Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria

La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), siempre inquieta, nos ofrece a todos los pediatras un nuevo proyecto. Su nombre: Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria.

La iniciativa es apasionante. Nos proporciona a todos los pediatras que trabajamos en atención primaria una nueva herramienta que podemos consultar desde el ordenador de nuestra consulta.

Veamos con más detalle en qué consiste el proyecto, relatado por sus propios responsables:

"¿Qué es la Guía de Algoritmos? 

La Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria es un proyecto de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). 

Se trata de una publicación en formato web, con actualización continua y acceso libre, que consiste en un compendio de algoritmos o árboles de decisión referidos a los principales motivos de consulta en pediatría de atención primaria, ordenados por especialidades. Existe una previsión de unos 100 algoritmos, que se irán incorporando de manera paulatina. 

La guía está concebida como un instrumento de ayuda al pediatra en la consulta de atención primaria, con el objetivo de orientarle en su toma de decisiones. 

Se ha procurado que todos los contenidos estén basados en la mejor y más actualizada evidencia científica, mediante una revisión sistemática y crítica, pero su aplicación nunca debe sustituir al juicio clínico del facultativo y la valoración individual de cada paciente. 

¿Cómo se maneja? 

En los algoritmos se trata de reproducir la secuencia habitual de la consulta: partiendo de un síntoma o signo y a través de los hallazgos de la anamnesis y la exploración física, plantear las posibilidades diagnósticas y establecer el manejo y seguimiento adecuado para cada una de ellas. Cada actuación propuesta contiene la referencia bibliográfica que la sustenta. 

En los cuadros de texto se insertan una serie de vínculos marcados con letras, que abren ventanas desplegables al pulsar sobre ellos en las que se amplía la información o se justifica la recomendación correspondiente. A su vez, las referencias bibliográficas de los textos de las ventanas desplegadas se abren al pulsar sobre el número correspondiente, existiendo la posibilidad de acceder directamente al artículo si está disponible en internet. En la medida de lo posible se procurará reseñar el nivel de evidencia y el grado de recomendación".

Los niveles de evidencia y los grados de recomendación están basados en la clasigicación elaborada en su día por SIGN.

Esta iniciativa está ahora mismo en sus inicios. Desde esta entrada del blog le auguramos - y deseamos - el mayor de los éxitos.

Os dejamos un botón de muestra: el algoritmo para el manejo del estreñimiento (clicad sobre la imagen):

En apoyo (una vez más) de GRADE...

Decidir si una determinada intervención clínica resulta adecuada para un paciente concreto equivale a determinar si existe un grado razonable de certeza de que el balance entre los beneficios, por un lado, y los riesgos, los inconvenientes y los costes, por el otro, de dicha intervención es lo suficientemente favorable como para que merezca la pena aplicarse. Cada vez toma más cuerpo el tomar decisiones médicas que estas estén fundamentadas en el mejor nivel de evidencia (indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación) y la mayor fuerza de recomendación (indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos). 

Desde que hace más de 25 años el Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) introdujo el primer sistema de clasificación de los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones, numerosas organizaciones e instituciones han ido desarrollando sus propios sistemas y, actualmente, se contabilizan más de cien, en general bastante similares, pero que pueden generar confusión en el lector, pues se catalogan con letras y/o números diferentes, con significados no siempre iguales. Entre las limitaciones presentes en los sistemas actuales se encuentran la falta de transparencia en el paso de la evidencia a la recomendación y en la valoración del balance entre beneficios y riesgos. 

Desde el año 2000, un grupo internacional de expertos en metodología, epidemiólogos y clínicos, muchos de ellos procedentes de las organizaciones que establecieron las clasificaciones más conocidas en la formulación de recomendaciones (Oxford Center for Evidence Based Medicine, US Preventive Service Task Force -USPSTF-, CTFPHC, SIGN, NICE, OMS, etc), ha elaborado una nueva propuesta (ya no tan nueva) que tiene como objetivo consensuar un sistema común que supere las limitaciones detectadas hasta el momento en los sistemas previos. Este grupo de profesionales constituye el grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y puede ser el futuro para homogeneizar el área de los niveles de evidencia y fuerza de la recomendación.

No es la primera vez que hablamos (y apoyamos) GRADE desde este blog. Y no nos cansaremos de apoyarlo. Porque utilizar GRADE es una buena forma de no utilizar el nombre de la evidencia en vano o de que tengamos la evidencia en paz.
En este artículo adjunto tuvimos la oportunidad de hablar de ello. Y de nuevo apoyamos que los niveles de evidencia y la fuerza de las recomendaciones se establezcan con este sistema GRADE, especialmente en el desarrollo de guías de práctica clínica. Es más costoso, pero es mejor...

 

Niveles de evidencia y grados de recomendacion from Javier González de Dios

Neo-Dividencias. Pruebas científicas de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el recién nacido prematuro

Acaba de celebrarse durante los días 2 y 3 de noviembre en el Hospital Infantil La Paz el Curso "Seguimiento neurológico y tratamiento multidisciplinar de las alteraciones del neurodesarrollo en el recién nacido prematuro".

Un completo curso en el que poder compartir las "experiencias" y "evidencias" de pediatras, neonatólogos, neuropediatras, gastroenterólogos, oftalmólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas, psicólogos, logopedas, etc. Alrededor de 150 participantes en el Aula Profesor Ortiz Vázquez.

Un curso con ciencia, conciencia y corazón a gran altura en el Hospital Infantil La Paz, en donde tuve el honor de clausurar las jornadas con la ponencia que se adjunta debajo y que lleva por título: "Evidencia científica de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo". 

El trabajo fue muy enriquecedor y de él pudimos obtener las siguientes conclusiones y recomendaciones. 

a) Conclusiones: 

-Los métodos de intervención temprana demuestran un efecto favorable a corto plazo en el desarrollo neurocognitivo del prematuro, pero que no se confirman a partir de la edad escolar(evidencia moderada). 

-Los métodos de intervención temprana no demuestran un efecto favorable en el desarrollo motor del prematuro a ninguna edad (evidencia moderada). 

-Los resultados de los diferentes métodos de intervención temprana varían con la edad de aplicación en el prematuro (evidencia moderada). 

-Los recién nacidos prematuros se benefician en la UCIN de aquellas intervenciones que simulan el ambiente intrauterino, como NIDCAP, mostrando beneficios temporales a nivel motor(evidencia moderada). 

-Los recién nacidos prematuros tras el alta hospitalaria no demuestran beneficios a nivel motor cuando se utilizan programas que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja) (evidencia moderada) 

b) Recomendaciones para la práctica:

-Es beneficioso iniciar intervenciones tipo NIDCAP durante el ingreso en UCIN de los recién nacidos prematuros (débil a favor).
-No se han demostrado beneficiosos los métodos de intervención temprana que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja), especialmente sobre el desarrollo motor (débil en contra).
-Es recomendable que sean intervenciones centradas en la familias, con interacción padres-hijo (débil a favor)

c) Recomendaciones para la investigación:
-Estudiar la mejor edad a la que deben iniciarse los procedimientos de intervención temprana y la duración de la misma.
-Analizar la importancia de los diferentes procedimientos de la atención temprana, tanto en el prematuro como en el niño a término.
- Es preciso disponer de ensayos clínicos aleatorizados de mayor calidad: mayor selección de prematuros de riesgo sobre intervenciones concretas de atención temprana y con variables resultado (en la esfera motora y neurocongnitiva) sensibles a los cambios.

Hacía 6 meses que celebramos en este mismo hospital el curso "Tengamos la evidencias en Paz". Creo que este nuevo curso ha permitido la oportunidad de recordar la importancia del paradigma de la medicina basada en pruebas, pero sobre todo nos ha permitido reflexionar sobre que "no debemos tomar el nombre de la evidencia en vano" (pues su abuso y mal uso pueden acabar por desprestigiar la palabra y lo que significa).

Medicina basada en pruebas en la atención temprana en prematuridad from Javier González de Dios

La frustración de la “evidencia insuficiente”

A menudo los clínicos nos sentimos frustrados al encontrar que la respuesta a una pregunta concreta en una guía de práctica clínica, en una revisión sistemática o en la recomendación de un grupo que trabaja los temas con metodología basada en pruebas, es que hay insuficiente evidencia, y que se precisan más estudios.

Los clínicos tenemos que tomar decisiones todos los días, no podemos esperar a que haya más estudios para proporcionar o no a nuestro paciente un servicio preventivo o un tratamiento para sus dolencias.

En lo que atañe a las actividades preventivas, uno de los grupos de mayor prestigio mundial es el U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF). En su página web ha publicado una serie de artículos sobre su metodología, especialmente interesante es el artículo que trata sobre la evidencia insuficiente.

El USPSTF nos dice, que con frecuencia la evidencia para recomendar o no recomendar un servicio preventivo es insuficiente pero para ayudarnos en la decisión de aplicar o no un servicio preventivo con evidencia insuficiente, nos sugiere que utilicemos el raciocinio basándonos en 4 aspectos o dominios:

1.- La carga de enfermedad potencialmente prevenible: cuando la evidencia es insuficiente, una intervención dirigida a prevenir una situación grave (por ejemplo consejo sobre el uso de sistemas de retención infantil) puede ser vista más favorablemente que un servicio que no previene una situación tan grave (consejo sobre higiene bucodental).

2.- Los posibles daños que pueda ocasionar la propia actividad preventiva (por ejemplo una intervención quirúrgica) pueden hacer que sea vista menos favorablemente que una intervención preventiva con poca posibilidad de causar daño (el consejo de ver menos televisión).

3.- Los costes asociados a la actividad preventiva cuando se aplica a la población general, así como el costo-oportunidad (beneficios que podrían producir el uso alternativo de dinero o tiempo de paciente, médicos o el propio sistema). Es especialmente importarte el tiempo que el clínico ha de dedicar a una actividad preventiva que tiene insuficiente evidencia, porque podría sobrecargarle e impedir que este tiempo se dedicase a actividades que sí han demostrado eficacia.

4.- Cuál es la práctica habitual en nuestro entorno: cumplir las expectativas de los pacientes es importante para la relación médico-paciente en cuanto a construir confianza y colaboración. Si no se aplica un servicio que no es conocido en el entorno y que no se usa ampliamente, puede tener menos rechazo que dejar de ofrecer un servicio aceptado por la profesión médica y esperado por el paciente. Además, las prácticas muy integradas son difíciles de cambiar, y es mejor dedicar esfuerzos a cambiar prácticas para las que sí hay evidencia de que se deben cambiar.

Actividades preventivas que han salido últimamente del pozo de la evidencia insuficiente son el consejo sobre fotoprotección para evitar el cáncer de piel, y el cribado de la obesidad, que han pasado de un posicionamiento I a un grado de recomendación B (alto grado de certeza de que el beneficio neto es de moderado a importante).

Estos temas en los que la evidencia es insuficiente son precisamente aquellos a los que los investigadores y las agencias que financian la investigación deberían dedicar sus esfuerzos. Habría que verlos como lagunas en el conocimiento y por tanto  oportunidades para la investigación.

¿Por qué USPSTF no se pasa a GRADE?

El sistema que se utilice para la establecer la valoración de la evidencia y el grado de recomendación en una guía de práctica clínica o en recomendaciones para la prevención o para intervenciones del tipo que sean, no es caprichoso ni carente de importancia.

A los que hemos participado en algún trabajo de este tipo es algo que nos trae de cabeza. Y esto es así porque la manera en que se lee la, a veces muy abultada, cantidad de artículos científicos, y las anotaciones, apuntes y tablas de resultados que se deben ir elaborando, son diferentes según qué sistema apliquemos.

Hay muchos sistemas diseñados por distintas instituciones, que abordan esta cuestión, pero parece que últimamente el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) está ganado adeptos continuamente, hoy sin ir más lejos me he enterado de que el Institute for Clinical System Improvement (ICSI) también se pasa al GRADE.  

Entonces ¿por qué el US Preventive Services Task Force (USPSTF) no lo hace?

Esta prestigiosa institución estadounidense modificó su sistema de valoración de la evidencia y gradación de las recomendaciones en 2007, y ha publicado en su página web una serie de artículos muy interesantes en los que explican cuál es su posicionamiento y por qué han hecho las últimas modificaciones.

USPSTF se dedica exclusivamente a publicar recomendaciones sobre actividades preventivas en atención primaria. Las actividades preventivas, a diferencia de las intervenciones farmacológicas o diagnósticas, con poca frecuencia están avaladas por ensayos clínicos aleatorizados. En muchas ocasiones no sería ético realizarlos. Por tanto si basaran la calidad de la evidencia exclusivamente en el diseño del estudio, nunca habría alta calidad. Por esto en lugar de hablar de calidad de la evidencia, el USPSTF habla de certeza global sobre el beneficio neto (alta, moderada o baja). Definiendo certeza como “probabilidad de que la valoración de la USPSTF del beneficio neto de una actividad preventiva sea correcta”. Por otro lado cuantifican la magnitud del beneficio neto (sustancial, moderada, pequeña, cero/negativa).

Del cruce de la certeza global sobre el beneficio neto con la magnitud del mismo, se obtienen la letras que definen el grado de recomendación (A, B, C y D) y la letra I, que no es una recomendación sino una posición, posicionamiento o declaración (statement, tradúzcalo usted a su gusto) de necesidad de más estudios para definir la recomendación a favor o en contra (D es una recomendación en contra de la intervención preventiva).

El proceso GRADE es más complejo, porque aunque tanto USPSTF como GRADE valoran la calidad de las pruebas sobre los beneficios y los daños de una intervención y llegan a un juicio sobre la magnitud de beneficios y daños, GRADE además tiene también en cuenta la importancia del resultado, el coste económico y la estimación de los valores y preferencias de la persona a la que se aplica la intervención.

USPSTF considera que la prevención se ofrece a una persona asintomática a modo de “extra” en su salud, por lo que por ejemplo, si hubiese un test diagnóstico o servicio preventivo, que no tuviera evidencia de beneficio neto, la decisión de no ofrecerlo es perfectamente aceptable, porque el paciente está sano y sin síntomas.

USPSTF considera que las exigencias de decidir sobre recomendar tratamientos o test diagnósticos para una enfermedad, son mucho mayores que las que se precisan en las decisiones en prevención, y mientras que GRADE es aplicable a decisiones de salud de cualquier tipo, el sistema de la USPSTF está pensado exclusivamente para las actividades preventivas en atención primaria.

Los argumentos razonados de la USPSTF son muy interesantes, y… sigue el debate.

Desde México: Gradación de la evidencia (presentación de Carlos Cuello)

Quizá sea México el país de Latinoamérica donde más está calando el concepto de MBE a nivel institucional. Iniciativas como el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) indican la existencia de esa implicación.

Carlos Cuello es pediatra y director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia del Tecnológico de Monterrey. Suya es esta presentación que acaba de colgar en slideshare. Una presentación amena sobre un tema inagotable: la gradación de la evidencia en las guías de práctica clínica.

Gradacion de la Evidencia

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SIGN, en camino hacia GRADE

Uno de los objetivos de las guías de práctica clínica es disminuir la heterogeneidad injustificada en la práctica clínica diaria. Para ello, las instituciones promotoras de guías disponen de diversas clasificaciones para estructurar los niveles de evidencia y el grado de las recomendaciones.

Este hecho, sin embargo, ha propiciado que cada institución hiciera la guerra por su cuenta, estableciendo sus propias clasificaciones, con mayor o menor coincidencia respecto a las de las demás.

Es por ello que en 2000 nació la iniciativa GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation Working Group). En su sitio web pueden consultarse dos artículos en español quer ayudan al lector interesado a conocer qué es GRADE y qué aporta:

¿Cómo clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones? Atención Primaria 2006

Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. GRADE Working Group. Atención Primaria 2006

A través de un proceso altamente estructurado, GRADE propone una simplificación de las clasificaciones actuales en cuanto a los niveles de evidencia (alta, moderada, baja y muy baja) y el grado de las recomendaciones (fuerte o débil). Más información sobre estos dos aspectos puede encontrarse en el artículo publicado en Fisterra "El sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones", concretamente en las tablas 1 y 2.

Parece que SIGN apuesta por GRADE, según refieren en la portada de su sitio web ("SIGN to consider GRADEing"):

"At its June 2009 meeting SIGN Council therefore took the decision that we should look at how we can best adopt or adapt GRADE to fit in with SIGNs’ established methodology. A Methodology Development Group is now looking at this in detail."

Importante apuesta, por ser SIGN una de las principales entidades promotoras de guías de calidad.

Y no. Hoy no hablamos de la gripe A.