Guía de práctica clínica sobre amigdalectomía en niños (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery)

La amigdalectomía, con/sin adenoidectomía asociada, es probablemente una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentemente realizadas en niños. Posiblemente también, en muchos casos - demasiados - la más innecesariamente practicada. En España, la variabilidad de esta intervención entre comunidades autónomas es difícilmente justificable, como queda de manifiesto este informe de Oterino y col para el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud. La necesidad de la existencia de guías de práctica clínica que contribuyan a ofrecer unas directrices claras en este tema es fundamental.

En Estados Unidos, aproximadamente medio millón de niños se someten anualmente a una adenoidectomía. La American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery acaba de publicar una guía de práctica clínica que ofrece unas recomendaciones claras sobre las indicaciones de esta intervención. La guía, publicada íntegramente (y de acceso gratuito) en Head and Neck Surgery, coincide en varias de sus indicaciones con la guía SIGN sobre el mismo tema. La guía SIGN era menos exhaustiva en cuanto a las indicaciones de la amigdalectomía ya que el objetivo de la misma era el tratamiento médico y quirúrgico de la faringitis aguda en niños y adultos. Es decir, cubría unos objetivos más generales y no se detenía tan específicamente en las indicaciones de esta intervención en niños como la guía de la American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Pero ambas son coincidentes en las siguientes indicaciones de amigdalectomía en niños:

• Faringitis aguda recurrente con más de 7 episodios en los últimos 12 meses.
• Faringitis aguda recurrente con más de 5 episodios/ año durante los últimos 2 años.
• Faringitis aguda recurrente con más de 3 episodios/ año durante los últimos 3 años.

La guía de la American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery establece otras recomendaciones adicionales, especialmente si el niño presenta síntomas respiratorios durante el sueño. Todas las recomendaciones de esta guía pueden consultarse de forma resumida en esta página de Medscape(puede requerir registro previo, que es gratuito).

Esta guía es una excelente herramienta para nuestra práctica diaria. Sus autores sin duda se benefician del trabajo previo realizado por SIGN y por la Colaboración Cochrane. Por poner un pero (que en otras guías podría ser realmente problemático), se ha de resaltar un defecto en su metodología, frecuentísimo en cualquier guía de práctica clínica o revisión sistemática que proceda de Estados Unidos: sus autores restringen la búsqueda bibliográfica a artículos escritos únicamente en inglés. Este hecho, en general, puede ser fuente de sesgo de publicación. Tema ya tratado en este blog a resultas de las discrepancias existentes entre el uso de chupete y la duración de la lactancia materna. En el caso que nos ocupa parece poco probable ya que los autores han utilizado guías y revisiones sistemáticas previas en la que dicha restricción por idioma no existía. Pero dejamos aquí el recordatorio sobre este problema, demasiado frecuente en la literatura biomédica norteamericana.

Nueva guía de SIGN sobre faringitis aguda e indicaciones de amigdalectomía

SIGN acaba de publicar una nueva guía de práctica clínica, dirigida tanto a población infantojuvenil como adulta, sobre faringitis aguda e indicaciones de adenoidectomía.

Esta es una guía que no va a dejar indiferente a nadie, especialmente por su recomendación de no prescribir antibióticos como norma general. Cierto es que la mayoría de faringitis agudas son víricas... pero tampoco se aconseja practicar cultivos faríngeos ni pruebas de detección rápida de antígeno estreptocócico para la detección del agente etiológico bacteriano más frecuente: el estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

Se deja la puerta abierta a la antibioterapia, es cierto, pero se menciona como primera elección a la penicilina oral administrada cada seis horas durante 10 días, con los consabidos problemas potenciales de cumplimiento que puede tener este tratamiento.

Creo que esta guía va a resultar polémica por estos recomendaciones como las expuestas. Os dejamos los enlaces a la versión íntegra y a la versión reducida. Desde luego, nos interesaría conocer vuestras opiniones al respecto.

Versión íntegra.
Versión reducida (díptico de consulta rápida)

Menos adenoidectomías, por favor

La Colaboración Cochrane, a partir de 2010, va a actualizar su base de datos de revisiones sistemáticas cada mes (en vez de cada tres meses, como sucedía hasta ahora). Sin duda una excelente noticia.

En la actualización de enero existen diversas revisiones sistemáticas de interés pediátrico. En particular queremos detenernos en dos cuyo objetivo era determinar el efecto de la adenoidectomía en el tratamiento de la otitis media y en el tratamiento de la rinitis recurrente o crónica en niños.

Los resultados no son favorables para esta intervención. En el caso de la otitis media con derrame, la adenoidectomía - asociada a inserción de un tubo de timpanostomía - produjo una resolución más rápida del derrame... pero su efecto sobre la audición fue irrelevante desde el punto de vista clínico (mejora inferior a 5 dB). Precisamente es la mejora de la audición el objetivo que se persigue en el tratamiento quirúrgico de la otitis media con derrame.

En el caso de niños con rinitis recurrente o crónica, apenas hay estudios: tan sólo un ensayo clínico valoró la eficacia de la adenoidectomía sobre el número de episodios de resfriado común posteriores a la intervención, sin encontrar diferencias significativas respecto a los niños que no fueron intervenidos. Otro ensayo determinó el número de días con sintomatología nasal: tampoco existieron diferencias entre los pacientes operados y los que no lo fueron.

La adenoidectomía es, posiblemente, la intervención quirúrgica más frecuentemente practicada en niños. ¿Siempre justificadamente? No lo parece. ¿Qué pasa en España? Basta con consultar el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica (Atlas VPM) en el Sistema Nacional de Salud, documento "Variaciones en hospitalizaciones pediátricas por procedimientos quirúrgicos y diagnósticos seleccionados"". Y consultar también el trabajo que lo acompaña de  David Oterino de la Fuente, "La amigdalo-adenoidectomía después de Glover". Y podemos leer cómo la AA (acrónimo de amigdalo-adenoidectomía, ya que es muy frecuente la extirpación de ambas) varía de forma abrumadora de unos lugares a otros. Dice Oterino en su comentario:

"En España, según el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica dedicado a la pediatría, existen áreas sanitarias donde la tasa estandarizada de AA en menores de 15 años es de 2,95 intervenciones por 10.000 niños mientras que en otras la tasa llega 39,20 intervenciones por 10.000 niños con un coeficiente de variación ponderado (CVp) por población de 0,54. Cuando se realiza el análisis por provincias las tasas oscilan desde 6,4 a 34,9 intervenciones por 10.000 niños, con lo que la probabilidad de “perder” las amígdalas antes de los 15 años sería de 1,9 en las provincias con tasas más bajas a 10,7 en las provincias que tienen las tasas mas elevadas".

Es difícil sabeer qué hay detrás de una variabilidad de tal magnitud. En cualquier caso, estas dos revisiones sistemáticas recién publicadas deben ser tenidas muy en cuenta para evitar intervenciones innecesarias y no exentas de riesgos para quien las sufre.

Podemos concluir con el último párrafo del comentario de Oterino y cols:

"No parece desencaminado, ante la contrastada variabilidad en la realización de AA y la evidencia existente, plantearse como objetivo que las tasas se igualasen por la parte más baja de la utilización en todas las áreas sanitarias".

Objetivo difícil, dada la fragmentación de nuestro Sistema Nacional de Salud en 17 "minisistemas sanitarios". Pero ojalá lo veamos cumplido.