lunes, 30 de agosto de 2010

Parto domiciliario frente a parto hospitalario: el fondo y la forma de una polémica


La semana pasada publicamos en este blog una entrada titulada “El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario” que se hacía eco de un Archivo valorado críticamente (AVC) de Evidencias en Pediatría (EeP), que analizaba el artículo de Wax et al publicado recientemente en Am J Obstet Gynecol. y que se acompaña de una editorial.

Dicha entrada ha suscitado interés y polémica en la red. No nos sorprende y, en parte, nos congratula, pues permite un foro para el debate. Siempre que se plantee con un fondo y forma adecuado.

¿Por qué elegimos el artículo de Wax et al para su valoración como AVC?: desde EeP analizamos más de 80 revistas biomédicas (pediátricas y generales) y, con un sistema de selección objetivo y estructurado, elegimos los artículos que consideramos de mayor validez científica, importancia clínica e interés para la práctica clínica. El estudio de Wax et al cumplía esas premisas, además de haber sido noticia en prensa general, por lo que yo lo consideré (desde mi perspectiva de pediatra acreditado en neonatología) como un artículo merecedor de un análisis pormenorizado. Dado el carácter “exprés” de este AVC los tres codirectores de EeP dimos el visto bueno y dos de ellos (José Cristóbal Buñuel y yo mismo, Javier González de Dios, a la postre los autores habituales de este blog) nos animamos a realizar la valoración crítica.

¿Por qué solicitamos una editorial?: precisamente para ponderar el tema. Un tema importante y polémico. La elección no fue gratuita y pensamos en un ginecólogo que conociera este tema desde la práctica: el Dr. Juan Carlos Martínez Escoriza es el jefe de servicio de mi hospital, quien viene liderando – con compañeros neonatólogos - un programa de parto sin ingreso desde hace 3 años (la madre elige parir en el hospital, se le da el alta con su hijo a las 6 hs de vida y el seguimiento del recién nacido se hace por parte del neonatólogo en domicilio). No es un programa fácil de desarrollar con los medios humanos habituales, pero el empeño de algunos profesionales de mi hospital permite que se conjuguen humanización y seguridad en el parto para la madre y el recién nacido.

El titular del AVC se ha catalogado de sensacionalista. Siempre podremos discutir la asincronía entre un titular y su contenido (por exceso o por defecto). En este caso, el titular se corresponde con la conclusión del resumen del artículo de Wax et al.

Desde dos foros se ha realizado un especial análisis a nuestro AVC y entrada del blog: una web de carácter general y un blog médico.

En la primera web se han acumulado un buen número de mensajes. Salvando algunos que entran en la polémica desde la ciencia y la experiencia, la mayoría recurren a la chanza, la broma (no siempre de buen gusto) y la mala educación. No nos sentimos aludidos, pero no pensamos que sean los mejores argumentos para quien defiende (con todo su derecho) el parto domiciliario.

En la segunda web, de un compañero habitual en estas lides de los blogs médicos, se hace un análisis desde el contraste (desde el titular a las conclusiones) y con opiniones subjetivas que no podemos admitir. Y no por nosotros dos (que asumimos nuestros comentarios del AVC), sino porque al aludir a la revista EeP se alude a la visión, misión y valor de esta revista, cuyos contenidos son elaborados por muchos compañeros pediatras que colaboran de forma totalmente desinteresada y altruista.

Desaprobamos tajantemente comentarios como “la elección del titular "triple mortalidad" no es inocente y hace sospechar que existe un interés por "meter miedo" acerca del parto domiciliario” o “cuando tratan de manipularnos con titulares alarmantes”, o símiles como “estrategias de la industria farmacéutica para manipular los resultados de un estudio”. Nuestro objetivo (desde la teoría de EeP a la práctica de muchos ginecólogos y pediatras, entre ellos los que firmamos este AVC y editorial) es conjugar la humanización y seguridad en el parto para la madre y el recién nacido. Sigue sin entenderse cual pueda ser el “conflicto de interés” que se nos atribuye. Creo que queda claro en ambos textos, pero por si alguien lo duda, transcribimos algunos párrafos del AVC y editorial.

Del AVC: “Los resultados de este MA deben ser bien conocidos por los padres y profesionales (ginecólogos, matronas, pediatras, etc) a la hora de tomar una decisión en la modalidad de parto, aunque no podemos asegurar que la magnitud del efecto observado sea aplicable a nuestro sistema sanitario. Los datos son suficientemente importantes como para mejorar la atención del parto programado en domicilio (si esa es la opción elegida por los padres), con una buena selección de candidatos (embarazos de bajo riesgo) y una buena atención por profesionales con certificación y experiencia en el cuidado de la parturienta y del recién nacido”.

Y de la editorial: “Se entiende que el parto domiciliario, en nuestro entorno, como poco, implica:
-Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo (hipertensión, placenta previa, fetos con crecimiento intrauterino retrasado, patologías médicas como diabetes, cardiopatía, etc.).
-Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo primero y un parto en domicilio después.
-La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..) además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.).
-La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.
Es preciso ser sinceros y reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan”.


Y concluye: “La mujer, debidamente informada, elegirá su forma de parto y seguramente lo hará buscando la mayor de las garantías en seguridad para ella y su neonato. Dentro de estas opciones, el parto domiciliario aparece como el paradigma de dicha asistencia cuando resulta que, para poder aceptarse, exige de unos requerimientos que sólo le están concedidos a unos pocos de, incluso, nuestro mismo entorno. Los resultados del metanálisis analizado demuestran la necesidad de una mejora en la práctica de esta modalidad en entornos de países desarrollados donde ahora se practica y ponen de manifiesto alguna fisura (autoselección, variables de distinta interpretación, demoledores resultados en cuanto a mortalidad neonatal, eficiencia no demostrada,…) que obligan a la necesidad de nuevos estudios correctamente diseñados que pongan de manifiesto, si es posible, si la opción del parto en domicilio puede ser tenida como una opción aceptable”.


Como conclusión:

- En el fondo de la polémica no hay interés por nuestra parte en prodigar la cultura del miedo, del sensacionalismo ni de la medicalización. Sí estamos convencidos en la humanización del parto y en la seguridad de la madre y del recién nacido.
- En la forma de la polémica no consideramos fructífero para la ciencia ni la chanza ni el descrédito. Tampoco es un estilo que creamos merecer los pediatras que trabajamos en, por y para EeP.

5 comentarios:

Enrique dijo...

Sé que es absolutamente innecesario para los dos autores de esta entrada de PBP, pero no puedo resistirme a expresar como Médico de Familia actualmente en labores de docencia e investigación, mi más rotundo acuerdo con los autores, tanto en el fondo como en la forma. No se puede desautorizar los resultados de un estudio porque gusten más o menos las conclusiones habiendo sido la metodología utilizada correcta. Lo contrario es muy peligroso.

Dr. Bonis dijo...

La referencia al riesgo relativo en vez del riesgo absoluto (o el NNT) en la comunicacion de resultados científicos está desaconsejado por la propia Cochrane (http://www.cochrane-net.org/openlearning/HTML/mod11-8.htm) pues magnifica en algunos casos la percepción de riesgo (o el beneficio de un fármaco).

Una revista como "evidenciad en pediatia" deberia conocer esto y resulta sorprendente que cometa el error de utilizar el riesgo relativo en el titulo de un articulo.

El sensacionalismo cientifico sirve para lograr titulares en prensa general pero manipula la verdad pues transmite la idea de que el parto en domicilio es algo "peligroso" cuando los propios datos del metanalisis muestran que no lo es tanto.

Según el metanalisis en el subconjunto de partos domiciliarios con supervisión profesional adecuada no existían diferencias en mortalidad ni perinatal ni neonatal.

Desconozco si la intención de los autores era ser neutrales o sensacionalistas, pero lo que no me cabe duda es de que el titular si es sensacionalista (al utilizar de forma inapropiada el riesgo relativo).

El autor original comete un error no inocente al reportar la conclusión en el abstract mediante riesgos relativos (sin indicar riesgos absolutos) y los autores de evidencias en pediatría persisten y magnifican el error al trasladarlo al titulo de su articulo. Solo ellos sabrán si el error fue intencionado o no.

El articulo esta disponible a texto completo a través de mi blog e invito a todos a leerlo directamente para conocer los datos reales sin iterpretaciones o sesgos (intencionados o no).

Javier González de Dios dijo...

Estimado Julio:
El estudio de Wax et al es un metanálisis (MA) y expresa el resultado de sus variables de estudio como odds ratio (con su IC95%). Es la forma habitual de expresión de los resultados cualitativos en el MA y de ahí se deriva la conclusión de sus autores. No utilizamos la expresión riesgo relativo en ningún momento, luego no se ha cometido un error (ni intencionado ni no intencionado).
Puestos a analizar con detalle el artículo, revisemos la tabla 3 del estudio de Wax et al, en donde se describe la variable principal de estudio de los resultados en el recién nacido entre el parto domiciliario y el parto hospitalario: la mortalidad perinatal y neonatal.
No se encuentran diferencias en la mortalidad perinatal (número de muertos con peso ≥ 500 g y/o 22 semanas de gestación más el número de muertes neonatales precoces, por 1.000 nacidos vivos): OR= 0,95 (IC 95%: 0,77 a 1,18) a nivel global y OR= 0,95 (IC 95%: 0,76 a 1,18) en neonatos sin anomalías.
Sí se encuentran diferencias en la mortalidad neonatal (número de niños fallecidos en los primeros 28 días de vida extrauterina, por 1.000 nacidos vivos; incluye la mortalidad neonatal precoz -entre 0 y 6 días de vida- y la mortalidad neonatal tardía -entre 7 y 27 días de vida-): OR = 1,98 (IC 95%: 1,19 a 3,28) a nivel global y OR = 2,87 (IC 95%: 1,32 a 6,25) en neonatos sin anomalías.
Esta aparente discordancia tiene explicación: en los partos domiciliarios (con lógica selección de los casos) hay diferencias significativas en relación con menos prematuros (0,77% vs 4,7% en el parto hospitalario) y menos bajos pesos (1,3% vs 2,2% en el parto domiciliario), uno de los motivos principales de mortalidad perinatal. Pese a este menor riesgo basal de los partos domiciliarios, sí se encuentran diferencias significativas en la mortalidad neonatal, debido a asfixia perinatal y dificultad respiratoria del recién nacido, donde la inmediata atención que precisan estos recién nacidos no puede ser igual en un medio que en otro.
Eso son los datos que ofrece el MA, con dos fortalezas: el amplio tamaño muestral (compararon 342.056 partos domiciliarios frente a 207.551 partos hospitalarios) y que el resultado global del MA es consistente con la dirección de los resultados de los estudios individuales.
En el análisis de sensibilidad que excluía los partos domiciliarios atendidos por profesionales no certificados encuentra similares resultados, salvo que no encuentran diferencias significativas en la mortalidad neonatal. Luego parece claro que es fundamental (así lo apoyamos en el AVC y la editorial) en el parto domiciliario una buena atención por profesionales con certificación y experiencia en el cuidado de la parturienta y del recién nacido, pero desgraciadamente no esa la realidad que ofrecen los 12 estudios de países del primer mundo entre los años 1984 y 2009 que constituyen la base del MA.
En un acto natural como es el parto nunca será posible el riesgo cero, que sería lo deseable para los padres. Pero aunque el riesgo cero no existe en medicina, los padres (y profesionales) deben conocer datos objetivos a la hora de elegir el lugar de nacimiento de su hijo. Según datos del estudio original de Wax et al se producen 15 muertes neonatales en cada 10.000 partos en domicilio, frente a 4 muertes neonatales en cada 10.000 partos en hospital.
Por fortuna, el riesgo basal de mortalidad perinatal y neonatal es bajo. Sea como sea, interesante debate. Pero en el que interesa la ponderación (no la pasión) al valorar la opción entre dar a luz en el domicilio (pensamos que debe mejorar en seguridad, a la hora de valorar la selección de candidatos y la certificación de los profesionales) o hacerlo en el hospital (pensamos que debe mejorar en humanización, y en ello se está trabajando, y bien en muchos casos. Y, por supuesto, disminuir los intervencionismos gratuitos e innecesarios, algo que en este blog hemos defendido en numerosas ocasiones y seguiremos defendiendo.
Un saludo,
Javier y Cristóbal

Dr. Bonis dijo...

"No utilizamos la expresión riesgo relativo en ningún momento, luego no se ha cometido un error (ni intencionado ni no intencionado)."

Si al titular el artículo "El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario" estas haciendo referencia a odds ratio el error es doble:

- Primero, por utilizar el odds ratio en vez de la diferencia en riesgo absoluto (o NNT) en la comunicación del resultado (pues en este caso la probabilidad en ambos casos es pequeña..)... es decir utilizar el Odds ratio magnifica el efecto (si no se tiene acceso a los datos sobre riesgos absolutos).

- Segundo, por utilizar la expresión "triplica el riesgo", que creo es inadecuada, pues lo natural es interpretar "triplica el riesgo" como riesgo relativo y no como odds ratio.

"Puestos a analizar con detalle el artículo, ..."

Lo mínimo que se espera de una revista del tipo "Evidencias en Pediatría" es que analice con detalle los artículos, y no recurra a titulares sensacionalistas y erróneos (al parecer doblemente erróneros). Esa es mi crítica, básicamente.

"y la mortalidad neonatal tardía -entre 7 y 27 días de vida-): OR = 1,98 (IC 95%: 1,19 a 3,28) a nivel global y OR = 2,87 (IC 95%: 1,32 a 6,25) en neonatos sin anomalías."

Me sorprende que utiliceis los datos sobre neonatos sin anomalías a la hora de construir el título del artículo y no el de neonatos en global (lo cual sería más razonable, creo). Pero supongo que "triplica" queda mejor que "dobla" ¿?

"Eso son los datos que ofrece el MA, con dos fortalezas: el amplio tamaño muestral (compararon 342.056 partos domiciliarios frente a 207.551 partos hospitalarios)"

Creo que esto es falso, pues el análisis de la mortalidad neonatal (en la que encontraron diferencias) no está realizada sobre 342.000 partos domiciliarios sino basada en 15.000. (basta mirar el artículo original, tabla 3) Aún así los datos son estadísticamente significativos (odds ratio límite inferior 1,32... pero significativo). Pero es falso que ese resultado (que es al que se refiere el título de vuestro artículo) se base en 300.000 partos.

En resumen, considero y reitero que la elección del titular es errónea (parece que doblemente errónea), que magnifica la percepción del riesgo de parto domiciliario y sigo sospechando que existe un interés por parte de los autores y autor de la editorial de magnificar ese riesgo (el mensaje subyacente es que es necesaria la participación de neonatólogos y ginecólogos en los partos domiciliarios con un claro conflicto de interés)... por supuesto sobre esto último no tengo pruebas, solo sospechas.

Lo razonable, creo, sería una rectificación en cuanto al título seleccionado por magnificar la sensación de riesgo erróneamente, y una declaración de conflicto de intereses (en el caso de que los autores o editor tengan interés por aumentar la participación de neonatólogos y/o ginecólogos en la asistencia al parto domiciliario; es decir existencia del sesgo del plato de lentejas).

José Cristóbal Buñuel Álvarez dijo...

Estimado Julio:

Respetamos tu punto de vista y tus opiniones que han quedado suficientemente reflejadas en tus intervenciones en esta entrada del blog.

Tanto en la entrada como en las sucesivas respuestas creemos haber dado, de forma suficiente, las explicaciones oportunas. Por supuesto, pese a todo, existe el derecho a no estar de acuerdo.

Los metanálisis de estudios observacionales conllevan, como bien sabes, mayor posibilidad de sesgos derivadas del tipo de diseño de estudio individual: no es lo mismo un metanálisis de ensayos clínicos controlados y con asignación aleatoria que uno de estudios de cohortes; no es lo mismo un metanálisis de estudios de cohortes (como éste) que un metanálisis de estudios de casos y controles.

Sin embargo, hay “intervenciones” que sólo pueden estudiarse mediante estos tipos de diseño. Hay otros ejemplos: dormir boca arriba y muerte súbita, chupete y muerte súbita (casos y controles)… con las ventajas e inconvenientes que estos metanálisis, insistimos por el tipo de diseño de estudio individual, conllevan. Los resultados de estos metanálisis de estudios observacionales siempre serán más polémicos… pero en ocasiones no es posible tener mayor grado de certeza.

Tienes perfecto derecho a considerar exagerado el título del AVC y tomamos nota. Ahora bien, conocemos a nuestros lectores. Son cinco años de historia de la revista, Julio. Nuestros lectores no se tragan ruedas de molino, afortunadamente. Nuestros lectores no se quedan en el titular sino que se leen el artículo que viene a continuación. Con todas las matizaciones que ya hemos explicado de forma más que sobrada en esta entrada y en las respuestas que te hemos dado.

Como nuestros lectores se leen todo, también saben que tanto los editorialistas como los autores de AVCs realizan una declaración expresa de conflicto de intereses que, al parecer, no has leído ya que te has quedado en el titular.

Julio, nuestro único interés en la revista y en el blog es intentar arrojar algo de verdad (la que se pueda) en medio de la incertidumbre (que siempre es más que la certeza). Para eso nos tomamos nuestro trabajo muy en serio. Por eso no tenemos trato alguno con la industria farmacéutica. Por eso muchas veces recibimos críticas cuando hablamos en la revista de otros temas que van contra verdades “políticosanitarias incorrectas” (por ejemplo, chupete y muerte súbita. Hay más). No es la primera vez. Lo asumimos y seguimos adelante.

Lo que no aceptamos de ningún modo es la falta de respeto y de educación. No nos vendemos por nada del mundo. Ni en la revista ni el blog. No tenemos ningún interés particular, como sugieres, en aumentar la “participación de neonatólogos y ginecólogos en los partos domiciliarios”. No aceptamos platos de lentejas. Tampoco cafés.

Como último comentario a nuestro AVC: por fortuna, el riesgo basal de mortalidad perinatal y neonatal es bajo, tal y como dices. Ese bajo riesgo basal da lugar a titulares como los de tu entrada: “el parto en domicilio tiene una seguridad del 99,8%”. Bajo esa perspectiva puedes diseñar otros titulares para difundir en tu consultorio: “fumar más de un paquete de cigarrillos al día tiene una seguridad del 99,8% (respecto al cáncer de pulmón)” o “tomar el sol a las 3 de la tarde sin protección solar tiene una seguridad del 99,8% (respecto al cáncer de piel)”. No creemos que sean titulares prudentes (aunque fueran matemáticamente exactos).

Por nuestra parte creo que las posturas han quedado suficientemente expuestas y claras como para que el lector (cualquier lector) pueda juzgar por sí mismo tras la lectura del AVC, de la editorial y de todo lo expuesto en esta entrada con sus comentarios. “Evidencias en Pediatría” es una revista abierta. Admite comentarios en sus AVCs. Te invitamos a que, si lo deseas, hagas ahí más puntualizaciones si las consideras oportunas.

Un saludo.