortalidad y la utilización de los servicios de salud que la inmunización dirigida a grupos de riesgo
Olivares Grohnert M, Cuestas E. Evid Pediatr. 2008; 4:18.

En niños sometidos a adeno-amigdalectomía, la dexametasona intravenosa puede aumentar el riesgo de hemorragia post-operatoria
Buñuel Álvarez JC, Carvajal Encina F. Evid Pediatr. 2008; 4:19.

Los adolescentes que viven en un entorno sin tabaco tienen menor riesgo de fumar
González Rodríguez MP, Gimeno Diaz de Atauri A. EvidPediatr. 2008;4:20.

En niños con reagudización asmática, un tratamiento con corticoides orales durante cinco días no fue más eficaz que el mismo tratamiento durante tres días para la resolución de la crisis
Buñuel Álvarez JC, Montón Álvarez JL. Evid Pediatr. 2008;4:21.

sábado, 14 de febrero de 2009

El sesgo de publicación

Se entiende por sesgo de publicación la tendencia por parte de las revistas a publicar estudios con resultados positivos y a rechazar los no significativos.

Es éste un sesgo bien conocido pero que es fácil que pase desapercibido. A la hora de enfrentarse a la lectura crítica de una revisión sistemática de ensayos clínicos, se ha de tener en cuenta si sus autores hicieron todos los esfuerzos posibles en minimizar la posible presencia de este sesgo, mediante estrategias que permitan la recuperación de estudios no publicados (mediante contacto con expertos, con la industria farmacéutica, búsqueda en literatura gris). Aun con todo, la posibilidad de dicho sesgo está ahí. El origen puede estar en la propia revista (tendencia de su equipo editorial a publicar estudios con resultados positivos), en los propios autores del artículo ("si la p no sale significativa el estudio no interesa". Creencia tan errónea como frecuente), en la posible fuente de financiación (que puede facilitar la publicación de estudios favorables a determinados productos y "silenciar" otros que no han dado los resultados deseados) o en el "prestigio" de la institución que lo promueve (mayor facilidad para que un estudio se publique si está elaborado en un centro sanitario bien considerado, independientemente de los resultados del mismo). El sesgo de publicación puede verse agravado, en el caso de las revisiones sistemáticas, si éstas se centran en recuperar estudios escritos únicamente en inglés, fenómeno muy frecuente y extendido en muchas revistas especialmente anglosajonas ("lo que no está en inglés no existe"). Algunos autores cuyo idioma no es el inglés suelen intentar publicar sus estudios con resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional y los estudios con resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.

La Colaboración Cochrane acaba de publicar una revisión sistemática analizando este hecho: "Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results". Los ensayos clínicos con resultados positivos tuvieron una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).

Esta es la situación, ya conocida por otra parte. Nosotros, como lectores de revisiones sistemáticas, hemos de estar atentos a la potencial presencia de esta fuente de sesgo, y considerar si los autores realizaron todos los esfuerzos posibles para minimizarlo.

jueves, 12 de febrero de 2009

Otras formas de buscar en MEDLINE: Novo|seek

Todos estamos más o menos acostumbrados a buscar información en MEDLINE a través de la interfaz que ofrece PubMed.



Hay otras formas de recuperar información de esta base de datos. Novoseek es un buscador nuevo, creado por una empresa española, bioalma, aunque la interfaz y los términos de búsqueda han de introducirse en inglés.



¿Qué ofrece Novoseek? Una forma muy intuitiva de buscar, introduciendo una palabra y dando tiempo a que, a la izquierda se cargue un potente diccionario de términos relacionados. Estos términos pueden utilizarse para restringir la búsqueda. Están divididos por secciones: "enfermedades o síndromes", "sustancias farmacoógicas", "genes y proteínas", "signos y síntomas"... y muchas más.



Como siempre con estas herramientas, mejor que contarlo es probarla: http://www.novoseek.com/

martes, 10 de febrero de 2009

Jornada de autoformación del GT PBE en Zaragoza


Los días 22 y 23 de enero nos reunimos en Zaragoza (bastantes de) los miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, con motivo de realizar unas Jornadas de Autoformación del grupo, co-organizadas por la AEPap y IACS-Guiasalud. El programa de los dos días, dirigido a aumentar la capacidad de los asistentes para realizar una lectura crítica adecuada de estudios de evaluación económica y de reglas de predicción clínica, fue intensivo y todos salimos beneficiados de ello. No están todos los que son, pero sí somos todos los que estamos en esta foto.

sábado, 7 de febrero de 2009

De filtros y de búsquedas bibliográficas eficientes

Quien más quien menos ha hecho sus pinitos en Pubmed especialmente para realizar búsquedas bibliográficas.

Es recomendable realizar las búsquedas usando los llamados "términos Mesh" (o, en español, "descriptores").

Sin embargo, Pubmed dispone de un sistema de búsqueda sencillo basado en filtros preconfigurados. Para ello es preciso recurrir a la opción "Clinical Queries" y desde ahí se nos simplifica mucho la vida. Eso sí: se ha de tener muy clara cual es nuestra pregunta clínica a la que queremos dar respuesta: etiología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, reglas de predicción clínica... Las búsquedas pueden ser más sensibles (recuperaremos mucha información pero también mucho "ruido" o más específicas (recuperaremos casi toda la información importante sobre un tema... a riesgo de perder algún artículo que podría interesarnos).

Los filtros de búsqueda de Pubmed están basados en el trabajo de Haynes et al y pueden consultarse aquí. Es recomendable fijarse en la tercera columna, donde constan la sensibilidad y especificidad de cada filtro de búsqueda.

¿Hay más filtros? Los hay. diversos organismos e instituciones desarrollan filtros de búsqueda para múltiples bases de datos biomédicas. El "InterTASC Information Specialists' Sub-Group (ISSG)" recoge, en su web, artículos publicados en diversas revistas biomédicas, con filtros que pueden ser utilizados para recuperar artículos con diseños específicos en múltiples bases de datos bibliográficas además de MEDLINE.

Muchos filtros... pero poco tiempo. El mismo grupo ISSG ha publicado recientemente un artículo con el apropiado título: "So many filters, so little time: the development of a search filter appraisal checklist", y proponen una "cecklist" para escoger el filtro más adecuado a los intereses de la persona que realiza la búsqueda.

Gracias a Juan Ruiz-Canela por la información referente al Grupo ISSG y sus actividades.

viernes, 6 de febrero de 2009

Cistitis no complicada en la niña: nueva guía de práctica clínica

Guíasalud ha incorporado a su biblioteca una nueva guía de práctica clínica pediátrica (GPC), elaborada por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica.

Se trata de una GPC para el manejo de la Cistitis no complicada en la niña.

La producción de GPC pediátricas en nuestro país sigue creciendo. Excelente noticia.

miércoles, 4 de febrero de 2009

Más artículos sobre pediatría y MBE

Como continuación de la entrada anterior, aquí va una relación de artículos que pueden ser de interés.

Tienen dos cosas en común:

1.- Son de libre acceso.
2.- Están escritos en nuestro idioma.

Esperamos que sean del interés de todos.

1.- González de Dios J. El neuropediatra y la medicina basada en la evidencia. Rev Neurol. 2008;47 Suppl 1:S75-95. (requiere registro gratuito)

2.- González de Dios J, Balaguer Santamaría A. ¿Qué podemos esperar de los Grupos Colaboradores de Revisión de la Colaboración Cochrane en neuropediatría? Rev Neurol. 2006;43(10):589-97. (requiere registro gratuito)

3.- Buñuel Álvarez JC. Medicina Basada en la Evidencia y su aplicación a la Pediatría: un método de trabajo para la actualización permanente de conocimientos. Paediatrica. 2006;8(1):27-35.

4.- Ochoa Sangrador C, González de Dios J. Remedios frente a la “infoxicación”. Papel de las fuentes de información secundarias. Bol Pediatr. 2006; 46: 1-6.

5.- González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Variabilidad en la práctica clínica en la cefalea en la infancia: necesidad de estudios de adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica. Rev Neurol. 2005;41(12):765-6. (requiere registro gratuito)

6.- González de Dios J, Balaguer Santamaría A. Ochoa Sangrador C. Utilidad de la Colaboración Cochrane en la cardiología pediátrica. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1093-106.

7.- Ibáñez Pradas V, Modesto Alapont V. Introducción a la medicina basada en la evidencia. Cir Pediatr. 2005;18:55-60.

8.- Ibáñez V, Modesto V, Lluna J, Hernández E. Nivel de evidencia científica en la cirugía pediátrica española. Cir Pediatr. 2005;18:93-8.

9.- Emparanza Knörr JI. Medicina basada en la evidencia: un aprendizaje imprescindible. An Esp Pediatr. 2001;55:397-9.

10.- González de Dios J. De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. An Esp Pediatr. 2001;55:429-9.

11.- Buñuel Álvarez JC. Medicina basada en la evidencia: una nueva manera de ejercer la pediatría. An Esp Pediatr. 2001;55:440-52.