domingo, 15 de noviembre de 2009

Suero salino hipertónico en el tratamiento de la bronquiolitis aguda: ¿bueno, bonito y barato?




La literatura publicada en relación con el tratamiento de la bronquiolitis aguda (BA) presenta abundantes estudios con diseños de calidad en las distintas intervenciones analizadas: múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA), así como numerosas revisiones sistemáticas (RS), muchas volcadas en la Colaboración Cochrane (sobre adrenalina, antibióticos, beta-2-adrenérgicos, bromuro de ipatropio, corticoides, fisioterapia, inmunoglobulinas, ribavirina, suero salino hipertónico y surfactante) y algunas guías de práctica clínica (GPC), destacando dos (la de American Academy of Pediatrics y la de Scottish Intercollegiate Guideline Network).
Pero toda esta investigación de calidad sigue presentando escasa repercusión en el abordaje farmacológico de la BA en la práctica clínica. La falta de consistencia en la demostración de eficacia de las diferentes intervenciones, conlleva una excesiva variabilidad innecesaria. La cuestión en la BA sigue estando en definir el medicamento correcto para el paciente adecuado en la dosis apropiada y en el tiempo oportuno. La existencia de múltiples ECA en los últimos 25 años sobre las potenciales intervenciones farmacológicas en la BA (principalmente broncodilatadores, antiinflamatorios y antivíricos) y el escaso avance en el manejo de los infrecuentes casos de BA moderada-grave llegan a plantear incluso la duda de si es necesario continuar algunas líneas de investigación. De los avances en el tratamiento de la BA, cabe destacar los esperanzadores resultados del suero salino hipertónico (SS3%), ya expresados en la RS de Zhang y cols publicada en la Cochrane en el año 2008, artículo valorado críticamente en Evidencias en Pediatría.
Esta RS incluye 4 ECA de calidad: tres realizados en medio hospitalario (189 niños) y uno en medio ambulatorio (65 niños). Comparado con el SS0,9%, el tratamiento con SS3% produce una disminución estadísticamente significativa de la duración de ingreso hospitalario de 0,94 días (IC95%: 0,4 a 1,48) y una mejoría en la puntuación clínica en los tres primeros días. Aunque no se han constatado efectos adversos, no es posible valorar el potencial efecto broncoconstrictor del SS3% sobre las vías aéreas, dado que en tres ECA se utiliza el SS3% junto con broncodilatadores y en el cuarto ECA hasta un 60% de los niños acaban utilizando un broncodilatador. Así pues, y dado el buen perfil riesgo-beneficio-costes del SS3% nebulizado se debe considerar su uso en el tratamiento de la BA (conjuntamente con broncodilatadores por el momento).

Por fin parecía que disponíamos de un tratamiento para la BA y, además, bueno, bonito y barato. Quedaban algunas cuestiones pendientes por resolver: el número de aplicaciones de suero salino hipertónico (tres o más al día), el tipo de nebulización (jet o ultrasónica), su concentración ideal (3% o quizás más) y su forma de aplicación (aislado o junto con broncodilatadores), así como su eficacia para reducir los ingresos hospitalarios en los centros de atención primaria y servicios de urgencia hospitalarios.
Pero en el inicio de la nueva epidemia de BA (en donde el VRS convivirá este año en los lactantes menores de 2 años con el virus de la gripe A(H1N1) ) se acaba de publicar el ECA canadiense de Grewal y cols, realizado por primera vez en urgencias. Se compara la eficacia de 1 ó 2 nebulizaciones de SS3% con adrenalina (n= 23) frente a SS0,9% con adrenalina (n= 23): no encuentra diferencias en la variable principal (diferencias de la escala RACS en los primeros 120 minutos) ni en las variables secundarias (saturación de O2, ingresos o nueva consulta a urgencias). ¿Nuestro gozo en un pozo…?. Parece que no es un estudio concluyente para anular las conclusiones previas de la RS, pues se perciben ciertas diferencias favorables al SS3% (22% reducción de ingreso y 1 punto en la escala RACS), teniendo presente que este ECA es de pequeño tamaño muestral y sólo aplica 1 ó 2 nebulizaciones.
En espera del ECA "definitivo" con SS3%, parece justificado que, si decidimos utilizar broncodilatadores (salbutamol o adrenalina) en la BA, al menos sea diluido con suero salino hipertónico.