Bronquiolitis aguda: ¿seguimos las guías o las costumbres?

 

En el año 2019, y con el liderazgo del Dr. Juan Manuel Rius, pediatra del Hospital Universitario de Cuenca (HUCU), un total de 20 hospitales de dos comunidades autónomas (Castilla-La Mancha y Comunidad Valenciana), nos unimos al Estudio Colaborativo Español para la Atención de Lactantes Hospitalizados por Bronquiolitis Aguda (ECEALHBA) y con el que pretendíamos describir la variabilidad en la práctica clínica de la bronquiolitis aguda (BA) a nivel hospitalario y analizar en qué medida los facultativos se adherían a las recomendaciones de las guías de práctica clínica al respecto. Se trataba de identificar los factores que justificaran esta variabilidad y la hipotética falta de adherencia a dichas guías, pero las distintas publicaciones han proporcionado datos relevantes de la epidemiología, la microbiología y las características (ver 1, 2, 3 y 4).  

Durante los meses de abril y mayo de 2024 se abrió la posibilidad de ampliar la recogida de datos del estudio ECEALHBA a un registro de ámbito nacional, con el objetivo de ofrecer una visión global de la BAen el territorio español y permitir el análisis comparativo entre Comunidades Autónomas. En este contexto se constituyó el Registro Nacional de Bronquiolitis Aguda (ReNaBA), cuya primera temporada de inclusión de datos, la 2024-25, está ya finalizada, con la participación de 56 hospitales de 10 comunidades autónomas. En ambos estudios llevamos colaborando desde sus inicios. 

Pues de todo esto trabajo, la reciente sesión clínica realizada en nuestro Servicio de Pediatría por la Dra. Ángela Puerta, residente de 2º año, con la tutorización de los Dres. Mª Carmen Vicent y Francisco Sánchez, ha revisado los datos de la temporada 2024-25 respecto a los ingresos por BA en nuestro hospital. Y a partir de estos datos, extraer conclusiones que nos ayuden a optimizar el tratamiento (y así mejorar la calidad de la atención a nuestros pacientes) y contribuir a una planificación más eficaz de las futuras campañas de prevención y manejo de la BA. 

Y aunque este estudio es como un “deja vu” que se repite todos los años (la falta de adecuación de la práctica clínica a las evidencias científicas en el manejo de la BA), vale la pena subrayar los tres puntos clave: 

- Que el diagnóstico de la BA es clínico. Y hay que no suelen ser necesarias las pruebas complementarias. 

- Que hay que evitar medicamentos innecesarios o ineficaces. Y no han demostrado su utilidad broncodilatadores, corticoides, antibióticos, suero salino hipertónico y adrenalina (salvo BA grave que ingrese en UCI Pediátrica). 

- Que el tratamiento es de soporte: lavados nasales, posición semiincorporada, fraccionar las tomas, oxigenoterapia si precisa (con prueba de OAF durante 2 hs), pulsioximetría no continua y mejor rehidratación por sonda nasogástrica. 

En este enlace se puede revisar la sesión clínica, pero abajo os dejamos el vídeo generado por IA (NotebookLM) donde las ideas generadas son más fáciles de comprender por la mayoría de la población  general. 

 

Nirsevimab y prevención de bronquiolitis en lactantes nacidos a término: diferentes puntos de vista

Desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) son bastantes los archivos valorados críticamente que hemos publicado en Evidencias en Pediatría sobre el uso de anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial (VRS) a lo largo de estos años. 

a) Sobre palivizumab. 

Una historia que acaba de cumplir sus bodas de plata, desde el primer (y único) ensayo clínico de palivizumab en prematuros en el año 1998 (luego llegaría un único ensayo clínico en lactantes con cardiopatías congénitas en el año 2003). 

González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Balaguer Santamaría A. La profilaxis frente al virus respiratorio sincitial con anticuerpos monoclonales (palivizumab) en cardiopatías congénitas: revisión sistemática de la eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad. Evid Pediatr. 2007;3:23. 

González de Dios J, Ochoa Sangrador C. La inmunización con palivizumab frente al virus respiratorio sincitial solo es coste-efectiva en prematuros con displasia broncopulmonar y en los meses de alto riesgo de la infección. Evid Pediatr. 2010;6:81. 

González de Dios J. Balaguer Santamaría A, Nuevas sombras en los estudios de coste-efectividad del palivizumab frente al virus respiratorio sincitial. Evid Pediatr. 2013;9:13. 

Ochoa Sangrador C, González de Dios J. Para evitar un episodio de sibilancias en prematuros tardíos se requieren más de seis dosis de palivizumab. Evid Pediatr. 2013;9:42. 

Moral Gil L. Implicación del virus respiratorio sincitial en las bronquitis recurrentes del lactante y su posible prevención. Evid Pediatr. 2013;9:52.

Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano JM. El palivizumab no parece tener efecto a largo plazo sobre la función pulmonar. Evid Pediatr. 2016;12:30. 

De Manuel Gómez C, Gimeno Díaz de Atauri A. En prematuros con edad gestacional menor de 29 semanas. el palivizumab no mejora los resultados de salud respiratoria en la adolescencia. Evid Pediatr. 2020;16:47. 

b) Sobre motavizumab 

Su historia fue corta, pues ante los resultados se suspendieron la investigación y su comercialización. 

Ochoa Sangrador C, González de Dios J. El motavizumab no es eficaz como tratamiento de las bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Evid Pediatr. 2014;10:48. 

c) Sobre nirsevimab 

El primer ensayo clínico se publicó en 2020, referido a prematuros. A partir de ahí, se han aumentados sus indicaciones a prematuros tardíos y a recién nacidos a término, y ya fue motivo de un archivo valorado críticamente. 

Ochoa Sangrador C, Balaguer Santamaría A, González de Dios J. Nirsevimab previene infecciones por virus respiratorio sincitial en lactantes a término, pero no están claros su beneficio clínico ni su eficiencia. Evid Pediatr. 2022;18:17. 

 Alrededor de este último, ya realizamos una entrada en el blog en mayo de 2022 bajo el título de “VRS y anticuerpos monoclonales: las indicaciones importan, también con nirsevimab”, y cuya lectura aconsejo para contextualizar y actualizar este post de hoy. 

Y con motivo del último calendario de vacunaciones 2023 (ahora denominado de inmunizaciones) publicado por el Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP), en el que se expresa que “el CAV-AEP recomienda nirsevimab en todos los recién nacidos y lactantes menores de seis meses y su administración anual a niños menores de dos años con enfermedades subyacentes que aumenten el riesgo de infección grave por VRS”, acabamos de publicar una Evidentia Praxis sobre el tema (que viene a ser una revisión sistemática y valoración crítica de todas las pruebas científicas alrededor de una pregunta clínica estructurada, que aquí corresponde a “En lactantes nacidos a término sanos, ¿es nirsevimab eficaz y seguro para prevenir bronquiolitis por virus respiratorio sincitial?”. Y dado que nuestro punto de vista difiere en el momento de tomar esta decisión de uso generalizado de este nuevo anticuerpo monoclonal, hemos solicitado al CAV-EP el Comentario asociado oportuno. 

En este enlace se puede revisar la Evidentia Praxis realizada por miembros del CT-PBE y en este otro enlace el Comentario asociado solicitado al CAV. Estos dos artículos también se han publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria (ver 1 y 2). Recomendamos la lectura detenida de ambos documetos y que cada lector valore el planteamiento, metodología de trabajo, conclusiones y reflexión al respecto. Sea como sea, desde algunas Comunidades Autónomas ya se ha decidido la aplicación universal del nirsevimab a todos los lactantes en la siguiente campaña. 

- La reflexión final desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia es: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las bronquiolitis encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones” (el entrecomillado corresponde al final del artículo). 

- La reflexión final desde el Comité Asesor de vacunas es: “La pregunta es: ¿seremos los pediatras españoles los que nos ceguemos a la evidencia que ebulle desde todos los ámbitos y nos resistiremos a aceptar el uso de nirsevimab, un producto avalado por la EMA, con la eterna y rancia excusa de que no tenemos certeza absoluta de su efectividad, colocándonos de nuevo en el vagón de cola de la política de inmunizaciones de Europa? Desde el CAV-AEP creemos que no es de recibo esperar más para recomendar sistemáticamente su uso en lactantes menores de 12 meses que viven en España cuando es cuestión de tiempo que demuestre el valor que ya reflejan los estudios actualmente disponibles” (el entrecomillado corresponde al final del artículo). 

Ambos comités estamos de acuerdo en la necesidad de encontrar herramientas preventivas frente al VRS. Pero nuestro punto de vista difiere en el momento de llevar a cabo una indicación universal con nirsevimab a todos los lactantes en base a la evidencia científica disponible y bajo el principio de prudencia, preconizando la prevención cuaternaria (porque siempre hemos defendido la contención como un imperativo bioético). Ha sido nuestra forma de trabajo durante más de dos décadas y lo hemos aplicado a cualquier intervención (diagnóstica, terapéutica o preventiva), y así también lo hemos aplicado en nuestro análisis a este anticuerpo monoclonal. 

Aunque algunas administraciones ya han tomado la decisión respecto a este producto, es bueno que el profesional sanitario conozca los diferentes puntos de vista. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acaba de publicar en este mes de julio el documento "Recomendaciones de utilización de nirsevimab frente a virus respiratorio sincitial para la temporada 2023-2024", donde se han valorado tres posibles estrategias de introducción de nirsevimab desde una perspectiva de salud pública: la administración a población infantil con alto riesgo de enfermedad grave por VRS, la administración a menores de 6 meses al inicio o durante la temporada de VRS o la administración a la población menor de 12 meses al inicio o durante la temporada de VRS. Así mismo se ha valorado la administración en el hospital, en los centros de atención primaria o en ambos. También se indica que en el momento actual no se dispone de un estudio de evaluación económica con datos de nuestro país y que estas recomendaciones deberán revisarse para la temporada siguiente a la 2023-2024, de manera que se tengan en cuenta otras estrategias y medidas preventivas que están en evaluación por las agencias reguladoras y que estarán próximamente disponibles.

Oxigenoterapia de alto flujo en bronquiolitis, ¿y si al final resulta que no?

Hablar bien de la revista Evidencias en Pediatría (EvP), producto estrella del Comité de Pediatría Basada en la Evidencia (CPBE) y revista oficial de dos sociedades científicas (Asociación Española de Pediatría -AEP- y Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria -AEPap-), en mi caso tiene un gran conflicto de interés, pues fui codirector de la misma en los primeros 10 años desde su nacimiento y formo parte del CTPBE en las casi dos décadas de existencia. Pero este sentimiento es compartido por muchos pediatras, pues sus señas de identidad (rigor científico y ausencia de cualquier conflicto de interés en la valoración crítica de documentos) son las marcas de calidad, aunque sea una revista sin factor de impacto. 

Porque el impacto real de EvP es el análisis trimestral de artículos relevantes para nuestra práctica clínica, de forma que se sintetiza de forma estructurada en dos páginas y en español lo que son complejos artículos de las principales revistas biomédicas. Hoy quiero destacar el artículos valorado críticamente que lleva por título “¿Es la oxigenoterapia de alto flujo no inferior a la presión positiva continua de la vía área?” y que analiza el artículo original publicado en JAMA por los investigadores del FIRST-ABC Step-Up, un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad, controlado, abierto, pragmático y cuyo objetivo es evaluar la no inferioridad de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) como soporte respiratorio no invasivo de primera línea respecto a la presión positiva continua de las vías respiratorias (continuous positive airway pressure: CPAP), en niños con enfermedad aguda.  

Recomendamos la lectura completa de este artículo valorado críticamente realizado por los Dres. Carlos Ochoa y Salomé Albi en el enlace previo, tanto su resumen estructurado como su comentario crítico (justificación, validez o rigor científico, importancia clínica y aplicabilidad en la práctica clínica). Destaco el apartado Aplicabilidad en la práctica clínica: “La OAF no parece inferior a la CPAP, considerando la duración del tiempo de soporte respiratorio y las estancias hospitalarias, aunque existen dudas sobre la influencia de los soportes respiratorios comparados, diferentes en complejidad e incomodidad, sobre la percepción de fallo de tratamiento y su efecto en la toma de decisiones. Antes de hacer recomendaciones sobre el uso de la OAF como terapia de inicio, debería valorarse su eficacia para prevenir la intubación y ventilación mecánica y su coste-efectividad”.

Y ante la duda que este nuevo estudio plantea, se solicitó el Comentario asociado oportuno a este artículo valorado críticamente, comentario realizado por expertos en el tema y generalmente ajenos al CPBE. Este Comentario asociado es solicitado por el equipo editorial de EvP cuando se supone que un tema puede plantear dilema científico. Y vale la pena leer con detenimiento este trabajo titulado “Oxígeno de alto flujo en bronquiolitis. ¿Y si al final resulta que no?”. Un título provocativo que no he podido usarlo para este post y donde quiero felicitar a sus autores, los Dres. A. Medina y V. Modesto, por el gran análisis efectuado y por las conclusiones que se derivan.  

Algunos apuntes a ese buen análisis y que vale la pena que no pase desapercibido y reflexionar sobre ello. 

- La bronquiolitis aguda (BA) es la principal causa de hospitalización por enfermedad respiratoria en niños menores de 1 año. Se trata de una enfermedad que tiene una baja mortalidad, pero genera una elevadísima carga de atención sanitaria. 

- Como ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz, actualmente el tratamiento médico se basa en los cuidados generales, la hidratación y el oxígeno. En el caso de que estas medidas no sean suficientes o el paciente experimente un empeoramiento clínico, puede ser necesario iniciar algún tipo de soporte respiratorio mecánico. Al tratarse de una enfermedad de distribución mundial y periodicidad anual, la generalización de tratamientos de eficacia no probada puede incrementar desmesuradamente los costes sanitarios, generando “bolsas de ineficiencia” en el sistema. 

- Desde hace aproximadamente 10 años, se ha introducido el uso de cánulas nasales para administración de OAF. Su posible utilidad se argumenta basándose en diferentes mecanismos terapéuticos (efecto CPAP, lavado del espacio muerto nasofaríngeo, aumento en la eliminación de dióxido de carbono, etc.), una mejor tolerancia y una menor carga asistencial que la CPAP. Hasta la fecha, tales mecanismos terapéuticos no han sido rigurosamente confirmados, pero su uso se ha extendido a nivel mundial en plantas de hospitalización, urgencias y UCIP. De hecho, esta generalización se produjo sin la existencia de ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) que demostrase su eficacia en comparación con el oxígeno convencional de bajo flujo (OBF) o la CPAP. 

- El primer ECA del mundo en el ámbito de la bronquiolitis se realizó en España en 2014. Desde entonces, se han publicado más de 31 ECA y al menos 9 metanálisis, comparando el OAF con OBF y/o CPAP en pacientes con bronquiolitis. Los autores hacen un profundo análisis en el texto y en la tabla 1 de estos estudios. 

- De su análisis, llegan a la conclusión lógica de que el uso de OAF como terapia de primera línea en BA no se asocia con una disminución de pacientes que requieran ingreso en la UCIP o VM invasiva y parece ser menos eficaz que la VNI como terapia de rescate cuando fracasa el OBF. Por tanto, la mejor evidencia científica disponible hasta la fecha no justifica el uso indiscriminado de OAF en cualquier paciente diagnosticado de BA en las plantas de hospitalización pediátrica. 

- Y comentan que “Nuestra recomendación para la práctica clínica actual sería iniciar una terapia de OBF en pacientes ingresados con BA y utilizar directamente CPAP en UCIP o en salas de hospitalización en aquellos pacientes que tengan una mala evolución. Si queremos cuidar nuestro sistema sanitario, intentando hacerlo más sostenible, tal vez sea ya el momento de desincentivar y revertir el uso de OAF en BA. Las evaluaciones económicas realizadas sugieren que es más razonable invertir en sistemas de CPAP”. 

Me parece fantástico este análisis, por mucho que sea volver a la casilla de salida y volver a sufrir un pequeño traspiés (uno más) en la búsqueda de un tratamiento efectivo en la BA. Y si las “bolsas de ineficiencia” para el sistema sanitario en la BA puede derivar de algunos tratamientos, cuanto más hay que tenerlo en cuenta en las actividades preventivas, y máxime si estas se quieren realizar de forma universal (y recientemente hemos expuesto en este blog la sorpresa de que el anticuerpo monoclonal nirsevimab haya sido recomendado por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP como de aplicación universal). 

Pandemia COVID-19 y su repercusión sobre las hospitalizaciones por bronquiolitis

 

La variabilidad en la práctica médica es una realidad irrefutable en la medicina actual. Esta falta de homogeneidad en la praxis médica es la expresión de una falta de traslación de las mejores pruebas científicas a la práctica. Parece ser que la difusión pasiva del conocimiento mediante la mera publicación de las guías de práctica clínica es menos efectiva que la implementación de las mismas de una manera práctica, difusión activa. Sobre esta idea surgió hace años el proyecto Estudio Colaborativo Español para la Atención de Lactantes Hospitalizados con Bronquiolitis Aguda (ECEALHBA), bajo el liderazgo del Dr. Juan Manuel Ruis-Peris desde el Hospital Universitario Virgen de la Luz (Cuenca, España) y al que nos sumamos un buen número de hospitales de dos sistemas regionales de salud (Comunidad Valenciana y en Castilla La Mancha). 

ECEALHBA tiene un doble objetivo: demostrar en qué medida existe esta variabilidad en la utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos para la atención de estos pacientes con bronquiolitis aguda (BA) y cómo una difusión activa del conocimiento es capaz de mejorar esta situación. El inicio de la primera fase estaba programado para iniciarse el 1 de septiembre de 2020, finalizando la recogida de datos en mayo de 2021, pero por razones obvias este estudio no ha podido llevarse a cabo como se esperaba y en su lugar se ha realizado un estudio secundario que trata de comprobar si lo acontecido con la epidemia de bronquiolitis en los países del hemisferio sur como consecuencia de la COVID-19 es equiparable a lo que está ocurriendo en nuestro medio. 

Y de ahí surge el estudio que se acaba de publicar en Anales de Pediatría, y cuyo enlace os dejamos, así como el documento adjunto, para su lectura integral. Pero también incorporamos un breve resumen estructurado. 

Introducción. Las intervenciones no farmacológicas puestas en marcha en territorios del hemisferio sur tras la declaración de la pandemia por COVID-19 en marzo de 2020, han puesto de manifiesto toda una serie de cambios inesperados en la propagación de otros virus. Dentro del proyecto ECEALHBA se pretende constatar las repercusiones de la pandemia sobre la temporada epidémica de BA de 2020 a 2021 en el centro y este de España. 

Material y métodos. Estudio multicéntrico, observacional, descriptivo y ambispectivo de una muestra de lactantes ingresados por BA en alguno de los 16 hospitales españoles participantes en la investigación. Se compararon desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo las cinco temporadas epidémicas previas a la pandemia, de 2015 a 2020, con la última de 2020 a 2021. 

Resultados. Un total de 4.643 lactantes ingresaron por BA en alguno de los hospitales participantes durante el periodo de estudio. Se describe un descenso porcentual de ingresos del 94,1% entre el periodo previo y la temporada epidémica coincidente con la pandemia. Septiembre pasó a ser el mes pico de ingresos en lugar de diciembre y enero como era habitual, con un descenso progresivo de los ingresos a partir de ese momento hasta el final del seguimiento en abril de 2021. El rinovirus, de forma atípica, ha sido el agente responsable de la mayoría de las BA en esta última temporada de 2020 a 2021. 

Conclusiones. Las intervenciones no farmacológicas puestas en marcha como consecuencia de la COVID-19 han hecho desaparecer de su ubicación cronológica habitual la temporada epidémica de BA de 2020 a 2021. 

Ahora bien, el estudio ECEHALBA sigue en activo para responder a lo que ocurrirá en los siguientes meses con el devenir de la BA y en otras temporadas epidémicas. Y, claro está, seguiremos adelante con el estudio de intentar modificar la variabilidad injustificada en el manejo de la BA, algo demasiado común y que se repite en todos los centros cada año. 

Mi enhorabuena al equipo de ECEHALBA, y especialmente a mi amigo Juanma, pues ha hecho realidad el pensamiento de Eduardo Galeano: “Mucha gente pequeña, en lugares pequeños, haciendo cosas pequeñas, puede cambiar el mundo”. Y como cambiar el mundo es muy pretencioso, pongamos que pueden hacer de él un lugar mejor. Y la investigación multicéntrica rigurosa es un buen camino.

Pandemia COVID-19 y su repercusión sobre las hospitalizaciones por bronquiolitis en el Centro y Este de España de Javier González de Dios

Nuevo algoritmo AEPap: Bronquiolitis

El proyecto "AEPap Algoritmos" sigue creciendo. Y esta semana nos ofrece una novedad que no puede ser más oprtuna teniendo en cuenta la época del año en la que estamos: un algoritmo sobre la bronquiolitis aguda.

Puede consultarse en la propia web en formato html pero, como siempre, podemos acceder a una versión más ampliada del mismo en formato pdf.

Podéis consultarlo también en el SlideShare insertado al final de esta entrada.

Desde aquí, nuevamente, gracias a la AEPap por su continuo esfuerzo y empeño en facilitarnos, a todos los pediatras de atención primaria, herramientas diagnósticas y terapéuticas de primera línea.

Algoritmo AEPap sobre bronquiolitis from Cristobal Buñuel

La azitromicina, de campaña electoral

En los últimos meses estamos asistiendo a la publicación de diversos artículos sobre la presunta eficacia de la azitromicina para los cuadros más diversos. Destacan entre ellos la displasia broncopulmonar y la bronquiolitis aguda, enfermedad esta última que se presta al ensayo de todo tipo de tratamientos... todos ellos de demostrada ineficacia.

Desde "Evidencias en Pediatría" se han hecho diversos artículos valorados críticamente intentando poner las cosas en su sitio. Respecto a la presunta eficacia de este macrólido para disminuir la incidencia de displasia broncopulmonar se hizo un AVC y un comentario asociado. Y sobre su presunto efecto preventivo para los episodios de sibilancias recurrentes post-bronquiolitis, basado ¡en un estudio piloto! se repitió la misma jugada. Aquí está el AVC y su comentario asociado.

El caso es que la campaña - realmente parece una campaña - para buscar nuevas indicaciones para la azitromicina, más allá de su efecto antimicrobiano, no cesa. Recientemente se ha publicado en JAMA un ensayo clínico sobre - nuevamente - el efecto de la azitromicina administrada precozmente para la "prevención enfermedades respiratorias graves de vías bajas en niños en edad preescolar con historia previas de dichas enfermedades". Revista respetable - nada menos que JAMA - pero de nuevo es necesario leer detenidamente el artículo. Así, en la web RESPIRAR, del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap, podemos leer un acertado comentario crítico de Eduardo Ortega, codirector de "Evidencias en Pediatría", que transcribo tal cual:

"En resumen, un artículo con conclusiones débiles, que no cambiaría nuestra práctica habitual. Podría ser que a un subgrupo muy seleccionado de pacientes les fuera de utilidad, pero falta definirlos bien quiénes serían, y hoy por hoy no lo están. La metodología está bien hecha, buena aleatorización y el tto estadístico es correcto. Sin embargo los intervalos de confianza para la disminución del riesgo de infección grave del grupo de tratamiento respecto al grupo placebo son muy amplios. Para prevención de futuras infecciones de repetición graves (RTI) los NNTs van disminuyendo paulatinamente (NNT: para 1 RTI, 33; para 2 RTIs, 14; para 3 RTIs, 10; para 4 RTIs, 7. Como reconocen los autores es posible que esta disminución del los NNT en infecciones de repetición pudiera ser debida a la selección de pacientes con alguna respuesta y formarían un subgrupo aparte (que probablemente estén reinfectados por gérmenes sensibles a azitromicina), que en principio no se podrían seleccionar. No es recomendable realizar cambios en nuestra práctica habitual según este artículo". Yo añadiría que es conveniente ise al final del ensayo clínico y leer la declaración de conflictos de intereses de los autores del estudio.

¿Qué podemos hacer los pediatras ante la publicación de estos estudios? Nunca insistiremos lo suficiente en la necesidad de adquirir herramientas de lectura crítica para que no intenten darnos gato por liebre. Ante la publicación de espectaculares estudios en revistas de presunto prestigio, no debemos dejarnos deslumbrar por lo que leemos... sino irnos a las secciones de "material y métodos" y "resultados". Y saberlas interpretar. Podemos asistir, respecto a la azitromicina, al mismo resultado que en su día se obtuvo con montelukast: que se produzca una prescripción exagerada del fármaco en cuestión cuando su eficacia no ha sido probada o - peor aún- cuando lo que ha sido demostrada es su ineficacia.

Historias de bronquiolitis y su (ausencia de) tratamiento preventivo

Conozco pocas enfermedades pediátricas que son objeto de tanto sobretratamiento como es el caso de la bronquiolitis aguda (BA). Enfermedad de altísima incidencia y para la que se prescriben fármacos de todo tipo: broncodilatadores, antibióticos, corticoides inhalados y sistémicos, adrenalina nebulizada.... Seguimos haciendo cosas que sabemos - o deberíamos saber... - que no funcionan. No funcionan. No hay tratamiento farmacológico actualmente eficaz para la BA. Y tampoco lo hay para prevenir sus recurrencias, los famosos "epidodios de sibilancias recurrentes" (ESR) post-bronquiolitis.

A este último asunto quería yo dedicar esta esta entrada. Es descorazonador comprobar que existe un uso improcedente de fármacos para intentar "prevenir" estos ESR... cuando hay estudios que han demostrado no su eficacia sino su total ineficacia.

La historia de la prevención de los ESR post-BA viene de lejos pero me detendré en un fármaco en primer lugar: el montelukast. En 2003 Bisgaard y cols. publicaron un ensayo clínico piloto (hago hincapié en lo de piloto), de pequeño tamaño de muestra (lógico, era un estudio piloto) y de tiempo de seguimiento cortísimo (28 días). Este estudio fue objeto de valoración crítica en "Evidencias en Pediatría" ("Actualmente no hay pruebas que apoyen la eficacia del montelukast en el tratamiento de la bronquiolitis aguda leve en Atención Primaria"). Después de este estudio piloto, con múltiples debilidades metodológicas y cortísimo periodo de seguimiento las ventas de montelukast se dispararon exponencialmente (ver gráfico tomado del blog "Hemos Leído" que en una entrada abordaba precisamente este mismo tema) como consecuencia de una muy eficaz campaña de propaganda.

                                           

                           Ventas de Montelukast entre 2003 y 2008 (Fuente: "Hemos Leído")

Un estudio piloto es la antesala del estudio "fetén", que corrija las debilidades metodológicas que sea preciso. Es la antesala (o debería serlo siempre) del estudio definitivo que confirmará o no las conclusiones del piloto (nota: las conclusiones de un estudio piloto nunca han de ser tomadas en cuenta para modificar la práctica clínica). En el aso que nos ocupa, ese estudio se realizó. Fue multicéntrico, se publicó en 2008 con centenares de niños del todo el mundo. Puede accderse a su resumen desde este enlace. Fue también objeto de valoración crítica en "Evidencias en Pediatría" ("Montelukast no es eficaz como tratamiento preventivo en la enfermedad reactiva de las vías aéreas postbronquiolitis"). El primer autor fue Bisgaard, al igual que el ensayo piloto que le precedió cinco años antes. Y sus conclusiones, opuestas: montelukast no era eficaz para prevenir los molestos ESR post-BA.

Pero el medicamento ya estaba introducido y en la mente de muchos pediatras. Era - para algunos (ay...) aún sigue siendo - una alternativa eficaz para prevenir futuros ESR. Todo ello a pesar de la evidencia en contra de su uso. Todo ello a pesar de que las guias de práctica clínica recomiendan su NO utilización (véase el ejemplo más reciente de NICE ya comentado en este blog). Aún se sigue prescribiendo montelukast en estos niños...

...Y traemos aquí esta historia, que conllevó que miles de niños recibieran un tratamiento farmacológico que no necesitaban, porque la historia corre peligro de repetirse. Este mismo año se ha publicado un estudio piloto sobre la posible eficacia de un macrólido, la azitromicina (AZT), para prevenir los ESR post-BA. El resumen de dicho estudio piloto puede verse aquí. Como es lógico, no actividad viricida de la AZT sobre el virus respiratorio sincitial. Los autores se basan en el supuesto efecto anti-inflamatorio de la AZT, efecto que supuestamente podría disminuir las recurrencias. De hecho en sus conclusiones los autores sugieren que  la AZT produciría un retraso en la aparición de un tercer episodio de ESR durante el periodo de seguimiento... Todo ello deducido de un ensayo con 40 niños y de emplazamiento hospitalario (el estudios de Bisgaard 2003 también lo era). 

El peligro es que se repitan los hechos que siguieron al estudio piloto con montelukast. El peligro es que se comience a prescribir AZT para prevenir ESR basándonos en los datos de un solo estudio piloto realizado con 40 niños hospitalizados y en el que la medición de las recurrencias ni siquiera era la variable de resultado principal... Este estudio piloto con AZT también fue valorado en "Evidencias en Pediatría" ("No existen pruebas suficientes que recomienden la azitromicina para prevenir episodios de sibilancias recurrentes posbronquiolitis"). Y fue objeto de un comentario asociado elaborado por el coordinador del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap, cuyo título lo dice todo: "Un estudio piloto no es motivo suficiente para una prescripción de un medicamento, no recogida en ficha técnica".

¿Se repetirá con la AZT la historia de "éxito" - en ventas, se entiende - del montelukast? Es de esperar  y desear que no. Que hayamos aprendido la lección. Que se espere al ensayo clínico multicéntrico correspondiente. Mientras tanto, todos los pediatras deberíamos tener presente el principio de "primum non nocere". Deberíamos seguir las recomendaciones actualizadas de las guías de práctica clínica sobre BA. Y esperar a que alguna vez exista realmente algún tratamiento eficaz para esta enfermedad. O la ansiada vacuna que pueda prevenirla.

Bronquiolitis aguda: resumen de las principales recomendaciones de la guía NICE

NICE acaba de actualizar las recomendaciones de su guía de práctica clínica sobre bronquiolitis aguda. Es un documento de excepcional importancia y por ello lo traemos hoy a este blog. La bronquiolitis sigue siendo una enfermedad terapéuticamente desagradecida y es por ello que en esta entrada queremos hacer hincapié en qué nos recomienda NICE que no hagamos respecto a su tratamiento:

No utilizar lo siguiente:

• Antibióticos.
• Suero salino hipertónico.
• Adrenalina nebulizada.
• Salbutamol.
• Montelukast.
• Bromuro de ipratropio.
• Corticoides inhalados o sistémicos.
• Combinación de corticoides sistémicos y adrenalina nebulizada.

Es importante resaltar una y otra vez esto. Existen pocas enfermedades pediátricas en las que hasta la fecha nada parece funcionar... y sin embargo se siguen utilizando muchos de los fármacos arriba mencionados. Desde "Evidencias en Pediatría" se ha tratado mucho este tema también y conviene leerse un par de editoriales plenamente vigentes:

• Montelukast en la bronquiolitis: historia y enseñanzas de una decepción.
• ¿Hemos de poner suero salino hipertónico a los lactantes con bronquiolitis en Urgencias Pediátricas?

Podéis accder a todo el documento desde este enlace. Y desde aquí a su versión en pdf.

Actualización del Protocolo de Bronquiolitis del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap

El Grupo de Vías Respiratorias (GVR) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos ofrece este mes una actualización de su Protocolo de Bronquiolitis. En el mismo han incorporado las últimas novedades sobre esta enfermedad basándose en las recomendaciones actualizadas de las principales guías de práctica clínica sobre esta enfermedad. Como siempre, orientado a qué debe hacer el pediatra de atención primaria ante un niño con sintomatología compatible con bronquiolitis aguda.

Podéis acceder al nuevo protocolo en pdf desde este enlace. También desde el slideshare que os hemos insertado bajo estas líneas.

Protocolo de Bronquiolitis del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap from Cristobal Buñuel

Bronquiolitis aguda 2014: lo nuevo, lo viejo,... lo nuestro

"La bronquiolitis es una vergüenza para la Pediatría. Siendo como es una enfermedad tan sumamente frecuente, de carga asistencial enorme y predecible y de distribución universal, no hemos sido capaces de desarrollar ninguna intervención terapéutica eficaz para curarla. Solo hemos sabido disminuir notablemente la mortalidad con el empleo de soporte respiratorio, como oxígeno suplementario a diversos flujos o presiones cuando se precisa. Pero nada más". Así comienza la editorial que el Dr. Antonio Martínez Gimeno nos ha regalado en el último número de Evidencias en Pediatría. 

Son ya más de 50 artículos los que hemos dedicado en Evidencias en Pediatría a la bronquiolitis aguda (BA), lo que indica el punto de debate continuo. Y esta editorial que hoy comentamos, sin embargo, no es muy diferente a una que publicamos en el año 2007 bajo el título "Bronquiolitis aguda: ¿por qué no se aplica lo que se publica? Barreras en la transmisión del conocimiento". 

En el año 2010 aparecieron en España dos Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre Bronquiolitis aguda, y en aquel momento, las pruebas científicas vigentes, daban cierto margen de actuación (recomendación débil) a la prueba terapéutica con salbutamol, a la adrenalina inhalada o, incluso, al suero salino hipertónico. Pero la reciente publicación de la Academia Americana de Pediatría en Pediatrics, bajo el título de "Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis" nos ha dejado un panorama realmente mucho más limitado. Pero así son las pruebas científicas, así son los niveles de evidencias y los grados de recomendación. Lo malo será ahora adecuar la evidencia científica (de las GPC, revisiones sistemáticas y metanálisis) a la práctica clínica habitual (el día a día), porque la BA es el paradigma de variabilidad en la práctica clínica. 

Con las actuales GPC (las del 2010) demostramos inadecuación en más del 50% de los casos, tanto en el estudio realizado en atención primaria como en urgencias pediátricas. ¿Qué ocurrirá con las recomendaciones de esta GPC 2014...? 

Resumimos las conclusiones de la GPC 2014 de la Academia Americana de Pediatría: 

A) Si debe utilizarse: 

- Con grado de recomendación fuerte: fluidoterapia (SNG o IV) y oxigenoterapia en la fase aguda. 

- Con grado de recomendación débil: suero salino hipertónico 3% en planta de hospitalización. 

B) No debe utilizarse: 

- Con grado de recomendación fuerte: adrenalina, corticoides sistémicos, beta-2 agonistas y antibióticos. 

- Con grado de recomendación moderado: fisioterapia respiratoria y suero salino hipertónico 3% en urgencias. 

- Con grado de recomendación débil: pulsioximetría continua y oxigenoterapia si SatO2> 90%. 

Os dejamos la espléndida revisión que nos regaló la Dra. Almudena Maestre, R3 de nuestro Servicio, tutorizada por los compañeros de la Sección de Neumología y Alergia Pediátrica. Como ellos concluyen, "una enfermedad autolimitada podría ser mejor manejada con tratamientos limitados".  

Ahora resta lo más difícil. Conocemos las evidencias..., queda implementarlas en la práctica clínica. Aviso ya conocido: no va a ser fácil, pues nos enfrentamos a la enfermedad que es paradigma de variabilidad en la práctica clínica.

 

Sesion r3 almudena maestre bronquiolitis aguda 2014 from Javier González de Dios

Encuesta on line sobre manejo de la bronquiolitis aguda en España

Se avecina la bronquiolitis. Sí, esa enfermedad que acude puntual cada año, y tan poco agradecida de tratar. En España se han realizado importantes esfuerzos para reducir la variabilidad en el manejo de la bronquiolitis aguda. Basta recordar aquí la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda y la Conferencia de Consenso sobre Manejo Diagnóstico y Terapéutico de la Bronquiolitis Aguda.

Es importante conocer si estos documentos están teniendo impacto entre los pediatras y médicos de familia que atienden a niños. Sigue existiendo, pese a todo, heterogeneidad en la práctica clínica y para conocer éste y otros aspectos, desde el Hospital de Sagunto han propuesto una encuesta on line sobre el manejo de la bronquiolitis.

Desde este blog queremos contribuir a la difusión de dicha encuesta y os animamos a todos los pediatras a que participéis en ella. No os llevará más de dos minutos.

Enlace de la encuesta.

Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Atención Primaria

El Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación)se realizó simultánemente a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda. 

Gracias a este estudio multicéntrico nacional sobre bronquiolitis agdua (BA) con un amplio tamaño muestral y representatividad nacional, podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Hace un año publicamos los resultados en Eur J Pediatr. sobre la variabilidad injustificada en el manejo de la BA en Urgencias. Ahora acabamos de publicar un estudio similar en el ámbito de Atención Primiaria y cuyo datos principales son los siguientes:  

Metología: se realizó un estudio transversal descriptivo (de octubre del 2007 a marzo del 2008) de todos los casos de BA (criterios de McConnochie) tratados en una muestra de 60 centros de salud pertenecientes a 11 comunidades autónomas de España, que no precisaron ingreso. Se realizó una comparación por comunidades autónomas. 

 Resultados: se recogieron 940 casos. Encontramos un uso restringido de pruebas diagnósticas, aunque con diferencias significativas entre comunidades. Se constata un amplio uso de beta-2-adrenérgicos inhalados (63,2%) u orales (17,4%), y en menor grado de corticoides orales (24,6%) y otros tratamientos de eficacia no aclarada (antibióticos, corticoides inhalados, bromuro de ipratropio, etc.), observando una variabilidad significativa entre comunidades. En la fase aguda hay un uso inadecuado de tratamientos en el 74,8% y en la fase de mantenimiento en el 47,4%. 

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de las BA ambulatorias, empleándose de forma mayoritaria tratamientos considerados inadecuados. La variabilidad en la indicación de broncodilatadores o corticoides entre comunidades ilustra acerca de la falta de fundamento y el margen de mejora. 

Una vez traspasemos el umbral del verano, comenzará una nueva época epidémica de bronquiolitis. Y nuevamente nos enfrentaremos a la necesidad de mejorar la variabilidad injustificada en una patología muy frecuente en Pediatría en la que disponemos de numerosa evidencia científica (y de calidad), pero donde sigue existiendo un hiato importante entre la teoría y la práctica clínica habitual. 

Para más información, os dejamos el artículo ya publicado. 

Bronquiolitis estudio variabilidad atención primaria from Javier González de Dios

Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y guías de práctica clínica de bronquiolitis aguda en España (y 2)

Hace una semana publicamos la primera parte de esa entrada del blog. Afortunadamente, el post no ha pasado desapercibido: hubiera sido lo más lamentable y más en estos momentos de crisis económica y crisis sanitaria (porque en este apartado de hoy lo reservamos para la eficiencia y el concepto “coste-oportunidad”). En esta semana han sido muchos los apoyos a los comentarios vertidos y también alguna discrepancia. La polémica científica, siempre que transcurra en los caminos del rigor, de la ética y de la educación, es bienvenida…, no de otra forma. 

Un aspecto que debo dejar muy claro es que los comentarios expuestos son una reflexión frente al sesgo de información realizado por el laboratorio, en ningún caso atañe a la Guía de Práctica Clínica (GPC) de bronquiolitis del SNS ni al equipo elaborador de esa guía. Queda claro en mi anterior post cuando comento, respecto a las dos GPC de bronquiolitis publicadas en España en 2010, que “ambas son válidas, pero diferentes”. Sin duda, ambos grupos conocen el método de elaboración y los pasos a seguir para realizar una GPC, motivo sin el que nunca podrían ser aceptadas en la base de datos de GuiaSalud, en donde se encuentran alojadas. 

Una vez aclarado este punto quiero comentar la, cada vez, mayor importancia que se da en un GPC a dos elementos: 1) la incorporación de los pacientes (desde los primeros momentos, con el fin de incorporar al Equipo elaborador de la guía); y 2) la implementación de evaluación económica en cada una de las preguntas de la guía. 

Lo anterior entronca con la pertinencia de valorar los niveles de evidencia y grados de recomendación de una GPC con el sistema GRADE.  GRADE incorpora en cada pregunta la intensidad del efecto o fuerza de la asociación, la consistencia entre estudios, la precisión de las estimaciones, la estimación de los sesgos, la validez externa y aplicabilidad de la evidencia, el balance beneficio-riesgo-costes y la estimación del impacto de futuros estudios. Sobre ello hemos profundizado en Evidencias en Pediatría (GRADE I y II). 

Incorporar evaluación económica es una fortaleza deseable en una GPC. Y nosotros lo hicimos en aquel momento y nuestros grados de recomendación según el sistema GRADE bajaron en las preguntas sobre palivizumab de un grado A (por provenir de dos ensayos clínicos, uno en prematuros y otro en cardiopatías congénitas) a un grado B/C. 

En el momento de realizar la GPC de BA encontramos 24 estudios de evaluación económica publicados entre 1999 y 2009 (actualmente superan los 30), con criterios de calidad muy variables. Los estudios estaban publicados en Estados Unidos (9), España (4), Reino Unido (3), Australia (2), Italia (2), Alemania, Argentina, Noruega y Nueva Zelanda. Asimismo, encontramos 5 revisiones sobre estudios de evaluación económica, bajo el formato de revisión sistemática: tres realizados en Reino Unido, uno en Estados Unidos y uno en Canadá.
Y en cada estudio de evaluación económica analizamos los siguientes puntos: la perspectiva del estudio, el horizonte temporal, la tasa de descuento, las asunciones del modelo (y sus datos de efectividad), el análisis de sensibilidad, los resultados (en AVAC o AVG) y los umbrales, la calidad del estudio (según escalas objetivas), la financiación del estudio, etc.
No me detendré, pues será motivo de otra entrada en el blog, pero decir que, curiosamente (y tras muchas vueltas a los modelos económicos y a las asunciones del modelo), uno de los últimos estudios de evaluación económica sobre palivizumab publicado por Hampp y cols en Arch Pediatr Adolesc Med sigue la misma línea (o es más contundente) que el primero que se realizó por Joffe y cols publicado en Pediatrics en 1999, a los pocos meses de la publicación del Impact Study.

Donde Joffe y cols decían que “sólo la relación coste-efectividad es correcta en relación con costes por hospitalización VRS evitada y por año de vida salvado en el subgrupo de < 32 semanas de gestación con necesidad de oxígeno ≥ 28 días y dados de alta en septiembre-noviembre”, Hammp dice que “el palivizumab no es coste efectivo en ninguna indicación, incluso en los pacientes de alto riesgo” (y esto viene avalado por autores de la FDA, Food and Drug Administration).

Por estos hoy concluimos con algunas ideas nada originales, pero que conviene implementar (porque, sino, será de nuevo predicar en el desierto… y la situación de crisis económica y sanitaria no está para perder oportunidades):
1) es fundamental incorporar estudios de evaluación económica en las GPC;
2) es bioético tener muy presente el concepto “coste-oportunidad” en cada toma de decisiones clínicas (sea en la micro, meso o macrogestión);
3) nada es bueno o malo per se, sino que depende del uso que se haga de ello: en el caso de intervenciones sanitarias muy caras (como los anticuerpos monoclonales) dependerá mucho de las indicaciones de uso (en este sentido, algunas Consejerías de Sanidad ya han comenzado a recortar de forma coherente);
4) y… sobre todo, no matar al mensajero, sea éste de la FDA, yo o cualquiera que defienda una sanidad que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente.

 (P.D. Cualquier acuerdo o desacuerdo con esta entrada, se ruega un debate abierto, riguroso, sensato y educado en el blog, pues para ello estamos en la Web social).

Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y guías de práctica clínica de bronquiolitis aguda en España (1)

La bronquiolitis aguda (BA) está aquí. Fiel a su cita epidémica a finales de otoño y en invierno. Y con la caída de las hojas regresa el esfuerzo del laboratorio fabricante de palivizumab por apoyar la prescripción de este anticuerpo monoclonal. Este año con una novedad: vienen con una guía de práctica clínica (GPC) de BA bajo el brazo. 

Pues bien, analicemos este hecho, puesto que nuestro blog se denomina como Pediatría basada en pruebas.  Recordemos que en el año 2010 se publicaron en España dos GPC sobre BA, ambas en la web de GuiaSalud. De ello hemos dado una especial información en este blog y ambas vieron la luz en Anales de Pediatría como artículos.

- La que apareció en primer lugar fue la GPC de BA liderada desde el Hospital de Torrevieja (Alicante), asociada al proyecto de investigación multicéntrico aBREVIADo y avalada por la Asociación Española de Pediatría y 9 sociedades de especialidades pediátricas de la AEP.
En sendos artículos podemos revisar la metodología y recomendaciones, así como los distintos artículos como base para la toma de decisiones en cada apartado: epidemiología, diagnóstico, tratamiento, prevención y pronóstico.
Esta GPC ha tenido amplia difusión, no sólo en Anales de Pediatría, sino también en Revista de Pediatría de Atención Primaria y Pediatría Integral. Y el estudio aBREVIADo ha recibido en este periodo los premios a la mejor comunicación científica en la Reunión de Primavera de la SCCALP 2010, en el XXVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría 2010 y Premio a la mejor comunicación (1er Premio Antonio Galdó) en el 61 Congreso Nacional de Pediatría 2012.

- Posteriormente, la GPC de BA liderada desde el Hospital San Juan de Dios (Barcelona), mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, y que en las publicaciones de Anales de Pediatría también podemos revisar la metodología y las recomendaciones.

Creo que basta revisar la metodología de ambas para darse cuenta de que la intensidad del trabajo de revisión sistemática de ambas, así como la metodología utilizada para clasificar los niveles de evidencia y los grados de recomendación no es la misma. Ambas válidas, pero diferentes. Y, desde luego, no hay motivo para que el laboratorio sólo difunda la segunda y no la primera. A no ser que realicen un sesgo de información porque les interese más el resultado dado a su producto en esta segunda.

Sigamos con nuestro análisis basado en pruebas respecto al palivizumab como tratamiento preventivo de la BA y los resultados obtenidos en cada GPC.

- En la GPC de BA asociada al proyecto aBREVIADo (y que conozco bien, pues tuve la oportunidad de liderarla con el Dr Carlos Ochoa) se realizaron las siguientes preguntas sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) ¿Es eficaz el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA por VRS en población de riesgo?. Palivizumab es eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en población de riesgo. Los beneficios de palivizumab (reducción de ingresos) parecen merecer la pena frente a los perjuicios (no diferencias significativas en los efectos adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no se aborda en los ECA) (grado de recomendación A/B). Este tema de los costes lo abordaremos en una próxima entrada del blog.
2) ¿Es efectivo (en estudios observacionales) el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad? La efectividad de palivizumab en estudios observacionales parece similar a la eficacia observada en los ensayos clínicos originales, considerando que si es efectivo respecto a la hospitalización (aunque con una gran heterogeneidad entre países), pero no respecto a la frecuencia y gravedad (ingresos en UCI, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad) de la BA (grado de recomendación B/C).
3) Resulta significativo que, de las 61 preguntas al Panel de Expertos en la Conferencia de Consenso, fue posible el consenso sobre el nivel de evidencia y grado de recomendación en todas, salvo en las tres preguntas relacionadas con la eficiencia del palivizumab en la prevención de BA.

- En la GPC de BA del SNS que divulga el laboratorio se realizaron las siguientes recomendaciones sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) El palivizumab reduce las hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duración de la hospitalización, de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; tampoco la mortalidad (grado de recomendación A).
2) El palivuzumab reduce la tasa de hospitalización por VRS, no evita la infección en todos los casos, y no previene del resto de infecciones virales relacionadas con la BA, por lo que es importante enfatizar en las medidas higiénicas (grado de recomendación A).
3) En esta GPC no se evalúa el tema de costes del palivizumab en las recomendaciones ni como futuras líneas de investigación futura.

Sin lugar a dudas, el laboratorio Abbot conoce la existencia de ambas GPC y sólo divulga una de ellas entre el colectivo de pediatras. Creo que es honor informar de que existen dos, ambas de alta calidad y con resultados diferentes respecto al palivizumab.
Y creo que es oportuno aquí recordar que no es tan importante llegar a conseguir la letra “A” en el grado de recomendación, sino saber cómo se ha llegado a conseguir esta letra y la interpretación de la misma.

Sólo queremos informar, por si a alguien no le ha quedado claro, que este tema del palivizumab no está cerrado ni es como ellos nos lo quieren hacer interpretar. Y que para practicar la evidence based-medicine hay que limitar al máximo la evidence biased-medicine, con tres principios básicos: 1) poner todas las pruebas sobre la mesa, sin sesgo de publicación; 2) evitar los mensajes que sólo sirven para medicalizar la sociedad; y 3) evitar la medicina basada en el marketing.

Abajo os dejamos las recomendaciones de la GPC no divulgada, pero igualmente válida. Y otro día más… 

 

Conferencia consenso Bronquiolitis aguda(i) metodologia y recomendaciones from Javier González de Dios

Confesiones de un anticuerpo monoclonal

Este es el título de una artículo de la sección "El lápiz de Esculapio" escrito por Pablo Mugüerza Pecker en la revista Panace@, revista que casualmente recibió el Premio MEDES 2009 a la Mejor Iniciativa Editorial (precediendo con honor al reciente premio recibido por Evidencias en Pediatría).

Es, por ello, Panace@ una revista de alta consideración en medicina, lenguaje y traducción. Por ello he sentido una especial atracción por el título... y por el contenido, que podéis leer en su totalidad abajo. 

Algunos apuntes del texto: "Hola. Me llamo stupendomab y soy un anticuerpo monoclonal ...Soy un tipo de fármaco moderno. Causo efectos secundarios desconcertantes,los beneficios que aporto al paciente son, digámoslo así, relativos. El laboratorio que me está desarrollando (según su propia expresión) tiene serias dudas sobre mi futuro, pero solo de puertas adentro. Se han gastado mucho dinero en mí y, como ha ocurrido en otros casos, saldré adelante aunque no logren demostrar que sirvo para mejorar la salud de los pacientes...". 

Este mensaje viene como anillo al dedo para una serie de entradas que realizaremos sobre la próxima epidemia de bronquiolitis y el empeño en pensar que la solución es el palivizumab, empeño del laboratorio claro... sobre todo porque está divulgando sólo una de las Guías de práctica clínica (la que les favorece en la recomendación), cuando es bien conocido que en el año 2010 se publicaron dos Guías de práctica clínica... y la otra Guía de práctica clínica la conozco bien (procede de la Conferencia de Consenso del Proyecto aBREVIADo)... y no decía lo mismo sobre la recomendación de usar palivizumab. Porque la clave, claro está, no es la recomendación..., sino cómo se "fabrica" la recomendación. 

Pero esto es otra historia... y entraremos en sucesivos pots en detalle. Hoy nos quedamos con el relato de Panace@ y avisamos del peligro (más en momentos de crisis) de los mensajes peligrosos que sólo sirven para medicalizar la sociedad y que no conviene confundir la medicina basada en la "evidencia" y la basada en el "marketing".

El término "mab" vende (o intenta vender), como comentamos en una entrada de hace años que titulamos ¿Y si en lugar de chupete se llamara “chupetezumab”?.  En fin, que mucha precaución con el stupendomab (aunque nos lo vistan de seda).

 

Confesiones de stupendomab, un anticuerpo monoclonal.panacea2011 from Javier González de Dios

Un PREMIO en el Congreso Nacional de Pediatría que es de MUCHOS…

Acaba de finalizar el 61 Congreso Nacional de Pediatría 2012 este fin de semana en Granada. Una gran organización y un buen congreso. Para el que esto escribe, un congreso inolvidable… 

Buenas noticias que iremos desgranando en los próximos días. Pero una es necesario compartirla hoy con los más de 220 compañeros pediatras que colaboraron en el Grupo Investigador, Grupo de Revisión y Panel de Expertos del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación): la comunicación oral “Tratamiento de la bronquiolitis aguda en servicios de urgencias españoles: análisis de variabilidad e idoneidad (Proyecto aBREVIADo)” ha recibido el 1er Premio Antonio Galdó como mejor comunicación en el Congreso Nacional de Pediatría. Gracias al jurado calificador del congreso por este gran honor. Y enhorabuena a todos los miembros del Proyecto aBREVIADo, pues este premio se decidió entre 910 comunicaciones aceptadas (de las 1257 recibidas), con un alto nivel de calidad, tal como pudimos comprobar en la sesión de presentación de las 10 mejores comunicaciones. 

En el blog hemos tenido la oportunidad de describir las características del Proyecto aBREVIADo (tanto su Estudio epidemiológico como su Conferencia de Consenso) y cómo este estudio llegó a constituirse en guía de práctica clínica sobre bronquiolitis en GuiaSalud.

Este proyecto, iniciado en 2007 y finalizado a principios de 2010, ha visto la luz con diversas publicaciones a nivel nacional e internacional. Y, durante su trayectoria, el Proyecto aBREVIADo ha recibido distintos premios a las comunicaciones presentadas en los congresos médicos y pediátricos, tales como: 

-Finalistas de los Premios MEDES 2009 a la Mejor Publicación Secundaria o de Síntesis del Conocimiento. 

-Premio a la mejor comunicación en la Reunión de Primavera de la SCCALP 2010 (Sociedad de Pediaría de Asturias, Cantabria y Castilla y León). 

-Premio a la mejor comunicación en el XXVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría 2010. 

Esta trayectoria sólo es posible con la colaboración de TODOS. Estos premios son la consecuencia fehaciente de que el trabajo en equipo multidisciplinar e interinstitucional es una garantía de cara a mejorar el rigor, la calidad e importancia de las investigaciones. Y esto sólo pudo ser posible por labor de los más de 220 colaboradores que, en una u otra función, os embarcasteis en este trabajo liderado por Carlos Ochoa y por un servidor.

Una gran satisfacción por el trabajo bien hecho...y en buena compañía.

Bronquioitisl tratamiento en servicio urgencias: variabilidad y adecuacion

View more presentations from Javier González de Dios

Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Urgencias Pediátricas

De forma paralela a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda -BA- (publicada como Guía de Práctica Clínica en Guiasalud), realizamos el Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación).

Gracias a este estudio multicéntrico nacional con un amplio tamaño muestral podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Acaba de ser publicado en Eur J Pediatr. el artículo que analiza la adecuación del manejo de la BA en Urgencias y cuyo datos principales son los siguientes:

Metodología: estudio transversal descriptivo (de octubre 2007 a marzo 2008) de 2.430 casos de BA (criterios de McConnochie, primer episodio) diagnosticados en 25 servicios de urgencia hospitalarios (de 11 Comunidades Autónomas) y que no precisaron ingreso. Se realizó un análisis de la idoneidad de los tratamientos usando como criterio las recomendaciones de una Conferencia de Consenso de BA realizada en España en 2009. Se estimaron los porcentajes de tratamiento inapropiado (ajustado mediante regresión logística no condicional por la edad, antecedente de apnea o prematuridad, escala de gravedad >4 y SatO2 al diagnóstico <94%) de los 10 servicios con al menos 100 casos (2.032 casos). Se utilizó una estrategia de modelización “hacia atrás” basada en los cambios con el cociente de verosimilitudes.

Resultados: la mayoría de las BA eran leves (sólo el 2,6% tenían puntuaciones >4), a pesar de lo cual se les realizó múltiples procedimientos terapéuticos. En la fase aguda se les administró beta-2 inhalados (63,9%), antitérmicos (17,5%), corticoides orales (12,2%) y adrenalina nebulizada (9,7%); en la fase de mantenimiento se les recomendó beta-2 inhalados (52,7%), corticoides orales (18,7%), beta-2 orales (13,9%) y antibióticos (6,2%). El uso de estos tratamientos presentó variabilidad injustificada entre centros: ejemplos relevantes en fase aguda son los corticoides orales (entre el 0,5 y 44,1%), adrenalina nebulizada (entre el 0 y 23,2%) y beta-2 inhalados (entre el 29,7 y 95,3%); y en la fase de mantenimiento, los corticoides orales (entre el 0 y 72,5%), beta 2 inhalados (entre el 11,2 y 85,2%), beta 2 orales (entre el 0 y 76,9%) y antibióticos (entre el 3,9 y 33,3%). En el análisis de idoneidad se consideraron inapropiados el 63,1% de los tratamientos en la fase aguda (variando entre un 6,6 y un 71,5% entre centros) y el 56,1% en la fase de mantenimiento (variando entre un 0 y un 96,6%).

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de la BA (Conferencia de Consenso) en los servicios de urgencias españoles, empleándose tratamientos considerados inadecuados en más de la mitad de los pacientes. La gran variabilidad injustificada observada entre centros ilustra la influencia de los hábitos de prescripción locales y el importante margen de mejora.

Este estudios ha sido posible gracias a la colaboración de los 188 pediatras (de atención primaria y hospitalaria), que se convierten en investigadores del Proyecto aBREVIADo y coautores de un trabajo de estas características (y de otros que están en marcha). A todos vosotros: ¡¡ GRACIAS !!