miércoles, 28 de septiembre de 2016

Consenso Clínico SIBEN para la Encefalopatía hipóxico-isquémica


Llega la información de varios foros de que la revista NeoReviews ha llegado a un acuerdo con SIBEN (Sociedad Iberoamericana de Neonatología) para publicar las declaraciones de consenso clínico que la sociedad realiza. 

Y esta colaboración comienza con las "Recomendaciones terapéuticas del VII Consenso Clínico de SIBEN para la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal" y a cuya lectura íntegra se puede acceder desde este enlace

Entre los autores del Consenso se encuentra el Dr. Alfredo García-Alix, a la postre responsable director de la Guía de Práctica Clínica sobre Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal en el recién nacido que desde España desarrollamos el equipo elaborador y que se publicó ahora hace un año. Una GPC con varios puntos fuertes, pero, sin duda, la Guía para padres y madres tiene valor añadido. 

Aunque aconsejamos la lectura íntegra de este Consenso, os dejamos las recomendaciones terapéuticas para la encefalopatía hipóxicoisquémica del VII Consenso SIBEN:  

a) En la etapa de REANIMACIÓN 
- Comenzar con aire ambiente y regular la administración de oxígeno suplementario (FiO2), según respuesta y pulsioximetría (monitor de SpO2). 
- El gas debe estar caliente, humidificado y mezclado y la FiO2 debe ser medida con un mezclador. 
- Mantener normocapnia y normoxemia tanto durante la reanimación como en la UCIN. 
- Evitar expansores de volumen, excepto solución salina al 0,9% o concentrado eritrocitario en neonatos con hipovolemia.
- Durante la reanimación no apagar la fuente de calor hasta lograr estabilización, pero evitar hipertermia. 
- Una vez estable, considerar apagar fuente de calor si el Apgar a los cinco minutos fue muy bajo, hubo necesidad de reanimación avanzada o necesitó ventilación mecánica por apnea durante 10 minutos o más. Esta medida es sólo adecuada si el neonato está vigilado, con la temperatura controlada y hay atención médica experta. 
- Existe incertidumbre acerca del momento de ligadura del cordón umbilical ante un feto con evidencia de asfixia: la literatura no es clara. Sin embargo, no es recomendable demorar medidas terapéuticas a la espera de la ligadura. Por otro lado, la ligadura demorada podría provocar hipervolemia y sobrecargar un miocardio potencialmente insuficiente. 

b) Cuidados durante el TRASLADO y si no se cuenta con hipotermia. 
- Evitar hipertermia en todo momento. 
- Controlar la glucemia y mantenerla por encima de 46 mg/dl y por debajo de 156 mg/dl durante las primeras horas tras un parto con asfixia. 
- Si el paciente tiene alto riesgo de EHI o presenta clínica de disfunción neurológica tras la reanimación, una vez estabilizado apagar las fuentes externas de calor, monitorizar la temperatura y asegurar control médico experto. 
- Los antecedentes perinatales detallados son de ayuda en la predicción de la EHI, pero no establecen el diagnóstico de la misma. 
- Los neonatos con disfunción neurológica (encefalopatía) precisan traslado urgente a una UCIN con hipotermia. Para identificarlos prestar atención a la vigilia (capacidad del neonato para despertar y mantenerse despierto), el tono muscular y la excitabilidad, así como a la posible presencia de convulsiones. 
- Cuando no se cuenta con equipos adecuados para hipotermia: 
Monitorizar la temperatura rectal en forma continua, Evitar hipertermia, Apagar fuentes externas de calor, Mantener temperatura corporal entre 34,5 y 36,5 ºC. 

c) Tras ingreso en UCIN: programa asistencial para la EHI  
- Considerar otros diagnósticos alternativos que pueden simular a la EHI. 
- Graduar la gravedad de la EHI mediante alguna de las escalas disponibles para este fin. 
- Para el inicio de aporte de líquidos (ml/kg/día), no hay consenso uniforme, pero tal vez en la mayoría de RN con EHI puede ser adecuado entre 55 y 70 ml/kg/día. 
- Posterior a las primeras horas de edad postnatal, individualizar el tratamiento hidroelectrolítico y hemodinámico a las circunstancias clínicas y dinámicas de cada paciente con EHI, pero evitar el exceso de líquido o sobrecargas agudas de volumen. 
- Permitir un balance hídrico negativo y descenso de peso postnatal. 
- Evitar hiperoxemia en todo momento. 
- Evitar hipocarbia e hipercarbia. 
- Mantener presión arterial media mayor o igual de 40 mmHg. 
- Evitar hipotensión y todo lo que ocasione disminución del flujo sanguíneo cerebral, como la hipocapnia y la inadecuada posición de cabeza y cuello. 
- La bradicardia sinusal no es infrecuente en EHI (con o sin HT). No requiere de fármacos cronotrópicos. 
- Durante las primeras horas es importante vigilar la presencia de disfunción multiorgánica y establecer controles seriados de iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucemia, coagulación y de función renal. 
- Anticiparse al fracaso renal o al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. 
- Si es posible, monitorizar la actividad eléctrica cerebral de forma continua (aEEG) o discontinua (EEG convencional) desde el ingreso y durante las primeras 72 horas de vida. 
- Iniciar la hipotermia terapéutica (HT) antes de las 6 horas de vida y mantener la temperatura diana (33-34 ºC) de forma estable durante 72 horas. El recalentamiento tras este período debe ser realizado en forma lenta a razón de a razón de menos de 0,5ºC cada hora. 
- La sedación debe ser con morfina o fentanilo a dosis bajas para evitar el estrés y episodios de dolor. 
- Durante la HT: reducción de la dosis estándar de sedación y utilizar con precaución pues existe riesgo de acumulación y toxicidad. 
- Si el recién nacido está estable y no muestra signos de disfunción o daño intestinal, no está contraindicada la estimulación trófica intestinal. 
- No es claro cuándo y cómo se debe incrementar la nutrición, ni se conocen los riesgos asociados a esta práctica en estos pacientes. Se recomienda hacerlo cuanto antes fuera posible y realizar incrementos con cautela, alrededor de 20-30 ml/kg/día. 
- Si no hay adecuada nutrición enteral hay que comenzar con nutrición parenteral a la brevedad. 
- Ante la presencia de convulsiones clínicas, elecroclínicas o eléctricas sin correlato clínico, iniciar tratamiento anticonvulsivante con fenobarbital. 
- El anticonvulsivante de primera elección es el fenobarbital. Para segunda elección puede ser fenitoina o el levetiracetam. 
- Ante un “status epilepticus” como tercera opción usar lorazepam o lidocaína a goteo continuo. 
- El ácido valproico no se recomienda en neonatos, favorece hiperamonemia, y es hepatotóxico. 
- El tiopental no se recomienda por efectos adversos graves.