Del paciente a las fuentes de información, las fuentes nos resuelven dudas

Como continuación y complemento del post previo titulado "De las fuentes de información al paciente, las fuentes nos mantienen al día", hoy el Dr. Carlos Ochoa, amigo genio de las evidencias, nos regala "Del paciente a las fuentes de información, las fuentes nos resuelven dudas", y lo hace con un desarrollo en cinco apartados: 

1) De la duda a la pregunta clínica 

2) Elegir los términos 

3) Elegir las fuentes 

4) Elegir la estrategia (Depurar) 

5) Analizar los resultados 

Y lo hace de forma práctica, exponiendo varios casos clínicos, entre ellos: 

- Caso clínico 1: Lactante de 1 mes con angioma congénito de 5 cm de diámetro en labio superior, que obstruye orificio nasal. ¿Tratamiento con propranolol? 

- Caso clínico 2: Lactante de 5 meses con rinorrea y tos, que inicia dificultad respiratoria (taquipnea y tiraje), rechazo de tomas y se auscultan sibilantes espiratorios. Sat. oxígeno 93%. ¿Suero salino hipertónico? 

- Caso clínico 3: Varón de 4 meses; 2 ITU, la primera febril con ingreso (ecografía normal). Les han sugerido hacer CUMS, por si hay reflujo. ¿Es eficaz la profilaxis antibiótica? 

Y estas conclusiones finales: 

- No tengas miedo de reconocer lo que no sabes. Cuestiona procedimientos rutinarios 

- Transforma las necesidades de información en preguntas bien estructuradas 

- Divídelas en sus componentes 

- Elige la fuente de información 

- Prueba distintas estrategias 

- Analiza los resultados y gestiona la incertidumbre (peor es la ignorancia). 

Esperamos que estas dos presentaciones consecutivas, con títulos complementarios, hayan sido de vuestra utilidad, pues de alguna forma reflejan parte de lo mucho aprendido y compartido con tan buenos compañeros y amigos del Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP.

 

Del paciente a las fuentes de información, las fuentes nos resuelven dudas from Javier González de Dios

La frustración de la “evidencia insuficiente”

A menudo los clínicos nos sentimos frustrados al encontrar que la respuesta a una pregunta concreta en una guía de práctica clínica, en una revisión sistemática o en la recomendación de un grupo que trabaja los temas con metodología basada en pruebas, es que hay insuficiente evidencia, y que se precisan más estudios.

Los clínicos tenemos que tomar decisiones todos los días, no podemos esperar a que haya más estudios para proporcionar o no a nuestro paciente un servicio preventivo o un tratamiento para sus dolencias.

En lo que atañe a las actividades preventivas, uno de los grupos de mayor prestigio mundial es el U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF). En su página web ha publicado una serie de artículos sobre su metodología, especialmente interesante es el artículo que trata sobre la evidencia insuficiente.

El USPSTF nos dice, que con frecuencia la evidencia para recomendar o no recomendar un servicio preventivo es insuficiente pero para ayudarnos en la decisión de aplicar o no un servicio preventivo con evidencia insuficiente, nos sugiere que utilicemos el raciocinio basándonos en 4 aspectos o dominios:

1.- La carga de enfermedad potencialmente prevenible: cuando la evidencia es insuficiente, una intervención dirigida a prevenir una situación grave (por ejemplo consejo sobre el uso de sistemas de retención infantil) puede ser vista más favorablemente que un servicio que no previene una situación tan grave (consejo sobre higiene bucodental).

2.- Los posibles daños que pueda ocasionar la propia actividad preventiva (por ejemplo una intervención quirúrgica) pueden hacer que sea vista menos favorablemente que una intervención preventiva con poca posibilidad de causar daño (el consejo de ver menos televisión).

3.- Los costes asociados a la actividad preventiva cuando se aplica a la población general, así como el costo-oportunidad (beneficios que podrían producir el uso alternativo de dinero o tiempo de paciente, médicos o el propio sistema). Es especialmente importarte el tiempo que el clínico ha de dedicar a una actividad preventiva que tiene insuficiente evidencia, porque podría sobrecargarle e impedir que este tiempo se dedicase a actividades que sí han demostrado eficacia.

4.- Cuál es la práctica habitual en nuestro entorno: cumplir las expectativas de los pacientes es importante para la relación médico-paciente en cuanto a construir confianza y colaboración. Si no se aplica un servicio que no es conocido en el entorno y que no se usa ampliamente, puede tener menos rechazo que dejar de ofrecer un servicio aceptado por la profesión médica y esperado por el paciente. Además, las prácticas muy integradas son difíciles de cambiar, y es mejor dedicar esfuerzos a cambiar prácticas para las que sí hay evidencia de que se deben cambiar.

Actividades preventivas que han salido últimamente del pozo de la evidencia insuficiente son el consejo sobre fotoprotección para evitar el cáncer de piel, y el cribado de la obesidad, que han pasado de un posicionamiento I a un grado de recomendación B (alto grado de certeza de que el beneficio neto es de moderado a importante).

Estos temas en los que la evidencia es insuficiente son precisamente aquellos a los que los investigadores y las agencias que financian la investigación deberían dedicar sus esfuerzos. Habría que verlos como lagunas en el conocimiento y por tanto  oportunidades para la investigación.

¿Por qué USPSTF no se pasa a GRADE?

El sistema que se utilice para la establecer la valoración de la evidencia y el grado de recomendación en una guía de práctica clínica o en recomendaciones para la prevención o para intervenciones del tipo que sean, no es caprichoso ni carente de importancia.

A los que hemos participado en algún trabajo de este tipo es algo que nos trae de cabeza. Y esto es así porque la manera en que se lee la, a veces muy abultada, cantidad de artículos científicos, y las anotaciones, apuntes y tablas de resultados que se deben ir elaborando, son diferentes según qué sistema apliquemos.

Hay muchos sistemas diseñados por distintas instituciones, que abordan esta cuestión, pero parece que últimamente el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) está ganado adeptos continuamente, hoy sin ir más lejos me he enterado de que el Institute for Clinical System Improvement (ICSI) también se pasa al GRADE.  

Entonces ¿por qué el US Preventive Services Task Force (USPSTF) no lo hace?

Esta prestigiosa institución estadounidense modificó su sistema de valoración de la evidencia y gradación de las recomendaciones en 2007, y ha publicado en su página web una serie de artículos muy interesantes en los que explican cuál es su posicionamiento y por qué han hecho las últimas modificaciones.

USPSTF se dedica exclusivamente a publicar recomendaciones sobre actividades preventivas en atención primaria. Las actividades preventivas, a diferencia de las intervenciones farmacológicas o diagnósticas, con poca frecuencia están avaladas por ensayos clínicos aleatorizados. En muchas ocasiones no sería ético realizarlos. Por tanto si basaran la calidad de la evidencia exclusivamente en el diseño del estudio, nunca habría alta calidad. Por esto en lugar de hablar de calidad de la evidencia, el USPSTF habla de certeza global sobre el beneficio neto (alta, moderada o baja). Definiendo certeza como “probabilidad de que la valoración de la USPSTF del beneficio neto de una actividad preventiva sea correcta”. Por otro lado cuantifican la magnitud del beneficio neto (sustancial, moderada, pequeña, cero/negativa).

Del cruce de la certeza global sobre el beneficio neto con la magnitud del mismo, se obtienen la letras que definen el grado de recomendación (A, B, C y D) y la letra I, que no es una recomendación sino una posición, posicionamiento o declaración (statement, tradúzcalo usted a su gusto) de necesidad de más estudios para definir la recomendación a favor o en contra (D es una recomendación en contra de la intervención preventiva).

El proceso GRADE es más complejo, porque aunque tanto USPSTF como GRADE valoran la calidad de las pruebas sobre los beneficios y los daños de una intervención y llegan a un juicio sobre la magnitud de beneficios y daños, GRADE además tiene también en cuenta la importancia del resultado, el coste económico y la estimación de los valores y preferencias de la persona a la que se aplica la intervención.

USPSTF considera que la prevención se ofrece a una persona asintomática a modo de “extra” en su salud, por lo que por ejemplo, si hubiese un test diagnóstico o servicio preventivo, que no tuviera evidencia de beneficio neto, la decisión de no ofrecerlo es perfectamente aceptable, porque el paciente está sano y sin síntomas.

USPSTF considera que las exigencias de decidir sobre recomendar tratamientos o test diagnósticos para una enfermedad, son mucho mayores que las que se precisan en las decisiones en prevención, y mientras que GRADE es aplicable a decisiones de salud de cualquier tipo, el sistema de la USPSTF está pensado exclusivamente para las actividades preventivas en atención primaria.

Los argumentos razonados de la USPSTF son muy interesantes, y… sigue el debate.

Cochrane Neonatal Group: revisiones sistemáticas aliadas para el mejor cuidado de los prematuros

The Cochrane Collaboration (CC) se autodefine como una organización internacional sin ánimo de lucro cuya misión es ayudar en la toma de decisiones en materia de salud proveyendo la mejor información disponible. El objetivo de la CC es analizar, mantener y divulgar revisiones sistemáticas (RS) de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de ensayos clínicos (y, si no estuvieren disponibles ensayos clínicos, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes).

Las RS de CC se publican en The Cochrane Library. Actualmente están disponibles alrededor de 4.600 RS (y unos 2.000 protocolos), que experimentan un continuo crecimiento cada año. El factor de impacto de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), la base de datos de RS en The Cochrane Library, es 6,186 en el año 2010.

Un elemento fundamental en la organización de CC radica en el establecimiento de grupos colaboradores de revisión (Collaborative Review Groups, CRG). En la CC cada revisor es miembro del CRG, que está formado por profesionales de distintas disciplinas que comparten un interés específico sobre un tema determinado. Estos CRG no coinciden necesariamente con las especialidades médicas tradicionales, sino que están dirigidos a problemas o conjuntos de afecciones específicas. Los CRG son actualmente 50; de éstos, los que tradicionalmente cuentan con una mayor actividad están relacionados con la perineonatología, concretamente Cochrane Pregnancy and Childbirth y Cochrane Neonatal Group. De hecho, es conocido que el logotipo de CC refleja una RS perineonatológica: el tratamiento con corticoesteroides en mujeres gestantes con amenaza de parto prematuro.

En el momento actual Cochrane Neonatal Group tiene publicadas 280 RS. Los 5 temas prioritarios son: infección neonatal (44 RS), ventilación mecánica (37 RS), alimentación en el recién nacido de bajo peso (33 RS), síndrome de distrés respiratorio (24 RS) y displasia broncopulmonar (19 RS).

Realizamos un análisis bibliométrico de la RS del Cochrane Neonatal Group en el año 2003 (ver artículo anexo), que nos permitió conocer la dinámica de este activo CRG. Al comparar estos resultados, comprobamos que en estos 7 años el número de RS se ha duplicado y que las patologías asociadas al recién nacido prematuro y/o menor de 1500 gramos siguen siendo prioritarias. Y las actualizaciones y novedades son continuas. Como ejemplo estas dos recientes RS sobre dos intervenciones (pentoxifilina y lactoferrina oral) para la sepsis y enterocolitis necrotizante.

La CC es una gran aliada para la toma de decisiones basada en pruebas en neonatología. La CC se ha convertido en un recurso indispensable en los cuidados del prematuro, para obtener mejor resultados en salud, con un mejor cociente beneficios-riesgos-costes. Una excelente fuente de información que conviene recordar en vísperas del Día del Niño Prematuro, que se celebrará mañana.

Analisis bibliometrico de la Colaboracion Cochrane Neonatal

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Herramientas SUPPORT para la toma de decisiones en políticas de salud informada por la evidencia

La Pan-American Health Organization (PAHO) ha publicado en su web un interesantísimo conjunto de herramientas de apoyo a la búsqueda bibliográfica, aprendizaje de lectura crítica de artículos que tienen grandes posibilidades de ofrecer resultados importantes para la practica clínica (especialmente revisiones sistemáticas) y de estrategias de implementación de aquellas intervenciones que parecen mostrarse efectivas.

El documento se compone de 18 capítulos y de un glosario de términos para facilitar la comprensión de conceptos clave.

Este conjunto de herramientas va especialmente dirigido a los grandes "tomadores de decisiones", a los planificadores en salud. En palabras de la PAHO: "El presente artículo es la Introducción de una serie de artículos destinada a los responsables de la toma de decisiones sobre políticas y programas de salud y a quienes los respaldan.

Saber cómo buscar y utilizar la evidencia de la investigación puede ayudar a los responsables de la toma de decisiones en políticas y quienes los respaldan a hacer mejor y de manera más eficiente sus trabajos. Cada artículo de esta serie presenta una herramienta que puede ser utilizada por aquellos involucrados en la búsqueda y el uso de la evidencia de la investigación para respaldar la toma de decisiones en políticas de salud informada por la evidencia."

Sin embargo, los médicos de a pie, los de "infantería", interesados en la MBE, vamos a encontrar muy interesantes muchos de los temas que aborda esta monografía. Ahí van algunos ejemplos:

• Cómo buscar revisiones sistemáticas (518.38 kB)
• Cómo evaluar la aplicabilidad de los hallazgos de una revisión sistemática (465.08 kB)
• Cómo comprometer al público en la toma de decisiones en políticas informada por la evidencia (489.24 kB)
• Cómo lidiar con evidencia de investigación insuficiente (398.88 kB)

... Y así, hasta 19 temas.

La monografía está disponible en cuatro idiomas (inglés, portugués, español y francés), indicando un considerable esfuerzo por parte de la PAHO para que este interesantísimo documento esté disponible y pueda ser consultado por los máximos responsables en política sanitaria de numerosos países.

Para que la "metodología MBE" cale al máximo nivel (diseñadores de políticas sanitarias) documentos como éste son imprescindibles. Ahora bien, es de esperar y desear que estos capítulos no se queden "colgados" en la web de la PAHO: ojalá sean leídos, asimilados y, sobre todo, su contenido sea puesto en práctica.