martes, 13 de diciembre de 2011

Iniciativa por una Prescripción Prudente


La vuelta del "megapuente" de la semana pasado ha resultado intenso e intererantísimo. Nuevas iniciativas colaborativas han nacido. Hablaremos hoy de la Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP).

La IPP estáformada por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.

Iniciativa que se antoja fundamental en una sociedad como la nuestra, parte de la cual hace un uso excesivo de los servicios de salud... con el riesgo que ello conlleva de sometimiento a pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios o incluso perjudiciales.

Es una iniciativa que se basa en unos principios aplicables a la prescripción de fármacos a cualquier edad. La IPP se basa en unos principios que podemos leer en el blog de la iniciativa pero que pasamos a copiaron también aquí (principios de prescripción conservadora):
  • Pensar más allá de los medicamentos. Por ejemplo considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciar con medidas no farmacológicas en casos como la hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza. Cabe también buscar las causas subyacentes tratables, porque ¿podría ser resuelto un trauma ocupacional antes de usar un AINE o un acoso moral antes de prescribir un antidepresivo? Además, también es posible una buena prevención, pues mientras metformina retrasa o previene el desarrollo de DM2, los estilos de vida han demostrado que pueden ser más efectivos. Y el abandono del tabaco salva más vidas que la quimioterapia.
  • Practicar prescripciones más estratégicas (diferir el tratamiento no urgente, evitar cambio no justificado de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con un solo fármaco nuevo a la vez).
  • Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos (sospechar reacciones por los fármacos, ser conscientes de síndrome de abstinencia; y educar a los pacientes a anticipar las reacciones).
  • Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos (buscar fuentes de información no sesgadas, esperar hasta que los fármacos lleven suficiente tiempo en el mercado; ser escéptico acerca de las variables subrogadas en lugar de los verdaderos resultados en salud; evitar el estiramiento imaginario de las indicaciones; evitar la seducción por una elegante farmacología molecular; tener cuidado con los informes selectivos de los ensayos clínicos). En este punto destacan algunos recientes ejemplos que deben recordar los prescriptores, como: a) el estudio CAST (Cardiac Arryhthmia Suppression Trial), en el que al tiempo que aunque se suprimieron las contracciones ventriculares prematuras con encainida o flecainida, se incrementó el riesgo de muerte prematura; b) el estudio CONCORDE, en el que se mejoraba con zidovudina el recuento de los linfocitos CD4 sin mejorar la supervivencia de pacientes con virus de inmunodeficiencia; c) el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffieicncie) y el estudio CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Treatment With Epoetin), en los que el aumento de los niveles de hemoglobina con eritropoyetina en pacientes en diálisis se asoció con peores resultados en salud; d) el estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hipercolesterolemia Ehances Atheriosclerosis Regresión), en el cual aunque ezetimiba más simvastatina redujeron el colesterol más que simvastatina sola, al mismo tiempo se mantuvo el mismo espesor de la capa íntima media en ambos grupos de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica; situación similar a lo que sucedió con este tipo de pacientes en el estudio RADIANCE, en el que se comparó torcetrapid más atorvastatina frente a atorvastatina sola; e) el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en el que aunque el control intensivo de la hemoglobina produjo menores tasas de hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo fue asociado a una mayor muerte cardiovascular que con el control convencional; f) el estudio ILLUMINATE, en el que torcetrapid más atorvastatina produjeron un aumento del colesterol HDL y una reducción del colesterol LDL mejores que atorvastatina sola, pero asociándose con un aumento significativo de la mortalidad total y mortalidad CV; g) los estudios CORONA, GISSY y AURORA, en los que rosuvastatina no se asoció con mejores resultados que placebo en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV en pacientes en prevención secundaria, a pesar de significativas reducciones en el colesterol LDL.
  • Trabajar con los pacientes para una agenda compartida (y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios; y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos).
  • Considerar los impactos más amplios y a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y darse cuenta de que la mejora de los sistemas y organización pueden superar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

En este blog nos adherimos a esta IPP al 100%. Los niños a menudo son sometidos a tratamientos innecesarios o de ineficacia probada para determinadas enfermedades. O que son incluso perjudiciales. De ello hemos hablado en este blog en diversas ocasiones y también son muchos los artículos que en "Evidencias en Pediatría" se han dedicado a tratar estos aspectos. Así que adelante con la IPP y os mantendremos informados de los próximos artículos de este proyecto.