miércoles, 13 de octubre de 2010

La necesidad del ensayo clínico en Pediatría o la lucha contra la orfandad terapéutica


Resulta un imperativo ético y de responsabilidad realizar investigación pediátrica de calidad, cuyo paradigma en intervención es el ensayo clínico (EC). No realizarlo conlleva, por un lado, el privar a los niños de medicamentos seguros y eficaces, y, por otro lado, el arriesgarse a emplear fármacos no autorizados (con el consiguiente riesgo de reacciones adversas, desde leves hasta letales), de tal forma que resulta más ético realizar ensayos pediátricos bajo estrictas medidas de seguridad para el niño, que contraindicar fármacos por falta de estudios.

La entrada en vigor del Reglamento 1901/2006 de la Unión Europea (siguiendo al modelo estadounidense) impone a las compañías farmacéuticas todos los estudios necesarios para generar datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia pediátricas de nuevos y antiguos medicamentos antes de obtener una autorización de comercialización. Su objetivo es claro: “mejorar la salud de los niños de Europa” de tal forma que tengan acceso a los mejores recursos terapéuticos, al igual que la población adulta. Con esto, las autoridades comunitarias desean terminar de una vez con la falta de información pediátrica en la ficha técnica y el prospecto de los medicamentos. Para eso, esta norma jurídica establece un sistema de obligaciones y de incentivos (extensión del período de patente de 6 meses). Más información se puede obtener de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Peiré García nos recuerda los condicionantes éticos y técnicos específicos del EC en niños (que lo diferencia del EC del adulto):
-Los niños nunca pueden ser voluntarios sanos (no tienen capacidad para otorgar el consentimiento informado por sí mismos); tampoco participan nunca en ensayos de fase I (se exceptúan los casos de sida, oncología y reanimación, en que participan directamente en la fase II como enfermos).
- Es imperativo realizar una estratificación por grupos de edades siguiendo las directrices de las guías de la Conferencia Internacional de Armonización (ICH) E11 y de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) sobre investigación pediátrica (empezando por adolescentes de 12–17 años, siguiendo por niños de 2–11 años, lactantes, neonatos y prematuros).
-No se puede, en modo alguno, diseñar un estudio en el que se solapen diversos subgrupos, puesto que los resultados no son equiparables (cada subgrupo presenta distintas necesidades terapéuticas, dosis, respuestas y efectos adversos).
-El consentimiento informado debe obtenerse a través de sus representantes legales (y, además, el niño a partir de 12 años también lo firmará; y a partir de los 5 años puede prestar el asentimiento), si bien el menor también debe ser informado previamente, por personal cualificado y en función de su capacidad de comprensión, de su participación voluntaria en la investigación (puede revocar su consentimiento en cualquier momento sin consecuencias y se le debe informar honestamente de esta posibilidad). Además, el investigador debe notificar al Ministerio Fiscal la realización de ensayos en donde participen menores de edad (a diferencia de la legislación anterior, ya no es necesario proporcionar una relación pormenorizada y nominativa de los niños incluidos).
- Debe evitarse a toda costa que el menor sufra en cualquiera de sus manifestaciones (dolor físico o psíquico, incomodidad, riesgos, humillaciones, etc.). Para eso se hace preciso extremar las medidas para prevenir el dolor de los procedimientos. El volumen de sangre para debe ser mínimo; sin embargo, es más deseable la obtención de muestras de otros fluidos biológicos, como orina y saliva, u otras técnicas no invasivas.
- Se recalca que quienes realicen estos EC deben ser farmacólogos pediátricos o pediatras experimentados; y que la medida de eficacia principal del EC debe realizarse con evaluadores sencillos, pero objetivos en pediatría.
- Una cuestión controvertida es el empleo de placebo como comparador en un EC, pues la pregunta es si ¿realmente existe el efecto placebo en niños y desde qué edad?. Si bien resulta ético su empleo, su uso está mucho más restringido que en adultos y limitado a enfermedades en las que se ha demostrado este efecto, el tratamiento de referencia no es eficaz y, además, se dispone siempre de un tratamiento de rescate para el niño.
- Una cuestión también clave es si puede remunerarse la participación de un menor en un EC. La respuesta es no, si bien sí deben reintegrarse los gastos extraordinarios (dietas y viajes) y contratiempos, pero la cuantía nunca será tan elevada como para inducir a los padres a que sus hijos participen en investigaciones por motivos económicos.

Para evitar que los niños siguen siendo “huérfanos terapéuticos” es necesario que los profesionales, sociedades científicas, administraciones e industria farmacéutica aboguen por realizar EC en Pediatría (ardua labor si tenemos en cuenta que el coste en investigación supone una inversión 3 ó 4 veces mayor).