miércoles, 9 de septiembre de 2009

Reanimación neonatal y oxígeno: en busca de la concentración justa



La reanimación neonatal con oxígeno es un paradigma instaurado en la práctica clínica, más fundamentado en la experiencia que en pruebas científicas sólidas. El debate sobre la concentración óptima de oxígeno para la reanimación neonatal sigue abierto desde hace más de dos décadas, especialmente desde los estudios de tres grupos de investigación que abogan por la reanimación con aire ambiental: S. Ramji y cols (India), O.D. Saugstad y cols (Noruega) y M. Vento y cols (España).

Además de los estudios individuales de estos grupos (generalmente ensayos clínicos -EC- comparando la reanimación neonatal con oxígeno al 100% frente al 21%), se constata la colaboración entre ellos plasmado en forma de artículos originales, comentario editorial y revisión sistemática, en los que se apoya la eficacia y seguridad de la reanimación con aire ambiental, basado en la prevención del estrés oxidativo causado por el exceso de oxígeno. La revisión sistemática de estos autores, publicada en Neonatology en el año 2008 y basada en 10 EC, encuentra que existe una disminución significativa en la mortalidad (RR=0,69, IC95% 0,54-0,88) y una tendencia a la disminución de la encefalopatía hipóxico-isquémica grave (RR= 0.88, IC95% 0,72-1,08).

Estas conclusiones no coinciden con la revisión sistemática publicada en la Colaboración Cochrane en el año 2005 y basada en 5 EC : "Actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar una política de uso de aire ambiental en lugar de oxígeno al 100% en la reanimación de los recién nacidos. El reducido número de estudios identificados y sus limitaciones metodológicas indican que se debe tener precaución al interpretar y aplicar estos resultados: en más de la cuarta parte de los neonatos asignados de forma aleatoria al aire ambiental se observa el uso de oxígeno al 100% de apoyo. Por lo tanto, según las pruebas actualmente disponibles, si se elige el aire ambiental como gas inicial para la reanimación, debe seguir disponible el oxígeno complementario".

El artículo publicado recientemente en Pediatrics por Vento y cols se suma al debate, aportando resultados sobre recién nacido extremadamente prematuros (24-28 semanas de gestación) en los que se compara la reanimación con bajo aporte de oxígeno (30%; n=37) frente a la reanimación con alto aporte de oxígeno (90%; n= 41). Aunque los autores asumen las limitaciones del EC (no cegamiento y pequeño tamaño muestral), si encuentran que los prematuros reanimados con oxígeno al 30% presentan significativamente menos soporte respiratorio (menos días de oxigenoterapia y ventilación mecánica), menor incidencia de displasia broncopulmonar, así como datos analíticos de menos estrés oxidativo.

Si bien existen algunas pruebas de que el aire ambiental es suficiente para reanimar a los recién nacidos asfixiados, el principio de precaución en medicina no permite aún aceptar que el cambio en las guías de reanimación sea pasar del 100% al 21% en la concentración de oxígeno. Probablemente la solución se encuentra en fórmulas conciliatorias ya propuestas por expertos: mediante un dispositivo de mezcla usar inicialmente el oxígeno del 30% al 40% y modificarse según la saturación de oxígeno del recién nacido.

En cualquier caso, el cambio de paradigma está en marcha.