lunes, 6 de julio de 2009

Gripe A: Motivos de ingreso hospitalario y características de los pacientes

La pandemia de Gripe A sigue su evolución. Es importante recordar, en palabras de Margaret Chan - directora general de la OMS- , que "la mayoría de los pacientes se recupera completamente en un periodo de una semana, normalmente, sin requerir ningún tipo de tratamiento médico".

A pesar de esta declaración tranquilizadora, la gripe A sigue siendo constante noticia en los medios de comunicación de todo el mundo debido a que un pequeño porcentaje de pacientes evoluciona desfavorablemente. Podríamos considerar la gripe A como un iceberg del cual su "punta" está formada por los casos graves de la enfermedad. A ellos dedicamos esta entrada del blog.
Se han publicado varias series de casos de pacientes con gripe A que han requerido ingreso hospitalario. Los CDC publicaron un estudio de 30 pacientes. Los datos de las tablas de ese artículo son del máximo interés:

¿Qué edad tienen los pacientes que precisan ingreso? 21 casos (70%) tenían una edad comprendida entre 0 y 39 años. De ellos, 13 eran niños o adolescentes.

¿Existen factores de riesgo que aumenten el riesgo de ingreso? La presencia de enfermedades crónicas previas y/o otros factores de riesgo fue frecuente en personas hospitalizadas por gripe A: enfermedad pulmonar crónica, 11 casos (37%); inmunosupresión, 6 casos (20%); cardiopatía, 5 casos (20%); diabetes, 4 casos (13%); obesidad, 4 casos (13%); convulsiones, 3 casos (10%); y embarazo, 5 casos (17%).

Los porcentajes no suman 100 porque un mismo paciente podía presentar más de una enfermedad. Ocho pacientes ingresados no presentaban ningún factor de riesgo o enfermedad previa (de ellos, 5 eran menores de 19 años).

¿Cual fue el motivo de ingreso? En niños y adolescentes (menores de 19 años), la presencia de neumonía-síndrome de dificultad respiratoria aguda fue la causa más común (5 casos) seguido de deshidratación (2 casos) y descartar presencia de sepsis (2 casos). En adultos, la neumonía-síndrome de dificultad respiratoria aguda fue la causa más frecuente (10 casos), seguido de vómitos-deshidratación en 3 pacientes. Otros motivos fueron fiebre (un caso), "síndrome viral" (un caso) y rotura prematura de membranas con pre-eclampsia en una mujer embarazada.

Dos series de casos recientemente publicadas en NEJM pueden ayudarnos a responder a la cuarta cuestión: ¿De qué mueren estos pacientes? Chowell y colaboradores constataron en México un aumento de la mortalidad por neumonía grave (periodo 24 de marzo a 29 de abril de 2009, perido de inicio de circulación del virus H1N1) en comparación con años anteriores: un 87% de los fallecimientos y un 71% de los casos de neumonía grave afectaron a personas de edad comprendida entre 5 y 59 años (frente a 17% y 32% respectivamente, en el mismo grupo etario, en temporadas anteriores, sin el virus H1N1). Pérez-Padilla y colaboradores registraron 18 casos de pacientes con gripe A ingresados por neumonía, de los cuales siete fallecieron. Los autores destacan que, en su serie, sólo 8 pacientes presentaban alguna enfermedad crónica subyacente (hipertensión arterial - 3 casos-. diabetes - 3 casos -, asma -un caso - y síndrome de apnea obstructiva del sueño - un caso-).

Más preguntas. ¿Por qué ataca a personas jóvenes? Los autores de los estudios mencionados refieren una posible explicación: el virus H1N1 circuló libremente por todo el planeta hasta 1957, año en el que desapareció bruscamente y fue sustituido por otros serotipos. De este modo, las personas nacidas antes de ese año habrían desarrollado inmunidad contra el H1N1 y estarían más protegidas que los nacidos posteriormente. Un artículo de revisión publicado en el mismo número de NEJM, explica más detalladamente esta cronología de aparición-desaparición y reaparición del virus H1N1.

Así que este es el perfil de nuestro enemigo, en su lado más siniestro. Estos datos son importantes de cara al diseño de futuras campañas de vacunación cuando la vacuna contra la gripe A esté disponible.

¿Y mientras?

Mientras tanto, hemos de recordar lo que ya se escribió en una entrada previa de este blog: las medidas más eficaces para prevenir la gripe A - y cualquier otra virasis respiratoria - son el lavado de manos, taparse la boca al estornudar, no tocarse las mucosas nasal, oral o conjuntival con las manos sucias y quedarse en casa si se presentan síntomas compatibles con un síndrome gripal. Medidas baratas y eficaces.

Una última pregunta: cuando la vacuna esté disponible, ¿quién debería vacunarse? En gran parte la pregunta se responde por todo lo relatado en este post: niños y adultos jóvenes (habría que establecer el límite superior de edad), embarazadas, personas con enfermedades crónicas subyacentes, personal sanitario... En el Reino Unido ya están concretando qué características debería cumplir esa "población diana" susceptible de recibir la nueva vacuna. El BMJ ha dedicado un blog expresamente a la gripe A y su responsable, Tom Nolan, dedica su post de hoy precisamente a este tema.

Pero no perdamos de vista que la gripe A que precisa ingreso hospitalario es la excepción; la mayor parte de los casos son leves, curan solos y forman la "parte oculta" del iceberg de la enfermedad.