Cine y Pediatría 8

miércoles, 22 de abril de 2020

Lecciones que nos dejan las pandemias en la Historia


El mundo está viviendo una situación insólita con la pandemia por COVID-19, una pandemia en tiempo real en cada ciudad, en cada país, en cada continente. Países sometidos a cuarentenas y confinamientos por las escalofriantes cifras sobre contagiados y fallecimientos. Pero quienes piensen que lo que ahora vivimos es excepcional deben saber que las cuarentenas existen desde los Estados venecianos del siglo XIV. Entonces se desconocía el periodo de incubación de las enfermedades (y muchas otras cosas de índole científica y sanitaria), de modo que se estableció un aislamiento arbitrario de 40 días, un número bíblico, en efecto, los que pasó Jesucristo en su travesía espiritual por el desierto. La peste era el demonio por entonces. Las cuarentenas no solo aislaban al enfermo del sano, también impedían el desembarco de las naves que llegaban a puerto, y aun así la población se contagiaba misteriosamente… Solo a finales del XIX, con el desarrollo de la bacteriología (los virus aún eran pequeños para ser detectados con la tecnología disponible) el campo del conocimiento saltó de la Biblia a la ciencia. 

A finales del siglo XVIII había dos posiciones al respecto de la prevención de pandemias, dos escuelas: unos creían en la teoría del contagio entre personas y defendían el aislamiento y estos eran los españoles; en el otro bando estaban los que defendían la teoría miasmática, los ingleses entre ellos. Pero algo seguía escapándose al entendimiento: si la tripulación de un barco permanece aislada y no hay contacto entre personas ni circunstancias ambientales, ¿por qué la población en tierra acababa contagiándose? Faltaba un tercer elemento: los vectores, generalmente insectos, mosquitos, pulgas, etc. 

La salud empezó a ser cosa de todos oficialmente en 1851, en la primera reunión internacional que se celebró en París, todavía con un cariz muy europeo. Preocupaban especialmente aquellos años el cólera y la peste, que hacían estragos desde mediados del XIX y que fueron el detonante de estas cumbres sanitarias. Después sería la fiebre amarilla. Las dos guerras mundiales dejaron sus respectivos avances en este campo. Tras la primera, se creó la Liga de las Naciones con su área sanitaria y en 1948 nació la Organización Mundial de la Salud (OMS). México, Estados Unidos, Guatemala, Costa Rica y Uruguay ya habían fundado en 1902 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que, el tiempo andando, sería filial de la OMS. 

Para conocer el presente y mejorar en el futuro, conviene no olvidar el pasado... y lo que se pudo aprender de ello (aunque fuera con sangre, sudor y lágrimas). Y para ello conviene revisar las 10 mayores pandemias de la Historia, basado en un artículo de periodismo sanitario de calidad publicado en El Correo recientemente. 

■ La peste negra o peste bubónica (1347 - 1351) 
- Etiología. La bacteria Yersinia pestis. 
- Epidemiología y clínica. En la Edad Media se atribuyó el contagio a las miasmas y para protegerse de ellas los médicos usaban máscaras llenas de sustancias aromáticas. En realidad la bacteria se transmitía a través de parásitos como pulgas y piojos que vivían en ratas, roedores o humanos y también por la exposición a los fluidos corporales de un animal infectado. Provocaba tos con sangre al expectorar, falta de aliento, náuseas, vómitos, fiebre alta, dolor de cabeza y debilidad. La peste se manifestaba en las ingles, axilas o cuello, con la inflamación de los ganglios: esos nódulos linfáticos infectados se denominaban bubones, de donde viene uno de los nombres por los que fue conocida la enfermedad. Otra variante era la peste septicémica, en la que el contagio pasaba a la sangre provocando manchas oscuras en la piel: de ahí el nombre de peste negra. 
- Su historia. Se cree que la epidemia empezó en Asia y llegó hasta Europa a través de las rutas comerciales. Desde allí se extendió por casi toda Europa, librándose regiones frías como Islandia y Finlandia. Las cifras varían mucho, de forma que según las fuentes hubo entre 50 y 200 millones de muertes. En ciudades como París o Florencia murió la mitad de la población. En España la población pasó de 6 a 2,5 millones de habitantes. Fue desapareciendo paulatinamente a medida que mejoraron las condiciones higiénicas. 

■ Nueva peste negra (1885-1920) 
- Etiología. La bacteria Yersinia pestis, de nuevo. 
- Epidemiología y clínica. Igual que en la plaga del s. XIV. 
- Su historia. Desde el s. XIV la peste hizo apariciones de vez en cuando, aunque con oleadas menos virulentas. El brote de 1885 comenzó en China, en la provincia de Yunnan, y se extendió por varios países de Asia y el Caribe. Aunque en 1920 se dio por resuelto, siguieron produciéndose casos hasta 1959. Se calcula que hubo 12 millones de muertes. Fue mucho menos grave que la plaga del s. XIV ya que la higiene de la época era mejor. Fue la última vez que la peste se convirtió en una amenaza real, aunque siguen apareciendo casos de forma esporádica. Durante esta pandemia, en 1894, se aisló en Hong Kong el bacilo que lo causaba y en 1905 se descubrió el papel que habían desempeñado las pulgas y las ratas. 

■ Gripe española (1918 - 1920) 
- Etiología. Virus de la gripe A del subtipo H1N1. 
- Epidemiología y clínica. Se transmitió a través de la saliva al hablar, toser o estornudar el enfermo. Los síntomas eran fiebre alta, cansancio, diarreas y vómitos, aunque la mayor parte de los muertos se debió a infecciones bacterianas secundarias, en especial neumonía. Clínica gripal que se cebó especialmente entre la gente con edades entre 20 y 40 años y el que esta cepa del virus de la gripe fuese tan letal en esta franja etaria probablemente era porque no había estado expuesta al virus durante la infancia y no tenía inmunidad. Otra de las causas apunta a que el transporte masivo de tropas -comprendidas entre esas edades- durante la guerra favoreció el contagio. 
- Su historia. Pese al nombre con el que ha pasado a la historia, su origen no está claro y se han escrito ríos de tinta sobre ella. La mayor parte de los investigadores creen que comenzó en la base militar de Fort Riley, Kansas, y de allí llegó a Europa con el desplazamiento de soldados para participar en la I Guerra Mundial. Debido a la contienda, los estados ejercían la censura sobre la prensa, que no hablaba de la enfermedad, pero España era un país neutral y aquí sí se publicó información sobre la pandemia, de ahí que se la denominase «gripe española». Algunas de las medidas que se adoptaron entonces (cierre de colegios, prohibición de grandes reuniones o el uso extendido de mascarillas) redujeron la virulencia de la gripe. Se calcula que murieron al menos 50 millones de personas en todo el mundo. En España hubo 8 millones de personas infectadas y 300.000 muertos. En 1920 el virus perdió letalidad y el brote desapareció, pero hay que recordar que el arsenal terapéutico era muy pobre, pues Alexander Fleming no descubrió la penicilina hasta 1928. 

■ Gripe asiática (1957 - 1958) 
- Etiología. Virus de la gripe A H2N2. 
- Epidemiología y clínica. Los habituales de la gripe, que podía generar diversas complicaciones pulmonares como bronconeumonías, miocarditis o edema pulmonar. Se cree que se originó por una combinación de cepas de la gripe aviar (procedente de patos silvestres) y la humana, con mediación de la raza porcina. 
- Su historia. Surgió en Yunán (China) y se extendió a Singapur, Taiwán y Japón, para luego saltar a Estados Unidos, India y Australia. En España infectó a una tercio de los habitantes. La primera ola afectó sobre todo a niños, adolescentes y jóvenes y la segunda afectó más a los adultos. La rápida creación de una vacuna y los antibióticos para combatir las infecciones secundarias lo mantuvieron a raya, aunque dejó alrededor de dos millones de muertos (10.000 de ellos en España, donde enfermaron más de cuatro millones de personas). Su letalidad era baja, pero se extendió muy rápidamente. Acabó desapareciendo poco a poco y no se incluye en la vacuna contra la gripe desde 1968. 

■ Gripe de Hong Kong (1968) 
- Etiología. El virus de la gripe H3N2. 
- Epdemiología y clínica. Similar a la gripe de 1918. Fue una gripe altamente contagiosa. Este virus sigue activo pero ya forma parte de las cepas de gripes estacionales. 
- Su historia. Surgió como un subtipo de la gripe asiática. El brote comenzó en Hong Kong y se cree que llegó a Europa a través de viajeros ingleses que habían estado en la región asiática, por entonces colonia británica. A Estados Unidos llegó con los soldados que volvían de la guerra de Vietnam. Se calcula que murió más de un millón de personas y en España se contagiaron 3,5 millones de personas y murieron 8.400. 

■ VIH (Desde la década de los 70) 
- Etiología. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que provoca el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 
- Epidemiología y clínica. Se transmite por las relaciones sexuales vaginales, anales o bucales sin protección, o por vía sanguínea (por compartir objetos cortantes o punzantes como agujas o jerinquillas). Debido a esta forma de contagio, durante los años de mayor expansión de la epidemia los enfermos eran homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y aquellos que habían recibido una transfusión de sangre infectada. El contagio de madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia materna es posible, pero ahora se ha reducido en Estados Unidos y Europa gracias a los tratamientos con antirretrovirales. Los pacientes de los primeros años de la pandemia no superaban muchas veces el año de vida. El VIH va deteriorando el sistema de defensas del enfermo y es cuando pueden aparecer las enfermedades que definen el sida como la neumonía, tuberculosis, candidisasis, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, sarcoma de Kaposi, infecciones por MAC (Mycobacterium avium) o hepatitis C. Si no se trata con antirretrovirales tiene una mortalidad del 80%. 
- Su historia. Se cree que su origen es una zoonosis procedente de simios que pasó a las personas en Centroáfrica, pero cuando realmente estalló la situación fue cuando la epidemia llegó a Estados Unidos. En 1981, el CDC estadounidense informó de cinco casos de neumonía y, al mes siguiente, varios casos de sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer de piel. Los pacientes eran en su mayoría hombres homosexuales que coincidían en otras enfermedades que más adelante se descubrieron como oportunistas. Después aparecieron enfermos que tenían en común ser drogadictos. Durante los primeros años a los enfermos se les aislaba socialmente porque la gente no sabía cómo se contagiaba. En 1983 científicos del instituto Pasteur aislaron el VIH y el estadounidense Robert Gallo lo identificó como el causante de la enfermedad. La estigmatización se centró en los homosexuales, lo que favoreció que la enfermedad se extendiera por otros países a través de enfermos heterosexuales. Es una enfermedad que no se ha resuelto. Hay de momento, al menos, entre 25 y 35 millones de fallecidos. Según la OMS y el ONUSIDA, en 2018 aún hay unos 38 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, de ellos 1,7 millones son niños. En España, según los datos del Ministerio de Sanidad, en 2017 hubo 3.353 nuevos diagnósticos y estaban infectados el 0,4% de la población. De momento no hay cura, pero los tratamientos con retrovirales han logrado reducir mucho su evolución y hoy día es para muchos pacientes una enfermedad crónica. Donde sigue siendo una pandemia con alta letalidad es en países en vías de desarrollo, donde los enfermos no tienen posibilidad de acceder a la medicación. 

■ Ébola (Desde 1976) 
- Etiología. El virus del Ébola, de la familia de los filovirus. 
- Epidemiología y clínica. A la enfermedad se le llama también fiebre hemorrágica del Ébola. Empieza por una 'fase seca' con fiebre súbita, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta. Cuando la enfermedad avanza llega la 'fase húmeda' con vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. La OMS afirma que se contagia en la población humana por estrecho contacto con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados que se han encontrado muertos o enfermos en la selva. Se sabe que los murciélagos frugívoros pueden ser huéspedes. Después, se transmite de persona a persona por contacto directo a través de las membranas mucosas y de la piel con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de personas infectadas como heces, orina, saliva o semen. O por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos, así como por las ceremonias de inhumación que implican contacto directo con el cadáver. También pueden transmitirlo los hombres por vía sexual. Es una enfermedad más grave y menos contagiosa que la producida por el COVID-19. Según la OMS, la letalidad de los últimos brotes es de aproximadamente el 50% y en brotes anteriores fueron de entre el 25 y el 90%. 
- Su historia. El virus del Ébola existe desde hace 100 años, pero cuando afectaba a los humanos era a poblaciones aisladas. Entre 2014 y 2016 se produjo la epidemia más extensa desde que se descubrió el virus en 1976, con dos brotes simultáneos en el sur de Sudán y en la República Democrática del Congo, este último a orillas del río Ébola. Esta zona es la intersección de tres países con bastante circulación de personas, por lo que se propagó a Guinea, Sierra Leona y Liberia. Dada la facilidad en el contagio, la OMS recomienda controla y prevenir la infección, la vigilancia y el rastreo de los casos, los entierros en condiciones de seguridad y la movilización social. No hay cura todavía y el tratamiento que se sigue es la rehidratación y el tratamiento sintomático, que mejoran la supervivencia. Están en fase de desarrollo diversas formas de hemoterapia, inmunoterapia y farmacoterapia, y hay una vacuna experimental. 

■ SARS (2002 - 2003) 
- Etiología. El coronavirus SARS-CoV. 
- Epidemiología y clínica. Los enfermos presentaban fiebre, tos y neumonía o síndrome de distrés respiratorio. Se transmite mediante las gotas que se producen al toser o estornudar. El enfermo empezaba a contagiar a partir de la aparición de la fiebre, el primer síntoma, a la que seguían tos seca, mialgia, cefalea, malestar general y dolor de garganta y, un poco más adelante, neumonía con dificultades respiratorias que podían requerir ventilación mecánica. Francamente similar a la infección por COVID-19, por ellos denominado también SARS-CoV-2. Según el Centro Nacional de Daños Genómicos de China, el COVID-19 es un 80% similar al que provocó la pandemia del SARS, aunque el contagio de este último era muy inferior ya que se replicaba en los pulmones. 
- Su historia. Tuvo su origen en Guandong (China), asociado a un mercado de animales vivos, y pasó de gatos a humanos, con el murciélago como huésped. Uno de los factores que influyó en que se convirtiera en pandemia fue la rapidez de su propagación: en 24 horas se había extendido a cinco países y fue el primer aviso de lo que podía suceder en un mundo globalizado. Las medidas que se adoptaron para frenarla fueron aislamiento de los enfermos, cuarentena de los que habían estado expuestos al virus, protección individual de los sanitarios, medidas de bioseguridad en los laboratorios, precauciones para viajeros e información puntual sobre la evolución de la epidemia. Se la considera la primera pandemia del s. XXI. Hubo 774 muertes oficiales y 8.098 infecciones en 29 países de todo el mundo. Los niños fueron el segmento de población menos afectado. El país más afectado fue China, con 349 muertes. En España se produjo un caso. La OMS explica en su web que el virus se extendió a 30 países y zonas del mundo pero anidó solo en seis, de ahí que se lograra contener con relativa facilidad. 

■ Gripe A, gripe H1N1 o gripe porcina (2009) 
- Etiología. Una variante de virus gripe A (subtipo H1N1) producida por un salto entre especies (provenía de cepas aviaria, porcina y humana), denominada H1N1/09. 
- Epidemiología y clínica. Los síntomas son similares a la gripe común: fiebre, tos, picor de garganta, dolor muscular, dolor de cabeza, escalofríos, congestión nasal, fatiga y, en ocasiones, vómitos y diarrea. Se expandió por casi todos los países ya que tenía una tasa de contagio muy alta, pero su letalidad no era tan fuerte como se temió al principio. 
- Su historia. Fue la última vez que la OMS calificó un brote como pandemia antes de la del COVID-19, y, vistas las consecuencias, se criticó a la OMS por alarmista y por falta de transparencia e independencia en sus decisiones, con el oseltamivir y la vacuna en el punto de mira. Comenzó en Veracruz (México) pero fue Estados Unidos quien identificó, en abril de 2009, un nuevo tipo de gripe que se propagó rápidamente por todo el mundo. El primer año, en el que el virus estuvo más activo, una de cada cinco personas en el mundo se infectó con esta cepa, aunque la tasa de mortalidad fue inferior a las gripes más habituales y a lo que los expertos habían vaticinado. La OMS admite que murieron entre 150.000 y 500.000 personas directa o indirectamente por el brote. En España hubo 271 muertos por gripe A en 2009. Las indicaciones para atajarla fueron similares a las actuales, aunque sin llegar a confinar a la población mundial. La vacuna estuvo preparada en tiempo récord el primer año del virus, que no se ha extinguido sino que se ha quedado como gripe estacional. 

■ MERS (Desde 2012) 
- Etiología. Virus MERS-CoV. 
- Epidemiología y clínica. Es un coronavirus que provoca fiebre, tos y dificultades respiratorias que habitualmente desembocan en neumonía. También puede causar síntomas gastrointestinales, en particular diarrea, aunque hay casos asintomáticos. Tiene una tasa baja de contagio a no ser que haya contacto estrecho, como atender a un paciente contagiado (la mayoría de los casos se atribuyen a la transmisión de persona a persona en entornos sanitarios), pero se desconocen exactamente cómo se transmite el virus. La OMS informa de que aproximadamente el 35% de los casos de MERS-CoV han desembocado en la muerte del paciente. 
- Su historia. Se sospecha que procede de los dromedarios, aunque la OMS afirma desconocer la función de estos animales en la transmisión de la enfermedad, pero sí se han detectado dromedarios infectados en países como Arabia Saudita, Egipto, Omán o Qatar. El brote inicial en 2012 se saldó con 2.494 casos (el 80% de ellos en Arabia Saudí, que es donde comenzó la enfermedad) en 27 países y 858 muertes, pero ha habido algunos rebrotes, como el que sucedió en Corea del Sur en 2015. No existe vacuna de momento.

Pandemias que se han repetido en la historia con tres claros protagonistas: al principio Yersinia pestis, y luego dos virus (el de la gripe y el coronavirus, el nuevo, el anterior y los que vengan).

Lecciones que nos dejan las pandemias en la Historia....

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