Cribado neonatal con pulsioximetría: buena actriz, pero ¿papel adecuado?

Hace 2 años publicamos una entrada en el blog en la serie Neo-Dividencias bajo el título de ¿Debe realizarse pulsioximetría como cribado neonatal de cardiopatías congénitas? En aquel momento, concluía con este párrafo: "Yo tengo mis dudas... Pero, al menos, a su favor hay que decir que el cribado universal del recién nacido con pulsioximetría ha sido estudiado con rigor y cada Unidad Neonatal tendrá que poner el debate sobre la mesa". 

En el último número de Evidencias en Pediatría se ha publicado este Artículo valorado críticamente: Pulsioximetría para cribado de cardiopatía neonatal: ¿válida y factible también en países en desarrollo? Y se acompaña de una magnífica editorial, editorial con un título espectacular, tanto como su contenido y que os aconsejo su total lectura. 

En la editorial se responden a estas preguntas, esenciales para conocer la verdadera utilidad de una prueba de cribado: 

- ¿Cuánto añade, en definitiva, de beneficio diagnóstico la pulsioximetría a la exploración clínica? 

- ¿Cuáles son las consecuencias negativas de adoptar el cribado con pulsioximetría? 

- ¿En qué situación nos dejan estos estudios para recomendar la pulsioximetría como complemento a la exploración clínica para detección precoz neonatal de cardiopatías congénitas en nuestro medio?

Como dicen los autores, la pulsioximetría actúa bien como secundaria de la exploración clínica, pero es posible que el papel que tenga que representar sea diferente a la que se ha estudiado. 

Y así es como el cribado neonatal de cardiopatías congénitas, como una obra de teatro, tiene introducción, nudo y desenlace. Y su actriz principal, la pulsioximetría, no queda duda que es una buena actriz, pero como nos recuerda el título, queda por conocer se le ha dado el papel adecuado.

Neo-Dividencias: ¿Debe realizarse pulsioximetría como cribado neonatal de cardiopatías congénitas?

Un tema recurrente: el cribado de los recién nacidos en busca de enfermedades. La Neonatología ha vivido situaciones recurrentes en su devenir como especialidad: algunos cribados han permanecido (algunos con más pena que gloria) y otros luchan por abrirse camino.

Cuando hablamos de cribado (de los universales, se entiende) se me ponen los pelos de punta y todo porque seguimos sin tener claro dos principios (nos lo han vendido de otra forma): 1) prevenir NO es mejor que curar (y de aquellos "modos" vienen estos "lodos" en nuestra sanidad actual, repleta de enfermos ficticios y de enfermos de riesgo, inasumible en términos de economía de la salud); y 2) NO siempre más es mejor.

Hablar de pruebas y programas de cribado es un tema muy serio. Y lo es por motivos éticos y por motivos estéticos (la estética de conocer a fondo conceptos como “punto crítico de irreversibilidad”, “tiempo de adelanto diagnóstico”, los sesgos del cribado, el valor de los falsos positivos o el "fenómeno de etiquetado", entre otras).

Desde hace un tiempo la pulxiosimetría se encuentra en la pole position de salida como nuevo cribado neonatal. Recientemente ha tomado fuerza con las publicaciones del grupo de Birmingham: inicialmente el estudio de cohortes para evaluación de la prueba en Lancet (valorado críticamente en Evidencias en Pediatría) y ahora, recién salido del horno, el estudio de evaluación económica en Arch Dis Child.

Ewer y cols concluyen que la pulsioximetría es un método de cribado seguro y factible que mejora los procedimientos de cribado actualmente disponibles, permitiendo la identificación precoz de cardiopatías congénitas (CC) y otras enfermedades. Pero, aunque el cribado con pulsioximetría es factible de aplicar y de bajo coste, la mejora diagnóstica esperada va a ser escasa en niños nacidos tras gestaciones con buenos controles ecográficos y que sean correctamente explorados durante las primeras horas de vida: para detectar una CC mayor previamente no identificada hay que realizar la pulsioximetría a 10.016 recién nacidos; por contra, el cribado generó un falso positivo por cada 163 recién nacidos.

Para decidir sobre su implantación sería conveniente contar con estimaciones de su coste-efectividad en nuestro medio. Y por ello, este mismo grupo realiza el estudio de Roberts y cols, que concluyen que el modelo con pulsioximetría asociada a la exploración del recién nacido incrementa el coste al doble que el modelo con exploración clínica aislada, si bien diagnostica 30 casos adicionales de CC por 100.000 recién nacidos vivos. El coste efectividad incremental por CC detectada es de 24.000 libras (oscila entre 19.500 y 27.500 en los análisis de sensibilidad), lo que se considera adecuado en el umbral actual del Reino Unido. Se trata de un estudio de coste-efectividad de buena calidad y sin sesgo de financiador (apoyado por el National Institute for Health Research), pero con diversas limitaciones: en el diseño pragmático del modelo no era posible medir la precisión del "examen clínico aislado", el horizonte temporal del estudio se limita a un año, no es posible definir el efecto del tiempo de adelanto diagnóstico en términos de morbi-mortalidad evitada con las CC (críticas, graves y significativas) detectadas y no es estudia el "precio" de los falsos positivos.

Con estas pruebas sobre la mesa hay que decidir si la pulsioximetría universal es buena, bonita y barata para nuestros recién nacidos (en un entorno de adecuado control obstétrico y neonatal)..., al menos de la misma forma que los considera el grupo de Birminghan. Y no hablo de la prueba, sino del programa de cribado. Un programa de cribado que cada hospital debe estudiar si es conveniente y posible implementar en su medio: si es así, la medida de SatO2 debería formar parte de las pruebas de rutina en la estancia del recién nacido en Maternidad durante sus tres primeros días de vida.

Yo tengo mis dudas... Pero, al menos, a su favor hay que decir que el cribado universal del recién nacido con pulsioximetría ha sido estudiado con rigor y cada Unidad Neonatal tendrá que poner el debate sobre la mesa.

Niños con cardiopatía congénita: la difícil transición a la vida adulta

La cardiología "de adultos" está cambiando en parte. Y ello es debido a los avances técnicos de la cardiología pediátrica: cada vez son más los niños que llegan a la vida adulta con una cardiopatía congénita que hay que seguir controlando durante toda la vida. La transición entre la cardiología pediátrica y los cardiólogos "de adultos" no siempre es sencilla...

Por ello, en Estados Unidos la American Heart Association (AHA) ha publicado una guía de práctica clínica que se ha publicado en la revista "Circulation". Su nombre es "Best practices in managing transition to adulthood for adolescents with congenital heart disease: the transition process and medical and psychosocial issues". Su objetivo es facilitar la transición de los adolescentes a la vida adulta.

En el sitio web (que conviene visitar a menudo) "Pediatric Supersite" hacen una breve reseña de la misma. Y se señala lo siguiente:

"Para brindar una atención médica ininterrumpida, la AHA recomienda que la transición debe ser un esfuerzo conjunto entre el paciente, su familia y el proveedor de servicios de salud, que generalmente es especialista en cardiología pediátrica". Y se destacan una serie de "pasos críticos".

• Selección de un médico de adultos que garantice la coordinación de un cuidado integral.
• Recibir asesoramiento en salud reproductiva y genética.
• La obtención de un seguro de salud.
• Educar a los proveedores de servicios de salud de adultos en el manejo de las cardiopatías congénitas.
• Mantener la comunicación entre pacientes, familiares y profesionales sanitarios.

Bienvenida sea esta nueva guía, que responde a las necesidades de una realidad cada vez más frecuente.

Antidepresivos y embarazo, mala combinación

Vivimos en una sociedad polimedicada. Es el sino, al parecer, de los países desarrollados. Pero dentro de esa polimedicación, los psicofármacos merecen un capítulo aparte. Al menos en España: hasta un 37,9% de la población, en un estudio realizado en Asturias, ha consumido estos medicamentos en el último mes. Estudios realizados en otras zonas geográficas de España ofrecen cifras similares.

¿Estamos tan mal como para que más de un tercio de la población esté habitualmente psicomedicada? El tema da de sí para mucho y ya le dedicaremos en su momento una entrada (o varias). Indudablemente, los trastornos de ansiedad, la depresión... son enfermedades reales. Pero su prevalencia no parece corresponderse ni justificar el megaconsumo de estos fármacos. Mi mujer, que es médico de familia, dice que lo que más ve en la consulta es lo que ella llama "TIC": acrónimo de "trastorno de infelicidad cotidiana". O la conversión en enfermedad de las contrariedades normales de la vida. Vivimos en una sociedad con baja, muy baja tolerancia a la frustración, y en la que parece que "todo" tiene tratamiento farmacológico. Las contrariedades de la vida ordinaria también...

Pero ya hablaremos de esto otro día porque el tema da para mucho. Centrándonos en el megaconsumo de psicofármacos, éste no respeta sexo ni edad. Así, muchas mujeres (más que los hombres) reciben tratamiento con antidepresivos. Muchas están en edad fértil.

En dos recursos excelentes, "El Rincón de Sísifo" y "Hemos Leído", se han hecho eco de dos trabajos que estudian el efecto de los antidepresivos durante el embarazo. Así, en "Hemos Leído", se comenta un metaanálisis de nueve estudios, por el que sabemos que sus "datos sugieren que existe un incremento de riesgo de nacimiento con defectos cardiovasculares cuando se utiliza fluoxetina durante el primer trimestre de embarazo. El riesgo de esta asociación se ha estimado en aproximadamente un 2/100, frente a la tasa estimada en la población general de aproximadamente un 1/100".

Y en la cuenta Twitter de "El Rincón de Sísifo" se nos informa de un estudio de cohortes publicado en Pediatrics en el que el consumo de antidepresivos - antagonistas de la recaptación de la serotonina - durante el segundo y tercer trimestre se asociaba a un leve retraso en la adquisición de habilidades motrices, tales como la sedestación o la bipedestación. Leve, como señala el estudio, pero real.

Así que la coincidencia en el tiempo de estos dos trabajos nos da buenos motivos para la reflexión. Huelga decir que durante el embarazo el estatus ideal de consumo de medicamentos por parte de la futura madre debería ser "cero fármacos". Tampoco hay que perder de vista el hecho de que muchas mujeres que desean quedar embarazadas presentan un trastorno real que requiere medicación y que en esta situación la futura madre debe ser informada de los posibles riesgos. Pero, ante la elevadísima prevalencia de consumo de psicofármacos en nuestro medio, la planificación de un embarazo, en una mujer en tratamiento con estos medicamentos, debería obligar en muchos casos (posiblemente la mayoría...) a reconsiderar el motivo que justificó su indicación.