miércoles, 10 de junio de 2015

Desarrollo por GRADE de la GPC sobre Encefalopatía hipóxico isquémica perinatal


Son ya ocho guías de práctica clínica (GPC) en las que he participado. Y, aunque existe una sistemática común para su realización, cada una es diferente. Diferencias que parten del propio tema, de la dinámica del Grupo elaborador de la guía, de la sistemática llevada a cabo y de los aspectos complementarios. Esta GPC sobre Encefalopatía hipóxico isquémica perinatal (que presentamos en el blog hace dos días) tiene bastantes valores añadidos: aplicar valoración cuantitativa (metanálisis cuando es posible) y cualitativa, aplicar evaluación económica, realizar una guía para padres y madres modélica y, especialmente, atreverse a aplicar GRADE en su desarrollo.

Y de ello versa este artículo específico: de cómo construir una GPC en base a GRADE. Porque de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ya hemos hablado en varias ocasiones en este blog (ver 1, 2) y porque parece ser el futuro hacia el que caminar para homogeneizar el área de los niveles de evidencia y fuerza de la recomendación, algo bastante confuso (y pervertido) en ocasiones.

GRADE es una iniciativa desarrollada desde el año 2000 por un grupo de expertos clínicos y metodólogos para clasificar con un sistema común y explícito la calidad de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones que emanan de la literatura científica. Como señas de identidad, el GRADE parte de la importancia clínica de las variables, tiene en cuenta al paciente, valora el balance de riesgos/beneficios de las intervenciones, la calidad científica y finalmente concluye con una recomendación de “hacer” o “no hacer” una determinada acción con una intensidad “fuerte” o “débil”.

En líneas generales, el sistema GRADE clasifica la evidencia en cuatro niveles: Calidad alta: es poco probable que nuevos estudios modifiquen los resultados; Calidad moderada: la confianza en la estimación del efecto podría cambiar con nuevos estudios; Calidad baja: es probable que nuevos estudios la modifquen; Calidad muy baja: cualquier estimación del efecto es incierta.
Se considera que los ensayos clínicos tienen una calidad alta y los estudios observacionales baja. Pero hay una serie de factores que pueden aumentar la confianza de los estudios observacionales y otros que deben reducir la confianza en los resultados de los en los ensayos clínicos; esto son: limitaciones del diseño (risk of bias), inconsistencia de los resultados (inconsistency), evidencia no directa (indirectness), imprecisión (imprecision) y sesgo de publicación (publication bias).

El objetivo de este trabajo que podéis revisar abajo es describir las fases seguidas en el desarrollo de esta GPC sobre Encefalopatía hipóxico isquémica perinatal perinatal con el fin de facilitar el desarrollo de otras GPC utilizando el sistema GRADE, y señalar las fortalezas y debilidades, las amenazas dificultades y fortalezas de este sistema en la elaboración de la GPC presentada. Y verlo en cada una de las fases del proceso:
1. Constitución del grupo de trabajo de la GPC y división de tareas
2. Definición del alcance y objetivos de la GPC
3. Formulación de las preguntas
4. Búsqueda bibliográfica
5 Selección de las pruebas científicas
6. Evaluación y síntesis de la evidencia científica
7 Evaluación económica
8. Implicación de los familiares y cuidadores de los pacientes en la elaboración de la GPC. Desarrollo de un estudio cualitaivo propio
9. Formulación de las recomendaciones de la GPC
10. Revisión externa de la GPC
11. Actualización de la GPC