lunes, 25 de febrero de 2013

Neo-Dividencias. Probióticos y enterocolitis necrotizante del prematuro: to NEC or not to NEC?



Los probióticos se definen como microorganismos vivos que confieren beneficios en salud en el huésped cuando se administran en cantidades adecuadas. Ocasionan beneficios inmunológicos y no inmunológicos en la interacción entre la microbiota del intestino y el huésped. Y es importante tener en cuenta que las implicaciones son específicas de cepa. 

Las implicaciones clínicas de los probióticos se han demostrado de utilidad en dos áreas principales: 
1) Patología gastroenterológica: diarrea (tratamiento de diarrea infecciosa y prevención diarrea postantibiótica y nosocomial), enterocolitis necrotizante (NEC), enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y reservoritis), síndrome de intestino irritable, estreñimiento funcional, encefalopatía hepática. 
2) Otras patologías: enfermedades alérgicas (principalmente, dermatitis atópica) y otras entidades más anecdóticas. 

En esta presentación, recientemente presentada en el IV WORKSHOP Probióticos, Prebióticos y Salud: Evidencia científica (Madrid, 31 enero 2013) centramos el interés en el uso de probióticos en la NEC del prematuro. Tras la realización de la revisión sistemática y crítica de la literatura, valoramos dos grupos de posturas principales:
a) La de aquellos grupos de investigadores que SI apoyan su uso, bajo los siguientes argumentos:
- Toda la literatura es consistente en que los probióticos disminuyen la incidencia de NEC grave y de mortalidad en prematuros < 1500 gramos.
- Se obtienen abundantes pruebas, estadísticamente significativos y clínicamente importantes, que implican considerar fuertemente el uso habitual de probiótico en las UCI neonatales.
- Existen preocupaciones sensatas, aunque con escasas pruebas que lo soporten, sobre la seguridad y efectos a largo plazo de los probióticos.
- El uso “rutinario” de probióticos no significa el uso “ciego” de los mismos, sino que se debe monitorizar (ya realizado en algún país).
b) La de aquellos grupos de investigadores que NO apoyan su uso, bajo los siguientes argumentos:
- El tratamiento con probióticos no es una intervención homogénea, y es conocido que se debe considerar un efecto dependiente del tipo de género, especie y cepa.
- Los metanálisis actuales pueden sobreestimar el efecto particular de cada cepa de probiótico particular.
- Los datos actuales deben ser confirmados con un ECA multicéntrico de calidad con diseño adecuado para un tipo concreto de probiótico, dosis, intervalo y duración del tratamiento.

Del análisis de la literatura científica, pudimos obtener las siguientes recomendaciones:
a) Recomendaciones para la práctica clínica:
- El uso de probióticos debería considerarse fuertemente en el cuidado del prematuro ≤ 32 semanas de gestación y/o < 1500 gramos.
- Aunque el balance beneficios-riesgos-costes es claramente favorable con los datos actuales, el uso rutinario de probióticos implicaría una estrecha monitorización.
- En base a los ECA realizados hasta la fecha, es posible dar las siguientes recomendaciones en cuanto a tipo de cepa, dosis, inicio y duración. Incluso con datos más concretos:
¿Qué cepa?: preferible una combinación de Bifidobacterium y Lactobacillus
¿Cuándo comenzar?: cuando pueda iniciar alimentación enteral, preferible en los primeros 7 días de vida
¿Qué dosis?: 3x10/9 UFC/día, preferible en dosis única; en < 1000 gramos comenzar con 1,5x10/8 UFC/día hasta alcanzar enteral de 50 ml/Kg/día
¿Hasta cuándo continuar?: hasta las 35 semanas de edad postconcepcional o hasta el alta
¿Alguna precaución?: no ofrecer el suplemento con probióticos si enfermedad aguda tipo sepsis, NEC o asfixia perinatal
b) Recomendaciones para la investigación:
- Preciso realizar un ECA multicéntrico con suficiente poder estadístico: para una incidencia de NEC de un 5%, en un ensayo doble ciego controlado (α= 5%, β= 20%), se requerirían 317 prematuros en cada rama para demostrar que los probióticos disminuyen incidencia de NEC al menos un 50% 
- Seleccionar una cepa de probiótico, dosis, comienzo y duración de ECA previamente realizados y con buen resultado en prematuros < 1500 gramos
- En estos momentos en que todos los MA son consistentes en la buena relación beneficios-riesgos de los probióticos en prematuros, es necesario un ECA independiente y de calidad que confirme los resultados y evite los potenciales sesgos de los MA actuales.

Esto nos depara tres reflexiones finales, que el lector avezado sabrá interpretar en su justa medida:
- La primera, es la que acompaña el título: “To NEC or not NEC?”
- La segunda, es “¿Y si en lugar de “probiótico” se llamará “probioticozumab”?”
- La tercera, y más importante: “¿Cuántas pruebas científicas más son necesarias para salvar vidas?”.

Hace casi tres años escribimos en el blog una entrada con este título: "Probióticos en la prevención de enterocolitis necrotizante en prematuros: ¿la hora del cambio?". Creo que es el momento de decir que sí, que es la hora del cambio.
Y también creo que es el momento de responder a otra pregunta que nos hacíamos: "¿Necesitan los probióticos y prebióticos una sociedad científica?". Y mi respuesta, en estos momentos, es que sí: es necesario que esta sociedad se implique en el desarrollo y monitorización del ECA multicéntrico con suficiente poder estadístico del que hemos hablado.
En este temas sobre probióticos y NEC no necesitamos más revisiones sistemáticas, sino que necesitamos el ECA comentado que resuelva las pocas dudas que restan para comenzar a salvar vidas.

 

3 comentarios:

patricia López Izquierdo dijo...

Interesante artículo.
Me pregunto si no conoces las investigaciones del Dr Juan Miguel Rodríguez y su equipo de la universidad complutense, sobre la microbiología de la leche materna, las mastitis y los probióticos aplicados a ese campo ¿¿??

Javier Gonzalez de Dios dijo...

Patricia, si tengo referencia de esa línea de trabajo del Dr. Rodríguez. Pero, en esta revisión, se escapaba el tema de la pregunta clínica estructurada que realizamos sobre la relación entre probióticos y NEC. Un saludo,

Lola Alonso dijo...

El articulo es muy completo y claro para disipar dudas.
He estudiado mucho sobre este tema, y estoy de acuerdo en tus conclusiones.
Mi nieto , nacido a las 30 semanas, cesárea por CIR, ( Las últimas 5 semana de gestacion, perdia peso) . Peso 1.290 gramos y tras 45 días en UCI DE NEONATAL, salió pesando 2.340 grs. Pero a lis 15 meses, comenzaron sintomas y tras pruebas diagnósticas, diagnóstico de Celiaquía, alergia a clara del huevo e intolerancia a la lactosa. Además, tras 2 endoscopias, se detectó una esofagitis grave. Ha estado 4 años en tto.y ahora estamos pendiente de otra endoscopia, porque no medra lo suficiente. Tiene 7 años y mejoró mucho con los probióticos, más otros tto.especificos para la esofagitis.