miércoles, 15 de febrero de 2012

Neo-Dividencias: ¿Debe realizarse pulsioximetría como cribado neonatal de cardiopatías congénitas?


Un tema recurrente: el cribado de los recién nacidos en busca de enfermedades. La Neonatología ha vivido situaciones recurrentes en su devenir como especialidad: algunos cribados han permanecido (algunos con más pena que gloria) y otros luchan por abrirse camino.
Cuando hablamos de cribado (de los universales, se entiende) se me ponen los pelos de punta y todo porque seguimos sin tener claro dos principios (nos lo han vendido de otra forma): 1) prevenir NO es mejor que curar (y de aquellos "modos" vienen estos "lodos" en nuestra sanidad actual, repleta de enfermos ficticios y de enfermos de riesgo, inasumible en términos de economía de la salud); y 2) NO siempre más es mejor.
Hablar de pruebas y programas de cribado es un tema muy serio. Y lo es por motivos éticos y por motivos estéticos (la estética de conocer a fondo conceptos como “punto crítico de irreversibilidad”, “tiempo de adelanto diagnóstico”, los sesgos del cribado, el valor de los falsos positivos o el "fenómeno de etiquetado", entre otras).

Desde hace un tiempo la pulxiosimetría se encuentra en la pole position de salida como nuevo cribado neonatal. Recientemente ha tomado fuerza con las publicaciones del grupo de Birmingham: inicialmente el estudio de cohortes para evaluación de la prueba en Lancet (valorado críticamente en Evidencias en Pediatría) y ahora, recién salido del horno, el estudio de evaluación económica en Arch Dis Child.

Ewer y cols concluyen que la pulsioximetría es un método de cribado seguro y factible que mejora los procedimientos de cribado actualmente disponibles, permitiendo la identificación precoz de cardiopatías congénitas (CC) y otras enfermedades. Pero, aunque el cribado con pulsioximetría es factible de aplicar y de bajo coste, la mejora diagnóstica esperada va a ser escasa en niños nacidos tras gestaciones con buenos controles ecográficos y que sean correctamente explorados durante las primeras horas de vida: para detectar una CC mayor previamente no identificada hay que realizar la pulsioximetría a 10.016 recién nacidos; por contra, el cribado generó un falso positivo por cada 163 recién nacidos.

Para decidir sobre su implantación sería conveniente contar con estimaciones de su coste-efectividad en nuestro medio. Y por ello, este mismo grupo realiza el estudio de Roberts y cols, que concluyen que el modelo con pulsioximetría asociada a la exploración del recién nacido incrementa el coste al doble que el modelo con exploración clínica aislada, si bien diagnostica 30 casos adicionales de CC por 100.000 recién nacidos vivos. El coste efectividad incremental por CC detectada es de 24.000 libras (oscila entre 19.500 y 27.500 en los análisis de sensibilidad), lo que se considera adecuado en el umbral actual del Reino Unido. Se trata de un estudio de coste-efectividad de buena calidad y sin sesgo de financiador (apoyado por el National Institute for Health Research), pero con diversas limitaciones: en el diseño pragmático del modelo no era posible medir la precisión del "examen clínico aislado", el horizonte temporal del estudio se limita a un año, no es posible definir el efecto del tiempo de adelanto diagnóstico en términos de morbi-mortalidad evitada con las CC (críticas, graves y significativas) detectadas y no es estudia el "precio" de los falsos positivos.

Con estas pruebas sobre la mesa hay que decidir si la pulsioximetría universal es buena, bonita y barata para nuestros recién nacidos (en un entorno de adecuado control obstétrico y neonatal)..., al menos de la misma forma que los considera el grupo de Birminghan. Y no hablo de la prueba, sino del programa de cribado. Un programa de cribado que cada hospital debe estudiar si es conveniente y posible implementar en su medio: si es así, la medida de SatO2 debería formar parte de las pruebas de rutina en la estancia del recién nacido en Maternidad durante sus tres primeros días de vida.

Yo tengo mis dudas... Pero, al menos, a su favor hay que decir que el cribado universal del recién nacido con pulsioximetría ha sido estudiado con rigor y cada Unidad Neonatal tendrá que poner el debate sobre la mesa.

3 comentarios:

Salvador Núñez dijo...

Mi más sincera enhorabuena por el accésit en el premio al mejor blog sanitario. Para mi ha sido un honor haber estado en esa lista de finalistas contigo.
Felicidades de nuevo.
Un abrazo

José Cristóbal Buñuel Álvarez dijo...

Muchas gracias, Salvador. El honor, desde luego, ha sido mutuo.

Y hechos así te estimulan a seguir adelante y a hacer las cosas con mayor ilusión.

Un abrazo.

pediatratepic dijo...

Excelente su articulo del cribado con oximetria., excelente su blog, felicidades por ganar el premio merck al mejor blog !