martes, 13 de noviembre de 2012

La frustración de la “evidencia insuficiente”



A menudo los clínicos nos sentimos frustrados al encontrar que la respuesta a una pregunta concreta en una guía de práctica clínica, en una revisión sistemática o en la recomendación de un grupo que trabaja los temas con metodología basada en pruebas, es que hay insuficiente evidencia, y que se precisan más estudios.

Los clínicos tenemos que tomar decisiones todos los días, no podemos esperar a que haya más estudios para proporcionar o no a nuestro paciente un servicio preventivo o un tratamiento para sus dolencias.

En lo que atañe a las actividades preventivas, uno de los grupos de mayor prestigio mundial es el U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF). En su página web ha publicado una serie de artículos sobre su metodología, especialmente interesante es el artículo que trata sobre la evidencia insuficiente.

El USPSTF nos dice, que con frecuencia la evidencia para recomendar o no recomendar un servicio preventivo es insuficiente pero para ayudarnos en la decisión de aplicar o no un servicio preventivo con evidencia insuficiente, nos sugiere que utilicemos el raciocinio basándonos en 4 aspectos o dominios:

1.- La carga de enfermedad potencialmente prevenible: cuando la evidencia es insuficiente, una intervención dirigida a prevenir una situación grave (por ejemplo consejo sobre el uso de sistemas de retención infantil) puede ser vista más favorablemente que un servicio que no previene una situación tan grave (consejo sobre higiene bucodental).

2.- Los posibles daños que pueda ocasionar la propia actividad preventiva (por ejemplo una intervención quirúrgica) pueden hacer que sea vista menos favorablemente que una intervención preventiva con poca posibilidad de causar daño (el consejo de ver menos televisión).

3.- Los costes asociados a la actividad preventiva cuando se aplica a la población general, así como el costo-oportunidad (beneficios que podrían producir el uso alternativo de dinero o tiempo de paciente, médicos o el propio sistema). Es especialmente importarte el tiempo que el clínico ha de dedicar a una actividad preventiva que tiene insuficiente evidencia, porque podría sobrecargarle e impedir que este tiempo se dedicase a actividades que sí han demostrado eficacia.

4.- Cuál es la práctica habitual en nuestro entorno: cumplir las expectativas de los pacientes es importante para la relación médico-paciente en cuanto a construir confianza y colaboración. Si no se aplica un servicio que no es conocido en el entorno y que no se usa ampliamente, puede tener menos rechazo que dejar de ofrecer un servicio aceptado por la profesión médica y esperado por el paciente. Además, las prácticas muy integradas son difíciles de cambiar, y es mejor dedicar esfuerzos a cambiar prácticas para las que sí hay evidencia de que se deben cambiar.

Actividades preventivas que han salido últimamente del pozo de la evidencia insuficiente son el consejo sobre fotoprotección para evitar el cáncer de piel, y el cribado de la obesidad, que han pasado de un posicionamiento I a un grado de recomendación B (alto grado de certeza de que el beneficio neto es de moderado a importante).


Estos temas en los que la evidencia es insuficiente son precisamente aquellos a los que los investigadores y las agencias que financian la investigación deberían dedicar sus esfuerzos. Habría que verlos como lagunas en el conocimiento y por tanto  oportunidades para la investigación.