Bronquiolitis aguda: ¿seguimos las guías o las costumbres?

 

En el año 2019, y con el liderazgo del Dr. Juan Manuel Rius, pediatra del Hospital Universitario de Cuenca (HUCU), un total de 20 hospitales de dos comunidades autónomas (Castilla-La Mancha y Comunidad Valenciana), nos unimos al Estudio Colaborativo Español para la Atención de Lactantes Hospitalizados por Bronquiolitis Aguda (ECEALHBA) y con el que pretendíamos describir la variabilidad en la práctica clínica de la bronquiolitis aguda (BA) a nivel hospitalario y analizar en qué medida los facultativos se adherían a las recomendaciones de las guías de práctica clínica al respecto. Se trataba de identificar los factores que justificaran esta variabilidad y la hipotética falta de adherencia a dichas guías, pero las distintas publicaciones han proporcionado datos relevantes de la epidemiología, la microbiología y las características (ver 1, 2, 3 y 4).  

Durante los meses de abril y mayo de 2024 se abrió la posibilidad de ampliar la recogida de datos del estudio ECEALHBA a un registro de ámbito nacional, con el objetivo de ofrecer una visión global de la BAen el territorio español y permitir el análisis comparativo entre Comunidades Autónomas. En este contexto se constituyó el Registro Nacional de Bronquiolitis Aguda (ReNaBA), cuya primera temporada de inclusión de datos, la 2024-25, está ya finalizada, con la participación de 56 hospitales de 10 comunidades autónomas. En ambos estudios llevamos colaborando desde sus inicios. 

Pues de todo esto trabajo, la reciente sesión clínica realizada en nuestro Servicio de Pediatría por la Dra. Ángela Puerta, residente de 2º año, con la tutorización de los Dres. Mª Carmen Vicent y Francisco Sánchez, ha revisado los datos de la temporada 2024-25 respecto a los ingresos por BA en nuestro hospital. Y a partir de estos datos, extraer conclusiones que nos ayuden a optimizar el tratamiento (y así mejorar la calidad de la atención a nuestros pacientes) y contribuir a una planificación más eficaz de las futuras campañas de prevención y manejo de la BA. 

Y aunque este estudio es como un “deja vu” que se repite todos los años (la falta de adecuación de la práctica clínica a las evidencias científicas en el manejo de la BA), vale la pena subrayar los tres puntos clave: 

- Que el diagnóstico de la BA es clínico. Y hay que no suelen ser necesarias las pruebas complementarias. 

- Que hay que evitar medicamentos innecesarios o ineficaces. Y no han demostrado su utilidad broncodilatadores, corticoides, antibióticos, suero salino hipertónico y adrenalina (salvo BA grave que ingrese en UCI Pediátrica). 

- Que el tratamiento es de soporte: lavados nasales, posición semiincorporada, fraccionar las tomas, oxigenoterapia si precisa (con prueba de OAF durante 2 hs), pulsioximetría no continua y mejor rehidratación por sonda nasogástrica. 

En este enlace se puede revisar la sesión clínica, pero abajo os dejamos el vídeo generado por IA (NotebookLM) donde las ideas generadas son más fáciles de comprender por la mayoría de la población  general. 

 

Medicina basada en la evidencia: 5 pasos para navegar en la incertidumbre

 

Siguiendo con los artículos encargados por Anales de Pediatría al Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP-AEPap hoy compartimos el titulado “Medicina basada en la evidencia: 5 pasos para navegar en la incertidumbre”, un artículo básico para iniciarse en el profuso mar de las “evidencias” y que se puede revisar en este enlace. Pues como decía William Osler, «la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad», y para lidiar con ello, qué duda cabe, puede ser de ayuda formarse. 

Porque la medicina basada en la evidencia (MBE) surge como un medio para que afrontemos mejor los retos de la medicina actual; entre ellos, la existencia de una enorme información científica y en continua evolución, la exigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial y la limitación de recursos destinados a la atención sanitaria. La MBE no solo busca garantizar la mejor calidad en la atención sanitaria, sino que también representa un imperativo ético, ya que evita tomar decisiones clínicas que se ha demostrado que no son las más adecuadas, lo que podría perjudicar los resultados en la salud de los pacientes. Y, para ello, propone un método sistematizado para resolver las dudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediante 5 pasos estructurados fundamentales. 

1) Primer paso: hacer buenas preguntas. 

 Formular preguntas clínicas estructuradas claras a través del acrónimo PIO, PICO o PECOT elaborado por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. Según el tipo de pregunta, podremos vislumbrar el mejor diseño del estudio que pueda responderla. 

2) Segundo paso: búsqueda eficiente sin perdernos en la “infoxicación”. 

Realizar búsquedas bibliográficas eficientes para no perdernos entre el exceso de bases de datos y de resultados obtenidos en la búsqueda. Desde el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia proponemos cuatro pasos de búsqueda, donde es esencial gestionar la sobrecarga de información, priorizándose fuentes de alta calidad y adoptando estrategias que permitan encontrar respuestas rápidas y confiables. 

3) Tercer paso (y eje central de la MBE): toca decidir si leemos o creemos. 

Es decir, debemos valorar críticamente las pruebas científica encontradas y someterlas a un análisis en tres pasos: juzgar si las pruebas científicas son válidas (rigor científico), importantes (relevantes en la práctica clínica) y aplicables (en nuestro entorno médico). Este proceso ayuda a evitar el error de aceptar conclusiones sin cuestionarlas. 

4 y 5) Cuarto y quinto pasos: evitar nadar para morir en la playa frente a la variabilidad sanitaria. 

Consiste en evaluar su aplicabilidad en nuestro paciente (cuarto paso) y, finalmente, adecuar e integrar la “evidencia” científica en la práctica clínica habitual (quinto paso). Estos últimos pasos enfatizan la integración de la evidencia con la experiencia clínica y las preferencias del paciente, destacando que, sin una implementación adecuada, la medicina basada en la evidencia corre el riesgo de quedar como un marco teórico vacío. 

En un entorno clínico exigente, la medicina basada en la evidencia busca equilibrar calidad asistencial, eficacia y gestión de recursos, ayudando a los profesionales a tomar decisiones óptimas y basadas en evidencia para mejorar la atención sanitaria. 

Cabe considerar un apartado final del artículo, ese encuentro de la inteligencia artificial con la medicina basada en la evidencia que en ya en esto segundo cuarto del siglo XXI deberemos integrar como una ayuda estratégica para seguir haciendo buenas preguntas, buscar respuestas pertinentes y, sobre todo, tomar mejores decisiones clínicas.

Son más de tres décadas de este paradigma de la MBE que, en realidad solo vino a poner sistemática en la valoración de la ciencia escrita, un espíritu crítico que desde hace tiempo se va derivando a otros paradigmas complementarios como el de la medicina apropiada. 

Neo-Dividencias. Visión actualizada de los niveles asistenciales en la atención neonatal: cantidad y, sobre todo, calidad

La Sociedad Española de Neonatología estableció en el año 2004 y 2013 los niveles asistenciales de las unidades neonatales en España. De ello dimos buena cuenta en el blog hace una década dentro de nuestra sección de Neo-Dividencias.  

Y regresamos sobre el tema, pues se acaba de publicar una actualización por parte del Comité de Estándares y Junta Directiva y Comité Asesor de la Sociedad Española de Neonatología. Y ello porque, tal como se comenta en el artículo (que recomendamos revisar en toda su extensión en este enlace) ha cambiado la natalidad en nuestro país, así como la universalización del conocimiento, de las técnicas y de los dispositivos de tratamiento de los pacientes ha evolucionado significativamente. Y esta situación obliga a una redefinición de los actuales niveles asistenciales basándose en criterios de calidad que permitan una mejor comparabilidad entre las unidades y supongan un impulso para la mejora en la atención de nuestros recién nacidos. 

Ya en la edición de 2013 se explicitaban los niveles asistenciales de las unidades neonatales en España en tres niveles, según su complejidad y número de partos atendidos: Nivel I, Nivel II (IIA y IIB) y Nivel III (IIIA, IIIB y IIIC). Pero se plantean unos nuevos criterios definitorios de los niveles asistenciales basados no solo en criterios de cantidad, sino en la atención que pueden realizar y probablemente más importante, también en criterios de calidad (que se dividen en criterios de estructura, de proceso y de resultado). 

Y en base a ello plantean esta redefinición de las unidades o servicios neonatales en España pasan a definirse en función de dos criterios. 

a) En base en las características de los pacientes que se pueden atender, se establecen los siguientes niveles: 

• Nivel I: unidades neonatales que atienden a recién nacidos por encima de las 35 semanas y/o 2.000 g donde no se prevé un parto complicado ni patología neonatal que requiera estudio o tratamiento. Son unidades básicas presentes en cualquier maternidad con personal formado en RCP y con conocimientos para la estabilización del paciente crítico y su posterior traslado. 

• Nivel II: unidades neonatales que atienden pacientes por encima de los 1.500 g y/o 32 semanas donde no se prevean complicaciones significativas. Están capacitadas para estabilizar recién nacidos de peso o edad gestacional inferior para poder ser trasladados a un centro de nivel superior. 

• Nivel III: unidades neonatales que cuenten con la capacidad profesional, material y técnica en la propia unidad para poder atender a todo tipo de recién nacidos con independencia de su peso, edad gestacional o complejidad. 

b) En base a la atención a los niveles de calidad, las unidades neonatales se estructuran también en tres niveles (Q1, Q2 y Q3). 

Para poder ser definida una unidad dentro de un nivel de calidad debe cumplir al menos el 80% de cada uno de los criterios (estructura, proceso, resultados) y debe alcanzarse el mínimo en los tres criterios para lograr el nivel de calidad indicado. Además, la posesión y mantenimiento de una certificación según un modelo normativo de gestión de calidad reconocido nacional y/o internacionalmente (ISO / UNE / Joint Commission International, etc.) habilita a la unidad/servicio como poseedora de un plus de calidad que se identificará al lado del nivel Q con el signo + (Q1+, Q2+, Q3+). 

De esta forma, cualquier unidad neonatal en España se podrá clasificar en base a un nivel I a III según la complejidad de los pacientes que atiende y por calidad de Q1 a Q3 según el nivel de calidad que disponga. Las unidades de nivel I deberán tener un nivel de calidad Q1 o Q2; las de nivel II podrán tener un nivel de calidad Q1, Q2 o Q3, idealmente Q2 o Q3; y las de nivel III deberán tener una calidad Q2 o Q3, idealmente Q3 para garantizar el acceso a la mayor calidad asistencial a los recién nacidos grandes prematuros. En caso de poseer una certificación reconocida se añadirá el símbolo + a la denominación de la unidad/servicio. 

Una interesante visión, en pro de mejorar en cada unidad neonatal sus criterios de calidad (de estructura, de proceso y de resultados).

Neo-Dividencias. Niveles asistenciales en la atención neonatal: ni mucho ni poco...

En el año 2004 fue elaborado por el Comité de Estándares y la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) un primer documento sobre niveles asistenciales y recomendaciones de mínimos para la atención neonatal, a partir del cual se pudo definir el nivel asistencial de cada centro en nuestro país, así como los requerimientos técnico-sanitarios según niveles. 

Acaba de publicarse en Anales de Pediatría una actualización, bajo el título de "Niveles asistenciales y recomendaciones de mínimos para la atención neonatal". Esta revisión pretende tener en cuenta los cambios experimentados en la asistencia neonatal en los últimos años y optimizar la localización de recursos. 

Destacamos las recomendaciones: 

1. La organización de los cuidados perinatales por niveles es recomendable para asegurar que siempre que sea posible cada recién nacido (RN) nazca y sea atendido en el lugar más apropiado a sus necesidades y así facilitar la consecución de los resultados más óptimos en la asistencia perinatal. Debido a que los recién nacidos de muy bajo peso presentan una mayor mortalidad cuando nacen fuera de un hospital con unidad de nivel III, es exigible su nacimiento en unidades de estas características salvo que no sea posible por la situación clínica de la madre o motivos geográficos. 

2. En función de sus prestaciones, las unidades que asisten al RN se clasifican en 3 grupos: 

– Nivel I: unidad con personal y equipamiento para realizar reanimación neonatal, proporcionar cuidados a RN de 35-37 semanas de edad gestacional que se encuentren fisiológicamente estables y estabilizar a aquellos RN enfermos o menores de 35 semanas de edad gestacional hasta su traslado a una unidad que pueda proporcionar el nivel de cuidados apropiado. 

– Nivel II: unidad con personal y equipamiento para proporcionar los cuidados necesarios a RN de 32 o más semanas de edad gestacional y con peso de 1.500 g o más, que presentan inmadurez fisiológica como episodios de apnea, incapacidad para mantener la temperatura corporal, incapacidad para la alimentación oral, puedan presentar problemas cuya resolución se estime rápida y no se prevea la necesidad de precisar de servicios subespecializados de forma urgente. Dentro de las unidades de nivel II, aquellas con un mayor volumen de RN (más de 1.500/año) en su área de referencia, tendrán la capacidad para proporcionar soporte respiratorio no invasivo así como ventilación mecánica invasiva de breve duración (nivel IIB). 

– Nivel III: unidad con cuidados intensivos que dispone de personal y equipamiento para proporcionar soporte vital continuo y cuidados adecuados a RN de riesgo extremo. Esto incluye recién nacidos con peso < 1.500 g y edad gestacional < 32 semanas. Las unidades de nivel III pueden proporcionar ventilación asistida prolongada, disponen de acceso rápido a un amplio abanico de subespecialidades pediátricas así como estudios de imagen avanzados con valoración urgente, incluyendo TC, RM y ecocardiografía. Tienen acceso a servicios de oftalmología pediátrica con un programa organizado para la monitorización, el tratamiento y el seguimiento de la retinopatía de la prematuridad. 

Dentro de las unidades de nivel III, aquéllas que se constituyen como centro de referencia regional/nacional (B y C), deben disponer de cirugía para tratar complicaciones quirúrgicas agudas de la prematuridad de forma inmediata, soporte respiratorio avanzado (ventilación de alta frecuencia y administración de óxido nítrico inhalado); las unidades de nivel IIIC dispondrán además de un espectro completo de cuidados médico quirúrgicos, incluyendo de forma particular cirugía cardiaca con circulación extracorpórea y disponibilidad de ECMO. 

Las unidades de nivel IIIB/C deben dirigir los sistemas de transporte y proporcionar formación continuada dentro de su área de influencia. 

3. Las características de cada nivel asistencial deben ser definidas de forma uniforme y clara y esto incluye requerimientos de equipamiento, instalaciones, personal, servicios de apoyo, formación y organización de servicios (incluyendo el transporte) necesarios para cubrir las prestaciones de cada nivel de cuidados. 

4. Se debe obtener información sobre resultados que incluyan mortalidad, morbilidad, resultados a largo plazo, para proporcionar estándares específicos de cada nivel asistencial para aquellos pacientes que requieren diversos tipos de cuidados. 

Alto y claro este documento de la SEN, nuevamente. Alto y claro para las administraciones y para los propios hospitales y pediatras: ni mucho ni poco. Se debe dar una adecuada cobertura de la atención neonatal en cada provincia de forma efectiva, segura y eficiente y durante los 365 días del año. Es por ello, que no puede haber un déficit de unidades de nivel III, pero tampoco un exceso de unidades de nivel III. Y, en este sentido, la concentración de recursos con un buen sistema de transporte neonatal asegura lo mejores estándares de calidad como se recomiendan en el punto 4.

Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Atención Primaria

El Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación)se realizó simultánemente a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda. 

Gracias a este estudio multicéntrico nacional sobre bronquiolitis agdua (BA) con un amplio tamaño muestral y representatividad nacional, podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Hace un año publicamos los resultados en Eur J Pediatr. sobre la variabilidad injustificada en el manejo de la BA en Urgencias. Ahora acabamos de publicar un estudio similar en el ámbito de Atención Primiaria y cuyo datos principales son los siguientes:  

Metología: se realizó un estudio transversal descriptivo (de octubre del 2007 a marzo del 2008) de todos los casos de BA (criterios de McConnochie) tratados en una muestra de 60 centros de salud pertenecientes a 11 comunidades autónomas de España, que no precisaron ingreso. Se realizó una comparación por comunidades autónomas. 

 Resultados: se recogieron 940 casos. Encontramos un uso restringido de pruebas diagnósticas, aunque con diferencias significativas entre comunidades. Se constata un amplio uso de beta-2-adrenérgicos inhalados (63,2%) u orales (17,4%), y en menor grado de corticoides orales (24,6%) y otros tratamientos de eficacia no aclarada (antibióticos, corticoides inhalados, bromuro de ipratropio, etc.), observando una variabilidad significativa entre comunidades. En la fase aguda hay un uso inadecuado de tratamientos en el 74,8% y en la fase de mantenimiento en el 47,4%. 

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de las BA ambulatorias, empleándose de forma mayoritaria tratamientos considerados inadecuados. La variabilidad en la indicación de broncodilatadores o corticoides entre comunidades ilustra acerca de la falta de fundamento y el margen de mejora. 

Una vez traspasemos el umbral del verano, comenzará una nueva época epidémica de bronquiolitis. Y nuevamente nos enfrentaremos a la necesidad de mejorar la variabilidad injustificada en una patología muy frecuente en Pediatría en la que disponemos de numerosa evidencia científica (y de calidad), pero donde sigue existiendo un hiato importante entre la teoría y la práctica clínica habitual. 

Para más información, os dejamos el artículo ya publicado. 

Bronquiolitis estudio variabilidad atención primaria from Javier González de Dios

Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica en la introducción del gluten

En 2008, el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) publicó unos comentarios sobre alimentación complementaria, donde se recomendaba la introducción de gluten en la dieta del lactante sano entre los 4 y 6 meses de vida, en pequeñas cantidades progresivamente crecientes y, siempre que sea posible, mientras el niño recibe aún lactancia materna. Estas recomendaciones suplían a las de ESPGHAN de 1981, donde se establecía (con insuficientes pruebas científicas) que el gluten no debía introducirse antes de los 4 meses y que podía ser recomendable postponerlo hasta los 6 meses. Existen datos recientes que han llevado a esta nueva recomendación de la ESPGHAN: una revisión sistemátcia con metanálisis de Akonbeng y cols, un estudio de cohortes de Norris y cols, la sucesiva experiencia epidemiológica en Suecia (estudios de Carlsson y cols, Olsson y cols y Myléus y cols), etc.. 

En las recomendaciones ESPGHAN se traduce evidencia robusta a favor del posible factor protector de la lactancia materna, y la introducción de gluten coincidente sobre la prevalencia de enfermedad celíaca diagnosticada, sustentada en una revisión sistemática de estudios observacionales y otros estudios, en los que se encuentran resultados clínicamente importantes, consistentes y con una relación dosis-efecto (a mayor prolongación de la lactancia materna, menor riesgo). 

La cuestión ahora es como pasar de la evidencia a la práctica clínica y confirmar si se está llevando a cabo. Este es el objetivo del reciente estudio publicado en Anales de Pediatría por la Red de Investigación de la SCCALP, fundamento en una encuesta llevada a cabo en 2011 a 1.015 padres realizado por 46 pediatra o enfermeros de pediatría de centros de salud de salud de Asturias y 6 provincias de Castilla y León. Un estudio con un diseño sencillo e impecable y en el que destacamos estos resultados: 

- La edad media de introducción de gluten fue 6,99 meses (DE 1,46, mediana 7). 

- Solo el 45,1% (IC95% 41,8 a 48,3) lo introdujo entre 4-6 meses. 

- Solo el 13,9% (IC95% 11,6 a 16,1) lo hace entre 4-6 meses con lactancia materna. 

Es decir, 3-4 años después de la publicación de la recomendación de la ESPGHAN, la introducción del gluten en la dieta del lactante manifiesta amplios márgenes de mejora: más de la mitad de los niños no introducen el gluten entre los 4 y 6 meses y el 86% no lo hacen en conjunto con la lactancia materna. 

Un ejemplo más de la importancia de la ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica, un ejemplo más de que si no tenemos en cuenta el quinto (y último paso) de este paradigma que hemos venido a llamar Medicina basada en la evidencia, esto de la M.B.E. será como nadar para morir en la playa...  

(Conflicto de interés: este artículo está realizado por muchos buenos amigos y codirigido por un amigo del alma especialista en "adecuación", por lo que sólo es representativo de la fortaleza de este trabajo. Quien quiera revisar otros estudios de adecuación que publicamos tiempo atrás, pueden revisar estas referencias sobre bronquiolitis, sobre convulsiones febriles, sobre asma, etc.).

¿Realizamos correctamente la punción lumbar en pediatría?

La punción lumbar (PL) es una de las técnicas habituales del pediatra. Y las recomendaciones para realizar la técnica están bien descritas por la Academia Americana de Neurología, y que, de forma esquemática, se resume en este decálogo:

1) Preparación-control de la ansiedad 

1.a. Sedación no farmacológica: Ambiente tranquilo. Padre o madre presente. Si el niño tiene edad para comprender, se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba. 

1.b. Sedación farmacológica: Pacientes colaboradores (mayores de 4-6 años): óxido nitroso al 50% con oxígeno inhalado. Pacientes no colaboradores: midazolam (oral, intranasal o IV) o ketamina (IM o IV). 

2) Control del dolor (anestesia local): Crema de lidocaína al 2,5% asociada a prilocaína al 2,5% o cloruro de etilo. 

3) Posición: En decúbito lateral o sedestación. 

4) Asepsia Se aplica un antiséptico en la parte inferior de la espalda, con un movimiento circular desde el centro hacia la periferia, incluyendo ambos flancos, el inicio de los glúteos y ambas crestas ilíacas. Se debe establecer un campo estéril 

5) Tipo de aguja: 

5.1. Agujas de tipo Quincke (traumáticas): el orificio es distal con un bisel afilado; son las más utilizadas en nuestro medio. 

5.2. Agujas de tipo Whitacre y tipo Sprotte (atraumáticas): el orificio está en un lateral de la aguja; la punta es roma, sin filo; asocian menor incidencia de cefalea postpunción. 

6) Tamaño de la aguja: se ha de utilizar la aguja de menor tamaño que permita extraer la muestra de LCR de forma adecuada (22 G). 

7) Punto de entrada: se ha de buscar el punto de entrada palpando el espacio interespinoso que queda por debajo de la línea que une las dos crestas ilíacas, que se correspondería con el cuerpo vertebral L4 o el espacio intervertebral L4-L5. Se debe puncionar en el primer o segundo espacio intervertebral inmediatamente inferior a esta línea, que correspondería con los espacios L4-L5 o L5-S1, ambos inferiores a la terminación de la médula espinal en el niño (en el nivel L3 aproximadamente). 

8) Introducción de la aguja: Orientación del bisel de la aguja con las agujas tipo Quincke: paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre, para evitar el desarrollo de cefalea postpunción. 

8.1. En paciente sentado: bisel hacia un lado.

8.2. En paciente en decúbito lateral: bisel hacia arriba o hacia abajo. 

Se ha de insertar la aguja con una inclinación aproximada de 15◦ en dirección al ombligo. Ruidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja: se corresponden con la perforación de distintas estructuras. La más constante aparece al atravesar el ligamento amarillo (que une las láminas vertebrales). Coincide con una disminución de la resistencia al avance de la aguja. En ese momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su través. 

9) Recogida de muestras: la muestra debe ser recogida directamente en un tubo estéril. Nunca se debe aspirar. 

10) Retirada de la aguja: al terminar, se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja. 

Pues algo tan habitual, tiene amplio margen de mejora, como demuestra un reciente estudio por la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas sobre 206 cuestionarios (70% pediatras y 30% residentes). 

Dos conclusiones para la reflexión: 

- La mayoría de los pediatras colocan mal el trocar cuando hacen una PL (85% pediatras frente a 64% residentes; p= 0,001) y muchos utilizan en el recién nacido una aguja sin fiador (tipo “palomilla”) cuando está desaconsejado (46% pediatras frente a 30% residentes; p= 0,035). Otro punto de mejora es que, si bien, si se utiliza analgesia local, el uso de sedación farmacológica no se realiza en casi la mitad de los pacientes. 

- Los residentes de pediatría y los pediatras con menor experiencia siguen las recomendaciones con mayor frecuencia. 

Un ejemplo más de que la actualización en medicina es una norma.

Un PREMIO en el Congreso Nacional de Pediatría que es de MUCHOS…

Acaba de finalizar el 61 Congreso Nacional de Pediatría 2012 este fin de semana en Granada. Una gran organización y un buen congreso. Para el que esto escribe, un congreso inolvidable… 

Buenas noticias que iremos desgranando en los próximos días. Pero una es necesario compartirla hoy con los más de 220 compañeros pediatras que colaboraron en el Grupo Investigador, Grupo de Revisión y Panel de Expertos del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación): la comunicación oral “Tratamiento de la bronquiolitis aguda en servicios de urgencias españoles: análisis de variabilidad e idoneidad (Proyecto aBREVIADo)” ha recibido el 1er Premio Antonio Galdó como mejor comunicación en el Congreso Nacional de Pediatría. Gracias al jurado calificador del congreso por este gran honor. Y enhorabuena a todos los miembros del Proyecto aBREVIADo, pues este premio se decidió entre 910 comunicaciones aceptadas (de las 1257 recibidas), con un alto nivel de calidad, tal como pudimos comprobar en la sesión de presentación de las 10 mejores comunicaciones. 

En el blog hemos tenido la oportunidad de describir las características del Proyecto aBREVIADo (tanto su Estudio epidemiológico como su Conferencia de Consenso) y cómo este estudio llegó a constituirse en guía de práctica clínica sobre bronquiolitis en GuiaSalud.

Este proyecto, iniciado en 2007 y finalizado a principios de 2010, ha visto la luz con diversas publicaciones a nivel nacional e internacional. Y, durante su trayectoria, el Proyecto aBREVIADo ha recibido distintos premios a las comunicaciones presentadas en los congresos médicos y pediátricos, tales como: 

-Finalistas de los Premios MEDES 2009 a la Mejor Publicación Secundaria o de Síntesis del Conocimiento. 

-Premio a la mejor comunicación en la Reunión de Primavera de la SCCALP 2010 (Sociedad de Pediaría de Asturias, Cantabria y Castilla y León). 

-Premio a la mejor comunicación en el XXVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría 2010. 

Esta trayectoria sólo es posible con la colaboración de TODOS. Estos premios son la consecuencia fehaciente de que el trabajo en equipo multidisciplinar e interinstitucional es una garantía de cara a mejorar el rigor, la calidad e importancia de las investigaciones. Y esto sólo pudo ser posible por labor de los más de 220 colaboradores que, en una u otra función, os embarcasteis en este trabajo liderado por Carlos Ochoa y por un servidor.

Una gran satisfacción por el trabajo bien hecho...y en buena compañía.

Bronquioitisl tratamiento en servicio urgencias: variabilidad y adecuacion

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Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Urgencias Pediátricas

De forma paralela a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda -BA- (publicada como Guía de Práctica Clínica en Guiasalud), realizamos el Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación).

Gracias a este estudio multicéntrico nacional con un amplio tamaño muestral podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Acaba de ser publicado en Eur J Pediatr. el artículo que analiza la adecuación del manejo de la BA en Urgencias y cuyo datos principales son los siguientes:

Metodología: estudio transversal descriptivo (de octubre 2007 a marzo 2008) de 2.430 casos de BA (criterios de McConnochie, primer episodio) diagnosticados en 25 servicios de urgencia hospitalarios (de 11 Comunidades Autónomas) y que no precisaron ingreso. Se realizó un análisis de la idoneidad de los tratamientos usando como criterio las recomendaciones de una Conferencia de Consenso de BA realizada en España en 2009. Se estimaron los porcentajes de tratamiento inapropiado (ajustado mediante regresión logística no condicional por la edad, antecedente de apnea o prematuridad, escala de gravedad >4 y SatO2 al diagnóstico <94%) de los 10 servicios con al menos 100 casos (2.032 casos). Se utilizó una estrategia de modelización “hacia atrás” basada en los cambios con el cociente de verosimilitudes.

Resultados: la mayoría de las BA eran leves (sólo el 2,6% tenían puntuaciones >4), a pesar de lo cual se les realizó múltiples procedimientos terapéuticos. En la fase aguda se les administró beta-2 inhalados (63,9%), antitérmicos (17,5%), corticoides orales (12,2%) y adrenalina nebulizada (9,7%); en la fase de mantenimiento se les recomendó beta-2 inhalados (52,7%), corticoides orales (18,7%), beta-2 orales (13,9%) y antibióticos (6,2%). El uso de estos tratamientos presentó variabilidad injustificada entre centros: ejemplos relevantes en fase aguda son los corticoides orales (entre el 0,5 y 44,1%), adrenalina nebulizada (entre el 0 y 23,2%) y beta-2 inhalados (entre el 29,7 y 95,3%); y en la fase de mantenimiento, los corticoides orales (entre el 0 y 72,5%), beta 2 inhalados (entre el 11,2 y 85,2%), beta 2 orales (entre el 0 y 76,9%) y antibióticos (entre el 3,9 y 33,3%). En el análisis de idoneidad se consideraron inapropiados el 63,1% de los tratamientos en la fase aguda (variando entre un 6,6 y un 71,5% entre centros) y el 56,1% en la fase de mantenimiento (variando entre un 0 y un 96,6%).

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de la BA (Conferencia de Consenso) en los servicios de urgencias españoles, empleándose tratamientos considerados inadecuados en más de la mitad de los pacientes. La gran variabilidad injustificada observada entre centros ilustra la influencia de los hábitos de prescripción locales y el importante margen de mejora.

Este estudios ha sido posible gracias a la colaboración de los 188 pediatras (de atención primaria y hospitalaria), que se convierten en investigadores del Proyecto aBREVIADo y coautores de un trabajo de estas características (y de otros que están en marcha). A todos vosotros: ¡¡ GRACIAS !!