martes, 6 de noviembre de 2012

¿Por qué USPSTF no se pasa a GRADE?



El sistema que se utilice para la establecer la valoración de la evidencia y el grado de recomendación en una guía de práctica clínica o en recomendaciones para la prevención o para intervenciones del tipo que sean, no es caprichoso ni carente de importancia.

A los que hemos participado en algún trabajo de este tipo es algo que nos trae de cabeza. Y esto es así porque la manera en que se lee la, a veces muy abultada, cantidad de artículos científicos, y las anotaciones, apuntes y tablas de resultados que se deben ir elaborando, son diferentes según qué sistema apliquemos.
Hay muchos sistemas diseñados por distintas instituciones, que abordan esta cuestión, pero parece que últimamente el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) está ganado adeptos continuamente, hoy sin ir más lejos me he enterado de que el Institute for Clinical System Improvement (ICSI) también se pasa al GRADE.  
Entonces ¿por qué el US Preventive Services Task Force (USPSTF) no lo hace?
Esta prestigiosa institución estadounidense modificó su sistema de valoración de la evidencia y gradación de las recomendaciones en 2007, y ha publicado en su página web una serie de artículos muy interesantes en los que explican cuál es su posicionamiento y por qué han hecho las últimas modificaciones.
USPSTF se dedica exclusivamente a publicar recomendaciones sobre actividades preventivas en atención primaria. Las actividades preventivas, a diferencia de las intervenciones farmacológicas o diagnósticas, con poca frecuencia están avaladas por ensayos clínicos aleatorizados. En muchas ocasiones no sería ético realizarlos. Por tanto si basaran la calidad de la evidencia exclusivamente en el diseño del estudio, nunca habría alta calidad. Por esto en lugar de hablar de calidad de la evidencia, el USPSTF habla de certeza global sobre el beneficio neto (alta, moderada o baja). Definiendo certeza como probabilidad de que la valoración de la USPSTF del beneficio neto de una actividad preventiva sea correcta”. Por otro lado cuantifican la magnitud del beneficio neto (sustancial, moderada, pequeña, cero/negativa).
Del cruce de la certeza global sobre el beneficio neto con la magnitud del mismo, se obtienen la letras que definen el grado de recomendación (A, B, C y D) y la letra I, que no es una recomendación sino una posición, posicionamiento o declaración (statement, tradúzcalo usted a su gusto) de necesidad de más estudios para definir la recomendación a favor o en contra (D es una recomendación en contra de la intervención preventiva).
El proceso GRADE es más complejo, porque aunque tanto USPSTF como GRADE valoran la calidad de las pruebas sobre los beneficios y los daños de una intervención y llegan a un juicio sobre la magnitud de beneficios y daños, GRADE además tiene también en cuenta la importancia del resultado, el coste económico y la estimación de los valores y preferencias de la persona a la que se aplica la intervención.
USPSTF considera que la prevención se ofrece a una persona asintomática a modo de “extra” en su salud, por lo que por ejemplo, si hubiese un test diagnóstico o servicio preventivo, que no tuviera evidencia de beneficio neto, la decisión de no ofrecerlo es perfectamente aceptable, porque el paciente está sano y sin síntomas.
USPSTF considera que las exigencias de decidir sobre recomendar tratamientos o test diagnósticos para una enfermedad, son mucho mayores que las que se precisan en las decisiones en prevención, y mientras que GRADE es aplicable a decisiones de salud de cualquier tipo, el sistema de la USPSTF está pensado exclusivamente para las actividades preventivas en atención primaria.
Los argumentos razonados de la USPSTF son muy interesantes, y… sigue el debate.