sábado, 4 de julio de 2009

Prevención cuaternaria, o cómo proteger a los pacientes del exceso de celo diagnóstico-terapéutico de sus médicos


Un caso real de una consulta de un pediatra de atención primaria: niña de ocho meses de edad - la llamaremos Blanca -que, en relación con el llanto, "se encana", se pone azul, llegando incluso a perder el conocimiento, recuperándose a los pocos segundos. Es lo que los pediatras llamamos espasmo del sollozo de tipo cianótico, una entidad tan leve como alarmante para los padres. En cualquier caso, una variante de la normalidad.

El pediatra de cabecera de Blanca explica a los padres en qué consiste un espasmo del sollozo. Los padres, sin embargo - por su propia intranquilidad o por la falta de pericia de su pediatra para explicar el problema de la niña- siguen consultando por el mismo problema, tanto en la consulta del centro de salud como en el servicio de urgencias del hospital de referencia. Blanca va creciendo, tiene 18 meses y, siempre en relación a causas desencadenantes típicas de espasmo del sollozo - disgustos, contrariedades, rabietas... - inicia el llanto, se pone azul, pierde el conocimiento en ocasiones llegando incluso, alguna vez, a convulsionar.

Finalmente, los padres de Blanca optan por consultar por su cuenta con un neuropediatra privado. Éste le pide un EEG en el que se detecta un "foco irritativo". Este nuevo profesional que entra en escena etiqueta a la niña de epilepsia y le prescribe ácido valproico.

Blanca sigue presentando sus espasmos del sollozo, lógicamente. Los padres siguen acudiendo a su pediatra de cabecera - pese al escaso o nulo éxito de éste para que comprendieran lo inofensivo de sus episodios -, por problemas médicos puntuales, y también por algún espasmo que otro...

Dentro del "proceso diagnóstico" de la niña, los padres han conseguido realizarle un TAC craneal, cuyo resultado ha sido normal.

Un día se presenta en la consulta del pediatra de cabecera el padre para informarle de que el neuropediatra considera que la niña puede padecer un "trastorno de conducta" y que es oportuno realizarle un "estudio psicológico" por parte de especialistas en salud mental infantil. La niña tiene ahora apenas tres años, sigue acudiendo a las revisiones y es una niña cuyo crecimiento y desarrollo psicomotor están totalmente dentro de la normalidad. El pediatra de cabecera vuelve a explicarle al padre que todo lo que se la ha hecho, se le está haciendo y - por lo visto - se le hará en el futuro es totalmente innecesario además de perjudicial...

Nos encontramos, por tanto, ante una niña de tres años normal a la que, hasta la fecha:

1.- Se le han hecho EEGs innecesarios.
2.- Se le ha etiquetado de epilepsia sin padecerla.
3.- Se le ha realizado un TAC craneal sin necesitarlo, con la consiguiente dosis de innecesaria radiación.
4.- Está sometida a un tratamiento farmacológico (valproato) que no precisa.
5.- Está a punto de ser etiquetada de algún "trastorno de conducta" sin padecerlo.

Hechos como estos no son tan infrecuentes en la práctica clínica diaria. Es por ello pertinente recordar el concepto de prevención cuaternaria. Este término se refiere al "conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario". En palabras de Juan Gérvas, "la Medicina puede hacer mucho bien, pero puede también hacer mucho daño, más por acción que por omisión". Y es cierto.

De interés para todos los pediatras es leer un interesantísimo artículo escrito en la revista "Archivos Argentinos de Pediatría", directamente relacionado con lo expuesto hasta ahora: "El síndrome de Ulises y el riesgo del falso positivo en la práctica de la neurología pediátrica". El autor define el Síndrome de Ulises como "el conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como resultado de una bien intencionada pero excesiva investigación diagnóstica", y aporta varios ejemplos reales.

El autor se extiende en la definición de este síndrome: "Ulises combatió en la guerra de Troya y le tomó 20 largos años retornar a su hogar, Itaca, la mayor parte de las veces como consecuencia de la conducta de su tripulación, lo que lo llevó a vivir numerosas aventuras, muchas de alto riesgo. Los pacientes con síndrome de Ulises, originalmente descripto en la neurología, pero hoy extensivo a otros campos, usualmente comienzan sanos o con enfermedades relativamente poco importantes para luego de una larga travesía con investigaciones y tratamientos muchas veces peligrosos, tras experimentar un número de desventuras, finalmente (aunque no siempre) vuelven al punto de partida (aunque con las consecuencias del padecimiento de su odisea)."

Es necesaria la prevención cuaternaria para prevenir este Síndrome de Ulises", que se da en cualquier especialidad médica. Los médicos, bienintencionadamente, podemos hacer más daño que beneficio.

Como final de esta entrada, os dejo este vídeo. Corresponde a una ponencia de un médico de familia de Granada, Lorenzo Arribas Mir, en el 8º Congreso de la Sociedad Española de Contracepción. Su título es "Mujeres sanas de milagro". El caso que él describe es real como la vida misma. Un vídeo para hacernos reflexionar a todos los médicos asistenciales. "Más no es mejor", sobre todo en el ejercicio de la Medicina.

Mientras tanto, Blanca sigue embarcada en su personal viaje a Itaca...