lunes, 3 de julio de 2017

Consideraciones "evidencieras" en Trastornos generalizados del desarrollo/TEA


Contextualizar el incremento de la prevalencia de los trastornos mentales prioriza revisar y actualizar los criterios diagnósticos para evaluar su fiabilidad y su pertinencia a la hora de hacer el diagnóstico. Esto es más importante si no existe ninguna prueba específica para el diagnóstico y el determinante es el criterio clínico. En el caso de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), o del espectro autista (TEA), la confusión puede aparecer por la imprecisión en la traducción de los términos utilizados. En estos procesos hay que tener mucha sutileza en la recogida de los datos clínicos, pues son síntomas inespecíficos y la semántica induce a errores. 

En este artículo elaboramos diagramas de flujo para el diagnóstico de los procesos, que pensamos puede ser de utilidad para el pediatra y otros profesionales de la salud, sobre todo de Atención Primaria. Y también invitamos a una serie de reflexiones. 

Los TGD/TEA son cuadros inespecíficos y, en muchas ocasiones, ligados al propio proceso del desarrollo y con una base común: la afectación grave del desarrollo general del sujeto, tanto en el aprendizaje social como en el aspecto comunicativo y afectivo. Bien es cierto que existe un grupo de niños en que estas características son persistentes y se exacerban, llegando a dificultarles la vida sobremanera, pero no es menos cierto que en mucha menor cantidad de la que se pretende hacer creer. Hacer un buen diagnóstico de forma consistente y fiable es muy necesario para realizar un correcto tratamiento y para evitar iatrogenia y, por lo tanto, la forma de realizar una correcta prevención cuaternaria. 

La toma de decisiones en medicina se sustenta en un cálculo de probabilidades, en el que debemos considerar la probabilidad de enfermar, el grado de verosimilitud del diagnóstico y la incierta utilidad del tratamiento. El buen juicio médico logra un equilibrio entre el riesgo que comporta toda intervención diagnóstica, preventiva y/o terapéutica y el beneficio esperable de dicha intervención en el paciente concreto, lo que obliga a combinar ciencia y arte, pues no es fácil trabajar con la incertidumbre, coexistir con la iatrogenia ni admitir las limitaciones del conocimiento médico. La medicina basada en la evidencia intenta resolver, de la mejor forma posible, la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Y porque “la infancia no es un problema psiquiátrico” es donde la contención debe adquirir un valor esencial en la ética médica. Porque más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria, debemos tener en cuenta la prevención cuaternaria, que consiste en evitar el exceso de celo en intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas que podrían producir un efecto opuesto al buscado. 

Nuestros niños, niñas y adolescentes esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones clínicas como sanitarios, y lo mejor es, a veces, “nada” (explicar, tranquilizar, esperar y ver). Tan errores son los tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la hipótesis cierta), los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). Todos estos tipos de errores deberían evitarse a través de la toma de decisiones clínicas juiciosas, que hoy se encuentran muy sesgadas a favor del intervencionismo tecnológico y del etiquetado diagnóstico. El clínico puede sentirse tentado por la comodidad de los algoritmos o protocolos, por la corriente casi unánime del intervencionismo a ultranza y por los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar de este modo una conducta agresiva respecto al proceso diagnóstico-terapéutico. El médico no puede ser espectador pasivo del sufrimiento del paciente, pero tampoco actor que empeore la evolución natural con su intervención. 

Una cosa es presentar síntomas y otra cómo se realiza el agrupamiento de esos síntomas para realizar un diagnóstico: a este método se denomina semiología y eso, precisamente, es lo que no se debe realizar en estos procesos de TGD/TEA en una gran mayoría de los casos. Según lo realicemos así se obtendrán mejores resultados y nos acercaremos a mayor nivel de evidencias en los tratamientos.

Toda la información ampliada en este enlace de la revista Pediatría de Atención Primaria o en el archivo adjunto
 

No hay comentarios: