¿Cuál es la mejor saturación de oxígeno objetivo en los prematuros extremos?

La literatura sobre oxígeno y recién nacido es ingente. Pese a ello las dudas persisten: en el blog ya hemos comentado esta polémica en relación con la reanimación del recién nacido.

El Grupo de Estudio SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure, and Pulse Oximetry Randomized Trial) ha publicado recientemente en NEJM dos artículos consecutivos de gran interés basados en el mismo ensayo clínico aleatorizado multicéntrico con un diseño factorial 2x2 en prematuros extremos (< jadad=" 5,">

Centrando nuestra atención en el primer estudio, se compara el grupo con SatO2 objetivo bajo (G1, n= 654, 336 con CPAP inicial y 318 con surfactante precoz) frente al grupo con SatO2 objetivo alto (G2, n= 662, 327 con CPAP inicial y 335 con surfactante precoz). No hubo diferencias significativas en la variable resultado principal (retinopatía de la prematuridad grave y/o muerte previo al alta hospitalaria) entre ambos grupos: 28,3% en G1 vs 32,1% en G2, RR= 0,90, IC95% 0,76 a 1,06. De forma individualizada, el G1 presentó mayor mortalidad previo al alta hospitalaria (19,9% frente al 16,2% en G2, RR= 1,27, IC95% 1,01 a 1,60; número necesario a dañar= 27) y menos retinopatía de la prematuridad grave (8,6% frente al 17,9% en G2, RR= 0,52, IC95% 0,37 a 0,73; número necesario a tratar= 11). No se encontraron diferencias en las variables resultado secundarias: hemorragia intra-periventricular, enterocolitis necrosante, neumotórax, sepsis, conducto arterioso persistente, salvo menor displasia broncopulmonar en G1 (37,6% frente al 46,7% en G2, RR= 0,82, IC95% 0,72 a 0,93).

Una SatO2 objetivo menor se confirma que se asocia con menor desarrollo de retinopatía de la prematuridad grave (entendiendo como tal la retinopatía umbral, la que precisa cirugía o uso de bevacizumab) y de displasia broncopulmonar (necesidad de oxígeno a las 36 semanas postconcepcionales), pero la asociación con mayor mortalidad previo al alta hospitalaria plantea una seria reflexión sobre si el objetivo de mantener una baja SatO2(85 a 89%) es lo mejor para el prematuro extremo (24+0 a 27+6 semanas de gestación).

De nuevo el oxígeno en primera plana en la atención del recién nacido, en este caso de las “estrellas” de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales: los prematuros extremos.

Reanimación neonatal y oxígeno: en busca de la concentración justa

La reanimación neonatal con oxígeno es un paradigma instaurado en la práctica clínica, más fundamentado en la experiencia que en pruebas científicas sólidas. El debate sobre la concentración óptima de oxígeno para la reanimación neonatal sigue abierto desde hace más de dos décadas, especialmente desde los estudios de tres grupos de investigación que abogan por la reanimación con aire ambiental: S. Ramji y cols (India), O.D. Saugstad y cols (Noruega) y M. Vento y cols (España).

Además de los estudios individuales de estos grupos (generalmente ensayos clínicos -EC- comparando la reanimación neonatal con oxígeno al 100% frente al 21%), se constata la colaboración entre ellos plasmado en forma de artículos originales, comentario editorial y revisión sistemática, en los que se apoya la eficacia y seguridad de la reanimación con aire ambiental, basado en la prevención del estrés oxidativo causado por el exceso de oxígeno. La revisión sistemática de estos autores, publicada en Neonatology en el año 2008 y basada en 10 EC, encuentra que existe una disminución significativa en la mortalidad (RR=0,69, IC95% 0,54-0,88) y una tendencia a la disminución de la encefalopatía hipóxico-isquémica grave (RR= 0.88, IC95% 0,72-1,08).

Estas conclusiones no coinciden con la revisión sistemática publicada en la Colaboración Cochrane en el año 2005 y basada en 5 EC : "Actualmente no existen pruebas suficientes para recomendar una política de uso de aire ambiental en lugar de oxígeno al 100% en la reanimación de los recién nacidos. El reducido número de estudios identificados y sus limitaciones metodológicas indican que se debe tener precaución al interpretar y aplicar estos resultados: en más de la cuarta parte de los neonatos asignados de forma aleatoria al aire ambiental se observa el uso de oxígeno al 100% de apoyo. Por lo tanto, según las pruebas actualmente disponibles, si se elige el aire ambiental como gas inicial para la reanimación, debe seguir disponible el oxígeno complementario".

El artículo publicado recientemente en Pediatrics por Vento y cols se suma al debate, aportando resultados sobre recién nacido extremadamente prematuros (24-28 semanas de gestación) en los que se compara la reanimación con bajo aporte de oxígeno (30%; n=37) frente a la reanimación con alto aporte de oxígeno (90%; n= 41). Aunque los autores asumen las limitaciones del EC (no cegamiento y pequeño tamaño muestral), si encuentran que los prematuros reanimados con oxígeno al 30% presentan significativamente menos soporte respiratorio (menos días de oxigenoterapia y ventilación mecánica), menor incidencia de displasia broncopulmonar, así como datos analíticos de menos estrés oxidativo.

Si bien existen algunas pruebas de que el aire ambiental es suficiente para reanimar a los recién nacidos asfixiados, el principio de precaución en medicina no permite aún aceptar que el cambio en las guías de reanimación sea pasar del 100% al 21% en la concentración de oxígeno. Probablemente la solución se encuentra en fórmulas conciliatorias ya propuestas por expertos: mediante un dispositivo de mezcla usar inicialmente el oxígeno del 30% al 40% y modificarse según la saturación de oxígeno del recién nacido.

En cualquier caso, el cambio de paradigma está en marcha.