Cine y Pediatría 8

lunes, 28 de enero de 2013

Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y estudios de evaluación económica (2)


"¿Cómo es posible que en estudios farmacoeconómicos sobre el palivizumab haya diferencias de hasta 470 veces en el valor un resultado tan habitual como los AVAC...?". Con esta pregunta finalizamos la entrada de "los lunes al mab" de la semana pasada.

Analicemos las posibles respuestas a través de las 5 revisiones sistemáticas (RS) que analizan los estudios de evaluación económica de palivizumab.

- La RS de Kamal-Bahl y cols (2002) concluye que el coste potencial de la profilaxis farmacológica frente a VRS excede mucho el actual coste de hospitalización. Los resultados divergentes pueden ser explicados por las diferencias metodológicas de los estudios, las diferentes asunciones del modelo y por la pobre calidad de algunas evaluaciones económicas. También cabe considerar el marcado sesgo del financiador: en el análisis de subgrupos se encontraron marcadas diferencias entre los estudios financiados (4 estudios, todos coste-efectivos) y los no financiados por la industria farmacéutica (8 estudios, ninguno coste-efectivo). Opinan que el coste-efectividad incremental (CEI) mejoraría si se demostrara que la profilaxis disminuye la mortalidad por VRS (lo cual no ocurre: recordamos que en el único ensayo clínico en prematuros hubo dos fallecimiento en los tratados con palivizumab y ninguno en los tratados con placebo) o si disminuyerá las sibilancias recurrentes; además, recomiendan comparar palivizumab con medidas preventivas no farmacológicas.

- Las dos RS de Embleton y cols (2005, 2007) también determinan que los estudios de evaluación económica ofrecen datos discrepantes en relación con el diferente método de evaluación económica, asunciones, país, tipo de población y calidad del estudio. Abogan por limitar las indicaciones a prematuros con enfermedad pulmonar crónica (EPC) que requieran oxígeno domiciliario y con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas; y no justifican su uso en prematuros sin factores de riesgo asociados.

- La RS de Dunfield y cols (2007) comenta que la marcada variabilidad de los estudios incluidos puede ser debida a diferente origen de los datos de costes. La profilaxis con palivizumab no es coste-efectiva cuando se utiliza en todos los niños en los que está recomendada, por lo que, dado el alto coste de esta medicación, sólo justifican el uso en niños de muy alto riesgo.

- La RS de Wang y cols (2008) comenta que la gran variabilidad en los resultados de los estudios incluidos se debe, principalmente, a las diferencias en la asunción de la mortalidad prevenida por palivizumab (no demostrada, como hemos comentado previamente). En los estudios de evaluación económica en prematuros (con o sin enfermedad pulmonar crónica) el CEI de los estudios varía hasta 17 veces en AVG y hasta 470 veces en AVAC; en los estudios realizados en niños con cardiopatías congénitas estas diferencias son menos marcadas (1,5 y 9 veces, respectivamente).

En conclusión, apreciamos cuatro causas que justifican la enorme variabilidad de resultados:
1) Diferente calidad de los estudio farmacoeconómicos que, como las revisiones sistemáticas, los ensayos clínicos (... o todo en la vida) pueden ser buenos, regulares o malos.
2) Variaciones en la reducción absoluta del riesgo de hospitalización, que condiciona el número de pacientes necesarios a tratar.
3) Las asunciones del modelo, principalmente en relación con la consideración de prevención de mortalidad y secuelas a medio-largo plazo, en forma de sibilancias recurrentes/asma (ninguna demostrada fehacientemente).
4) El sesgo del financiador. Pues, aunque los conflictos de intereses de algunos trabajos declaran la falta de influencia del laboratorio en la elaboración y análisis del estudio, es llamativa la tendencia publicada en la RS de Kamal-Bahl y cols (con 12 estudios analizados) y confirmada con los estudios de evaluación económica publicados posteriormente (en nuestro estudio, ya con 24 estudios analizados, el sesgo del financiador se convierte casi en dogma).

Interesantes reflexiones sobre los estudios de evaluación económica. Interesante "lo que la verdad esconde"..., aunque puestos a dar un símil de películas de Robert Zemeckis, prefiero Forrest Gump y su frase "tonto es el que hace tonterías".
Confiemos que, ante la actual crisis, reconsideremos que es un buen momento para revisar lo que hacemos y no seguir haciendo tonterías, al menos con el dinero que es de todos. Y ya lo hemos repetido, pero no nos cansaremos: "lo más importante no es gastar menos, sino gastar mejor". 

 

1 comentario:

XAllue dijo...

El palivizumab es un camelo que en su debido tiempo pasará a ocupar un sitio en el baul de los recuerdos inútiles, comotantosmotros "remedios" desde el aceite de serpiente ("snake oil").
Mientras habremos dilapidado unos cuantos millones de un erario público muy necesitado de conservación y buena utilización.