jueves, 15 de agosto de 2013

¿Realizamos correctamente la punción lumbar en pediatría?


La punción lumbar (PL) es una de las técnicas habituales del pediatra. Y las recomendaciones para realizar la técnica están bien descritas por la Academia Americana de Neurología, y que, de forma esquemática, se resume en este decálogo:

1) Preparación-control de la ansiedad 
1.a. Sedación no farmacológica: Ambiente tranquilo. Padre o madre presente. Si el niño tiene edad para comprender, se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba. 
1.b. Sedación farmacológica: Pacientes colaboradores (mayores de 4-6 años): óxido nitroso al 50% con oxígeno inhalado. Pacientes no colaboradores: midazolam (oral, intranasal o IV) o ketamina (IM o IV). 
2) Control del dolor (anestesia local): Crema de lidocaína al 2,5% asociada a prilocaína al 2,5% o cloruro de etilo. 
3) Posición: En decúbito lateral o sedestación. 
4) Asepsia Se aplica un antiséptico en la parte inferior de la espalda, con un movimiento circular desde el centro hacia la periferia, incluyendo ambos flancos, el inicio de los glúteos y ambas crestas ilíacas. Se debe establecer un campo estéril 
5) Tipo de aguja: 
5.1. Agujas de tipo Quincke (traumáticas): el orificio es distal con un bisel afilado; son las más utilizadas en nuestro medio. 
5.2. Agujas de tipo Whitacre y tipo Sprotte (atraumáticas): el orificio está en un lateral de la aguja; la punta es roma, sin filo; asocian menor incidencia de cefalea postpunción. 
6) Tamaño de la aguja: se ha de utilizar la aguja de menor tamaño que permita extraer la muestra de LCR de forma adecuada (22 G). 
7) Punto de entrada: se ha de buscar el punto de entrada palpando el espacio interespinoso que queda por debajo de la línea que une las dos crestas ilíacas, que se correspondería con el cuerpo vertebral L4 o el espacio intervertebral L4-L5. Se debe puncionar en el primer o segundo espacio intervertebral inmediatamente inferior a esta línea, que correspondería con los espacios L4-L5 o L5-S1, ambos inferiores a la terminación de la médula espinal en el niño (en el nivel L3 aproximadamente). 
8) Introducción de la aguja: Orientación del bisel de la aguja con las agujas tipo Quincke: paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre, para evitar el desarrollo de cefalea postpunción. 
8.1. En paciente sentado: bisel hacia un lado.
8.2. En paciente en decúbito lateral: bisel hacia arriba o hacia abajo. 
Se ha de insertar la aguja con una inclinación aproximada de 15◦ en dirección al ombligo. Ruidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja: se corresponden con la perforación de distintas estructuras. La más constante aparece al atravesar el ligamento amarillo (que une las láminas vertebrales). Coincide con una disminución de la resistencia al avance de la aguja. En ese momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su través. 
9) Recogida de muestras: la muestra debe ser recogida directamente en un tubo estéril. Nunca se debe aspirar. 
10) Retirada de la aguja: al terminar, se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja. 

Pues algo tan habitual, tiene amplio margen de mejora, como demuestra un reciente estudio por la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas sobre 206 cuestionarios (70% pediatras y 30% residentes). 
Dos conclusiones para la reflexión: 
- La mayoría de los pediatras colocan mal el trocar cuando hacen una PL (85% pediatras frente a 64% residentes; p= 0,001) y muchos utilizan en el recién nacido una aguja sin fiador (tipo “palomilla”) cuando está desaconsejado (46% pediatras frente a 30% residentes; p= 0,035). Otro punto de mejora es que, si bien, si se utiliza analgesia local, el uso de sedación farmacológica no se realiza en casi la mitad de los pacientes. 
- Los residentes de pediatría y los pediatras con menor experiencia siguen las recomendaciones con mayor frecuencia. 

Un ejemplo más de que la actualización en medicina es una norma.