viernes, 22 de enero de 2010

Menos adenoidectomías, por favor


La Colaboración Cochrane, a partir de 2010, va a actualizar su base de datos de revisiones sistemáticas cada mes (en vez de cada tres meses, como sucedía hasta ahora). Sin duda una excelente noticia.

En la actualización de enero existen diversas revisiones sistemáticas de interés pediátrico. En particular queremos detenernos en dos cuyo objetivo era determinar el efecto de la adenoidectomía en el tratamiento de la otitis media y en el tratamiento de la rinitis recurrente o crónica en niños.

Los resultados no son favorables para esta intervención. En el caso de la otitis media con derrame, la adenoidectomía - asociada a inserción de un tubo de timpanostomía - produjo una resolución más rápida del derrame... pero su efecto sobre la audición fue irrelevante desde el punto de vista clínico (mejora inferior a 5 dB). Precisamente es la mejora de la audición el objetivo que se persigue en el tratamiento quirúrgico de la otitis media con derrame.

En el caso de niños con rinitis recurrente o crónica, apenas hay estudios: tan sólo un ensayo clínico valoró la eficacia de la adenoidectomía sobre el número de episodios de resfriado común posteriores a la intervención, sin encontrar diferencias significativas respecto a los niños que no fueron intervenidos. Otro ensayo determinó el número de días con sintomatología nasal: tampoco existieron diferencias entre los pacientes operados y los que no lo fueron.

La adenoidectomía es, posiblemente, la intervención quirúrgica más frecuentemente practicada en niños. ¿Siempre justificadamente? No lo parece. ¿Qué pasa en España? Basta con consultar el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica (Atlas VPM) en el Sistema Nacional de Salud, documento "Variaciones en hospitalizaciones pediátricas por procedimientos quirúrgicos y diagnósticos seleccionados"". Y consultar también el trabajo que lo acompaña de  David Oterino de la Fuente, "La amigdalo-adenoidectomía después de Glover". Y podemos leer cómo la AA (acrónimo de amigdalo-adenoidectomía, ya que es muy frecuente la extirpación de ambas) varía de forma abrumadora de unos lugares a otros. Dice Oterino en su comentario:

"En España, según el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica dedicado a la pediatría, existen áreas sanitarias donde la tasa estandarizada de AA en menores de 15 años es de 2,95 intervenciones por 10.000 niños mientras que en otras la tasa llega 39,20 intervenciones por 10.000 niños con un coeficiente de variación ponderado (CVp) por población de 0,54. Cuando se realiza el análisis por provincias las tasas oscilan desde 6,4 a 34,9 intervenciones por 10.000 niños, con lo que la probabilidad de “perder” las amígdalas antes de los 15 años sería de 1,9 en las provincias con tasas más bajas a 10,7 en las provincias que tienen las tasas mas elevadas".

Es difícil sabeer qué hay detrás de una variabilidad de tal magnitud. En cualquier caso, estas dos revisiones sistemáticas recién publicadas deben ser tenidas muy en cuenta para evitar intervenciones innecesarias y no exentas de riesgos para quien las sufre.

Podemos concluir con el último párrafo del comentario de Oterino y cols:

"No parece desencaminado, ante la contrastada variabilidad en la realización de AA y la evidencia existente, plantearse como objetivo que las tasas se igualasen por la parte más baja de la utilización en todas las áreas sanitarias".

Objetivo difícil, dada la fragmentación de nuestro Sistema Nacional de Salud en 17 "minisistemas sanitarios". Pero ojalá lo veamos cumplido.