Cine y Pediatría (383). "Loba" nos enfrenta al dilema, ¿cuál es el mejor lugar para nacer?

"Alguien me contó que los renacuajos que nacen el mismo día en una charca no se transforman en ranas todos a la vez. Si la charca está demasiado seca o infectada, el renacuajo activa una cascada de precursores hormonales y se convierte en rana para poder vivir en la tierra. La vida llama a otra forma de vida. Nosotros los mamíferos hacemos este proceso en el vientre de la madre. El bebé va a decidir también venir a respirar y crecer en la tierra cuando haya llegado el momento. Hoy no confiamos en este mecanismo de vida. Preferimos intervenir antes. El bebé no tiene tiempo de decidir el momento de su nacimiento. Le presionamos en nombre de la muerte inminente, cuando en realidad el nacimiento es un proceso vital, una transición. Si los demás deciden por nosotros, ¿tendremos la misma confianza en nuestra fuerza de vivir?"

Este es uno de los múltiples pensamientos de una película documental realizada en España en el año 2015 por Catherine Béchard, curandera y osteópata con 25 años de experiencia, quien nos muestra experiencias de madres que prefieren el parto en domicilio sobre el parto hospitalario, y lo hace a través de encadenar historias de madres de diferentes lugares del mundo (España, México, Francia y Cuba), historias con emociones y sensaciones combinadas con la de matronas amigas y otros testimonios de parteras. Para este documento en el que la directora quiere hacer visibles sus experiencias (y creencias), cuenta con la colaboración de su hija Lila Fraysse, cámara y directora de fotografía. La película tiene un título tan evocador como Loba.

Loba parte de una pregunta y un dilema. La pregunta es, ¿parir en casa?. Y el dilema es, ¿parto hospitalario o parto domiciliario? En el mundo cada segundo tres bebés nacen en el mundo y un acto cotidiano va dejando poco a poco de ser un acto natural: se realizan 20 millones de cesáreas al año, más del doble del 15% recomendado por la OMS. Y Loba es el viaje documental para descubrir de una manera íntima cómo y por qué se ha ido evolucionando hacia un parto que cada vez es más medicalizado.

Una película documental sobre el parto que llega a los cines en España (cofinanciada gracias a 470 mecenas a través de crowdfunding) y que nos recuerda sobremanera a la película española Néixer (Ana Victoria Pérez, 2012) y que también nos entroncaba con una polémica universal: parto hospitalario frente a parto domiciliario, parto intervencionista frente a parto respetado. Pero también se asemeja a otra película documental francesa El primer grito (Gilles de Maistre, 2008), pues sacude y emociona profundamente, dando una visión global de las diferentes practicas actuales para recibir al ser humano…. y que permite relativizar y reflexionar sobre las posiciones demasiado estancas en la forma y manera en que hemos de nacer.

Ambas películas documentales (antes Néixer, ahora Loba) muestran (y no ocultan, dado el perfil de sus colaboradores) una clara orientación hacia un parto planteado desde un punto de vista respetuoso con las madres, acorde con el momento de intimidad, delicadeza y vulnerabilidad de la mujer en este momento vital. Hasta tal punto están las cartas marcadas que en algún momento en Loba se nos dice que nuestra directora partió hacia un determinado destino "para estar menos invadida por el pensamiento alopático urbano...". Ambas películas apoyan dos principios: la autonomía de la embarazada (y de los padres) para elegir el modo de parir y la prevención cuaternaria (evitar el exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitario).

Y la película termina, con un fundido en negro mantenido y esta declaración de principios, sus principios (está claro que no el de todos): "En los países llamados libres, perdemos cada día la oportunidad de elegir cómo y dónde queremos parir. Cada día por un supuesto riesgo cero mujeres y bebés sufren traumatismos físicos y psíquicos graves ante la indiferencia general en nombre de la normalidad. Entonces mira, escucha a tu alrededor y dentro de ti, y verás día a día las consecuencias de esta deriva médica. Lo que estamos perdiendo es nuestra autonomía, nuestra libertad".

Porque está claro que en el acto de nacer debe haber, como en todo, libertad de elección con conocimiento de causa. Apoyar sin medida la humanización de todo acto médico (y, sin duda, el parto), pero preservando la seguridad del recién nacido y también de la madre. Convendría tener en cuenta para un parto domiciliario estas premisas: 1) Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo: partos únicos, con adecuado control y buena evolución del embarazo; 2) Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo, primero, y un parto en domicilio o en hospital, después; 3) La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..), además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.); y 4) La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados (matrona y/o ginecólogo) apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.

Pero es preciso reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan. Conseguir mayor seguridad en el parto domiciliario y mayor humanización en el parto hospitalario (con menor número de intervenciones) serán actitudes que contribuirán a diluir la polémica de cuál es el mejor lugar para nacer.

Cine y Pediatría (220). “El primer grito”… no será el último

“Cuenta el Talmud que, mientras permanece en el vientre de su madre, un niño posee todo el saber acumulado en sus vidas anteriores. Por eso, antes del nacimiento, aparece un ángel que sella el labio del afortunado con un dedo, conminándolo así a mantener ese saber en secreto. La intervención angelical deja una huella en el rostro del bebé: la pequeña hendidura entre el labio superior y la base de la nariz. En ese preciso instante, el niño ingresa a la vida olvidándolo todo… y grita por primera vez…”. 

La leyenda talmúdica cierra El Primer Grito, película documental francesa que Gilles de Maistre estrenó en el año 2008, y que cubre la crónica de diez partos registrados en Francia, Estados Unidos, México, Brasil, Nigeria, Tanzania, Japón, Vietnam, India y Siberia el 29 de marzo de 2006, día de eclipse solar. El Primer Grito nos muestra una visión global del mundo sobre el nacimiento, la preparación de las mujeres en las diferentes culturas, desde un parto acuático asistido por delfines en México, hasta un parto en el desierto por los Tuaregs. Así mismo, nos muestran las diferentes rituales ancestrales alrededor de parto, junto con la tecnología en las sociedades occidentales. 

Una película documental que sacude y emociona profundamente, dando una visión global de las diferentes practicas actuales para recibir al ser humano…. y que permite relativizar y reflexionar sobre las posicione demasiado estancas en la forma y manera en que hemos de nacer. Y así lo expresó su director: "No solo es una pelicula sobre el nacimiento, es también sobre las mujeres. Es un himno a la vida, un homenaje a la feminidad y a la maternidad. Cada vez que nace una criatura, es un nuevo paso de la humanidad hacia su futuro. Es la conquista de nuestra sobrevivencia, de nuestra evolución y criatura a criatura se escribe nuestra historia de todos [...]. La mujer está entre el sufrimiento y la alegría, entre vida y muerte. Lo que la anima es de una violencia sin nombre. Ella oscila entre fragilidad y toda la potencia, hay una dimensión sagrada y eternamente femenina en la noción de transmision de la vida. Ser un hombre y poder aproximarse a ello es fascinante". 

Y es así como durante la película acompañaremos durante 48 horas las vivencias de diferentes madres y de diferentes partos en distintos países y distintos continentes, ya que cada una de estas mujeres representan una realidad social y cultural, con un rostro diferente del mundo: 

- Sandy en Francia, un embarazo habitual en nuestro entorno, con los cursos preparto y un parto hospitalario con atención médica. 

- Elizabeth en Siberia, en donde la ginecóloga toma la decisión de realizar una cesárea. 

- Sunita en la India conmueve, porque después del parto conoce que su bebé es una mujer y su rostro de decepción es profundo , pues la India es una sociedad patriarcal más, donde el ser mujer es indicio de inferioridad. 

- Mané de los Tuareg es una historia que estremece, sobre todo el hecho de que en su cultura se obliga a las mujeres a ir a parir al desierto, sobre la arena, porque las tiendas se reservan para los hombres. 

- Yuyiko en Japón nos muestra como el parto natural es posible y comparte ese acto tan maravilloso y mágico del nacimiento con su hija. 

- Majtonré de los Kayapo y Kokoya de los Masai son ejemplos de parto natural, no sin dificultades, no sin paradojas, porque quizás no todo es natural. Por ejemplo, por el hecho de que Kokoya era la esposa número 10, cuyo marido tenía ya 100 hijos, un tipo de patriarcado donde curiosamente las mujeres pueden ser desde pequeñas reservadas para los hombres a cambio de ganado. 

- Gaby, Christina y Pilar de México, también nos muestran una historia que impresiona, sobre todo los partos en la piscina recibiendo a sus recién nacidos alrededor de delfines. 

 - Vanessa de Quebec, una mujer que lucha por su decisión de recibir a su hijo en casa sin partera y sin ninguna intervención médica, algo excepcional. 

Con seguridad, El Primer Grito ha sacudido (y seguirá sacudiendo) muchas conciencias al acercarnos a este momento mágico que es el recibir una nueva vida. Porque esta película documental tiene a sumarse a otras muchas películas alrededor del embarazo y el parto, algunas de ellas ya comentadas en un artículo previo. Películas que nos trasladan emociones y reflexiones y a la que hemos de sumar El Primer Grito, tanto por su calidad cinematográfica como por su interés antropológico, tanto por su fuerza testimonial como por su capacidad para darle al nacimiento un significado poético, estético y universal (y no cursi, publicitario o unidimensional). 

Si a estas virtudes de la película le sumamos la banda sonora de Armand Amar, entonces se convierte en una pequeña joya. Porque Armand Amar nació en Jerusalén, se crió en Marruecos y, posteriormente, se ha instalado en Francia, por lo que nadie mejor que él, influenciado por tres culturas tan diferentes como la hebrea, la islámica y la occidental, para reflejar musicalmente un espíritu de concordia y entendimiento entre sonoridades diametralmente opuestas. Se dio a conocer a los aficionados a la música de cine, gracias al film Amen (Costa-Gravas, 2002) y, desde entonces, combina su carrera musical con la participación en más proyectos cinematográficos, como este El Primer Grito. 

Y en la magnífica B.S.O. destacamos una canción nuclear: “A New Born Child”, interpretada por una cantante tan comprometida como Sidnead O´Connor. Una canción que va dedicada a todos los profesionales (ginecólogos, matronas, pediatras, enfermeras,…) que ayudan a hacer realidad esta experiencia cada día, pero, especialmente dedicado a las madres, mujeres cuyo protagonismo es diario. 

"Así como dos respiraciones se convierten en aliento, 

como dos susurros se convierten en un grito, 

un milagro descansa ante nosotros, 

la gloria de un niño recién nacido. 

Estos ojos entrecerrados ya ven, 

mirando dentro sin mirar, 

testimonio de la verdad ante nuestros ojos, 

la gloria de un niño recién nacido. 

Aquí donde la larga senda de la vida comienza, 

así sean príncipes, reinas o reyes, 

relajado e indefenso al lado de su madre está, 

la gloria de un niño recién nacido".

Ya hemos publicado dos artículos sobre embarazo y parto en el cine (ver I y II), pero esta película debe formar parte de esa selección... y entrar por la puerta grande, como ocurre con el primer grito en la vida.

Cine y Pediatría (177): “Néixer”, donde nacer es mucho más que un verbo

Con motivo de la celebración de la Semana Mundial por el Parto Respetado (del 20 al 27 de mayo de 2013) y bajo el lema "Silencio. Mujer pariendo, bebé naciendo", se ha estrenado en Alicante una película documental: Néixer (Ana Victoria Pérez, 2012). 

Tal como consta en su web,  Néixer (Nacer) es una película realizada en la Comunidad Valenciana con el objetivo de mostrar un material audiovisual actualizado sobre el parto hoy en día y que, de alguna forma, entronca con una polémica universal: parto hospitalario frente a parto domiciliario, parto intervencionista frente a parto respetado. El documental muestra (y no oculta, dado el perfil de sus colaboradores) una clara orientación hacia un parto planteado desde un punto de vista respetuoso con las madres, acorde con el momento de intimidad, delicadeza y vulnerabilidad de la mujer en este momento vital. Una película que da protagonismo a la parturienta, respetando su proceso fisiológico y la capacidad innata de su cuerpo de vivir esa experiencia sin intervenciones innecesarias, que afecten a corto y largo plazo su salud y su estabilidad emocional. Una película en la que paseamos por la visión de ginecólogos, matronas, pediatras, enfermeras, psicólogos, antropólogos, doulas y, sobre todo madres y padres. Un documental realizado en la Comunidad Valenciana, pero que no es diferente a otras realidades de nuestro país y otros países. 

Este documental apoya dos principios: la autonomía de la embarazada (y de los padres) para elegir el modo de parir y la prevención cuaternaria (evitar el exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitario). A través de madres, familias, matronas, obstetras y pediatras conoceremos de primera mano cómo se desarrollan los partos de un modo más humanizado y cómo apoyar las pautas de la Estrategia de Humanización del Parto Normal que, paulatinamente, se está implantando en los paritorios de España desde el año 2009. El documental es didáctico y tiene buen tono y tino para abordar con respeto este tema, si bien no muestra todo el espectro de las posibles “realidades” del embarazo, parto y periodo neonatal, sino la cara más amable del parto que en la película se denomina “respetado”. 

Una película con vivencias, experiencias y emociones que se sitúan en el lado de cómo vivir un parto desde el empoderamiento. Su directora, la cubana Ana Victoria Pérez, alias “Bebé”, se formó como actriz en el Instituto Superior de Arte de La Habana. Como ella misma nos cuenta: “La maternidad es una experiencia que te cambia la vida, en muchos sentidos; en sentido literario, emocional y, en algunos casos también, profesional. Mi doble experiencia como madre y parturienta, me llevó a la necesidad de expresar la situación de los paritorios en La Comunidad Valenciana. Creo que es importante la manera en que llegamos al mundo. Es importante para el bebé, para la madre y para todos los que intervienen en el parto. ¿Por qué no plasmar todas esas inquietudes también a través del cine?”. De ahí nació este proyecto, con el apoyo de Canal 9 y también fundamentado en el  crowdfunding (o micromecenazgo), proyecto que concentra un material maravilloso en una película documental de 60 minutos, pero que procede de más de 30 horas de grabación. 

Un documental alrededor del embarazo y parto que no dejará indiferente y que permitirá una polémica abierta y un coloquio constructivo. Este mismo coloquio es que se ha desarrollado en el Diario Información de Alicante tras la proyección de la película, y de cuyo evento acepté ser el moderador. Y por una razón principal: por utilizar el cine como desencadenante de emociones y reflexiones, en este caso alrededor de un tema tan actual. Y por un reto principal: conjugar los dos principios fundamentales de la atención sanitaria del siglo XXI (humanización y seguridad) con las mejores pruebas científicas (lo que se ha venido en llamar como medicina basada en la evidencia, aunque hay pocas cosas menos “evidentes” que la medicina basada en la evidencia). Y por un valor añadido más, que es porque dos de los “actores” son buenos amigos: por un lado, el Dr. José María Paricio, pediatra de reconocido prestigio por la defensa de sus ideas alrededor de la lactancia materna y la no medicalización en la atención sanitaria; y Fidel Romero Salord, antropólogo y alma inquieta, cuya amistad emana de una polémica que establecimos en la revista Evidencias en Pediatría cuando publicamos un artículo y una editorial sobre la polémica entre el parto domiciliario y el parto hospitalario. 

Néixer, verbo valenciano que significa nacer, es una mirada bella y reflexiva sobre el parto. Y lo hace enlazando experiencia y ciencia, aportaciones lúcidas y testimonios conmovedores, historias vivas y descubrimientos científicos. Y lo desarrolla con un buen guión bien documentado, personajes y secuencias ágiles con una estética cuidada y un adecuado fondo musical. Y es verdad que en el documental “nacen”, como los bebés, las intuiciones, los cuestionamientos, las emociones, las dudas y las polémicas. El cine, que es en definitiva un juego de luces y sombras, se convierte en esta obra en una oportunidad para el descubrimiento conmovedor de la experiencia, universal e íntima, de dar a luz. Nacer se convierte, entonces, en algo más que un verbo. Porque Néixer es puro cine documental que se convierte en arte, ciencia y conciencia, en emociones y reflexiones. Y es cine bueno para todos, en donde la conclusión que yo acepto es que no existe una forma de parir universal, pero si hay una tendencia clara en la obstetricia y perinatología: un parto hospitalario humanizado y seguro que combine el aforismo de ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. Y, que a su vez, combine bien los cuatro principios bioéticos fundamentales: beneficiencia, no maleficiencia, justicia y autonomía. 

Y, como dice una conocida editorial de Lancet “Women have the right to choose how and where to give birth, but they do not have the right to put their baby at risk”. Porque entre parir en casa con los medios que proporciona el sistema de salud holandés o hacerlo a las bravas, hay un trecho; como hay un trecho entre parir en un hospital privado con porcentajes de cesáreas superiores al 60% y hacerlo en un hospital de la sanidad pública que ha incorporado todos los medios de humanización: en la película veréis cómo se puede dar a luz en el Hospital de La Plana en Villareal (Castellón) y entonces confirmaremos que, en un tema como éste, posturas extremas no llevan a ningún puerto, y sólo veremos las sombras, pero nunca la luz.
En este tema de cuál es el mejor lugar para nacer, como en muchos otros de sanidad, sólo cabe manejarse bien en la ponderación del triángulo constituido por humanización, seguridad y evidencias. Porque ya hablamos de Nacer-Diario de maternidad. Y hoy hablamos de Néixer...

  Ya hablamos en su momento de Nacer. Diario de maternidad. Hoy nos ha tocado hablar de Néixer.

Semana mundial del parto respetado: "Silencio. Mujer pariendo, bebé naciendo"

Esta semana (del 20 al 27 de mayo) se celebra la Semana Mundial por el Parto Respetado bajo el lema del año 2013: "Silencio. Mujer pariendo, bebé naciendo". 

El Parto respetado es:  

• Reconocer en padres e hijos a los verdaderos protagonistas. 

• No intervenir o interferir rutinariamente en este proceso natural, sino existe una situación de riesgo evidente para la madre o el bebé por nacer. 

• Reconocer y respetar las necesidades individuales de cada mujer y su pareja y el modo en que desean transcurrir esta experiencia. 

• Respetar la intimidad del entorno durante el parto y el nacimiento. 

• Favorecer la libertad de posición y movimiento de la mujer durante todo el trabajo de parto. 

• Promover el vínculo personalizado entre la madre, su pareja y el equipo de salud que interviene en la asistencia. 

• Respetar la necesidad de elección de la mujer, respecto de las personas que la acompañarán en el parto. 

 Bajo esta premisa en Alicante se celebrará el día 31 de mayo el estreno de la película documental del año 2012 "Néixer" (Nacer) de Ana Victoria Pérez, y en la que paseamos por la visión y los comentarios de ginecólogos, matronas, pediatras, enfermeras, psicólogos, antropólogos, doulas y, sobre todo madres y padres. Un documental realizado en la Comunidad Valenciana, pero que no es diferente a otras realidades de nuestro país y otros países. 

Bajo el estreno de esta película documental de una hora de duración, se dispondrá después de un coloquio abierto y que será toda una oportunidad para encontrarnos, reflexionar y y seguir trabajando juntos. Abajo os dejamos el trailer de "Naixer" y el programa del acto, al que estáis invitados.

 

Trailer Néixer from Ana Victoria Pérez (Bebé) on Vimeo.

Veréis que he aceptado ser el dinamizador del coloquio, pero lo he hecho por mi amistad con Fidel Romero (uno de los organizadores del evento) y por la presencia de José María Paricio, compañero pediatra y amigo, y uno de los "actores" del documental. 

Las premisas para encontrarme aquí es que soy un firme defensor de la humanización en medicina (y alrededor del embarazo, parto y nacimiento), de la prevención cuaternaria (o cómo evitar el exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención médicos) y de la seguridad del paciente (en este caso del binomio madre e hijo).  Y caber recordar que Fidel y yo nos hicimos amigos a partir de una polémica: la polémica sobre cuál es el mejor lugar para nacer.

Todo esto no se conjuga al 100% con ciertas prácticas, pero, quizás por ello, creo que se aprende mucho de películas documentales como "Néixer" (aunque no comparta todo). Pero, de antemano, felicitar a Ana Victoria por el sentido y sensibilidad de esta gran película documental.

Os esperamos a todos. Y recordar: no hay nada menos evidente, que la medicina basada en la evidencia. Con lo que el coloquio promete ser de lo más interesante y enriquecedor para poder conjugar humanización, seguridad y evidencias alrededor de los cuidados en el embarazo, parto y nacimiento.

 

Semana Mundial del Parto Respetado 2013 from Javier González de Dios

Cine y Pediatría (154). “Nacer-Diario de maternidad”, porque cada nueva vida puede tener la magia de Belén

Cada día nacen en el mundo más de 350.000 niños al día. En 2012 el número promedio anual de nacimientos durante un año por cada 1.000 habitantes (también conocida como tasa bruta de natalidad) está liderada por los países del Tercer Mundo, siendo los 10 primeros puestos para estos países de África: Níger (50 nacimientos por 1.000 habitantes), Uganda (47), Malí (45), Zambia (44), Burkina Faso (43), Etiopía (43), Somalia (42), Burundi (41), Malaui (40) y Congo (40). En esta lista de nacimientos, el primer país de Asia es Afganistán (39), el primer país de América es Guatemala (26) y el primer país de Europa es Irlanda (16). España se sitúa en la parte final de este listado con 10 nacimientos por 1.000 habitantes. 

No es difícil imaginar que la gran mayoría de nacimientos ocurren en países del Tercer y del Segundo Mundo. Y estos embarazos y partos no ocurren con las condiciones sanitarias y sociales que conocemos en los países del Primer Mundo. En la película documental No llores, mujer del año 2010, ya la ex-modelo Christy Turlington nos mostró que en la mayoría de estos lugares del planeta el embarazo no es una elección, sino una obligación; y que la muerte materna se percibe como un hecho natural. Hoy compartimos una de las películas documentales más premiadas del año: Nacer-Diario de maternidad (Jorge Caballero, 2012). Jorge Caballero es cineasta autodidacta, productor y editor y fundador de la productora GusanoFilms, quien comparte su vida entre su Bogotá natal y Barcelona, donde actualmente es el coordinador de postproducción del Máster en Realización Documental de la Universitat Autònoma de Barcelona.

El mismo Jorge Caballero, al principio de su película, nos cuenta los motivos por los que se aventuró en esta película: “Hace cuatro años concebí esta película. Quería hacer un retrato del nacimiento en la institución hospitalaria, donde médicos y pacientes se encuentran en uno de los momentos más importantes en la vida de cualquier ser humano: el nacimiento de un hijo. Hasta ese momento nunca había pensado en tener hijos, pero me obsesionaban las circunstancias de mi propio nacimiento y la forma en que se recibe a estos nuevos ciudadanos; como se produce el inicio, el entorno que lo envuelve y el hecho de que en ese instante, quizás, puede esbozarse el futuro de toda una vida. Tres años después inicié el rodaje en varios hospitales públicos de la ciudad de Bogotá, donde nacen cerca de cien mil personas cada año. Justo antes de empezar, Núria, mi mujer, dio a luz a mi hija Carla en un hospital de Barcelona. El nacimiento de mi hija en un país ajeno, la continua búsqueda en mi lugar y mi origen perfilaron este dibujo desmitificado del nacimiento hospitalario. NACER es un Diario de maternidad, el retrato directo de varias vidas en seis días que reflejan una parte del país donde nací y crecí”.

Jorge Caballero continúa así con su radiografía de los sectores públicos, su funcionamiento y fallos, de su ciudad natal, Bogotá. Con Bagatela (2008), su anterior trabajo, se sumergió en la cotidianidad de la justicia en Bogotá, y en Nacer-Diario de maternidad, lo hace en las salas de maternidad de los hospitales públicos de Bogotá. Buscando el verismo y la proximidad con lo real, recurre siempre al género documental, y lo hace retratando casos concretos y con el contacto directo e individual con varias mujeres embarazadas y de los sanitarios, poniendo en escena la realidad social que rodea cada situación. Cada día, en las salas de maternidad de los hospitales públicos de Bogotá, centenares de mujeres dan a luz a sus hijos. Caso a caso, parto a parto, una realidad social se desvela tras cada situación individual.

Una historia documental contada en seis días: día 1 (Esperar), día 2 (Cumplir), día 3 (Querer), día 4 (Defender), día 5 (Aceptar) y día 6 (Resistir), verbos que conforman este retrato directo y desmitificado del nacimiento hospitalario y que reflejan una parte esencial de un país. Seis verbos, seis vivencias y un colofón final: Nacer. La cámara de Jorge Caballero funciona como un testigo privilegiado de algo que ocurre en el mundo real. La paciencia de la mirada conduce a algo más que a un simple registro y el milagro del cine permite al espectador acercarse a una circunstancia cotidiana, en apariencia conocida, pero que la película consigue colocar en primerísimo primer plano. Las mujeres enfrentan la inminencia del parto y lo hacen con sus temores y también con su coraje. Un entorno en que los hombres apenas logran llegar hasta el umbral de las salas y quedan por fuera de una situación que se torna para ellas en algo íntimo e intransferible. Un mundo en el que la mujer aún es protagonista y el hombre mero espectador. Una película que nos muestra la otra cara de nacer, ni tan divertida ni tan fotogénica que la que Un feliz acontecimiento (Rémi Bezançon, 2011) nos mostró recientemente.

Mujeres embarazadas deambulan por los corredores de la maternidad. Vestidas solamente con unas batas ligeras, se quejan, lloran, se mueven lentamente, caminan, esperan. El documental es a la vez una observación de la naturaleza cruda, dolorosa e impactante de varios partos, y un retrato de una maternidad en Colombia, como una institución eficiente pero fría y burocrática, como cualquier otra. Cada mujer es una emoción, cada parto, un universo de dolor, tristezas, euforias, rutinas… y al final, en la frialdad del mundo hospitalario decenas de nuevos seres, como pequeños milagros. Pequeños milagros a los que los pediatras tenemos la suerte de asistir cada día, como espectadores de lujo en los paritorios (junto a matronas y obstetras) y en las salas de reanimación.

Sólo con pensar que la primera cara que ven muchos recién nacidos es la de un sanitario (matrona, obstetra y/o pediatra)…, podemos imaginar la magia de nuestra profesión, y la emoción (muchas veces olvidada) de que en nuestro trabajo de cada día nos enfrentamos a pequeños Belenes, cada uno con su historia, su emoción, su alegría y su dolor.

Esta entrada de hoy en "Cine y Pediatría" tiene una doble emoción. Ser escrita en la proximidad del Día de Nochebuena y volver a recordar un país muy especial ya para mi: Colombia.

Cine y Pediatría (149). “No llores, mujer”… y espero que no vivas sola el embarazo y sus consecuencias

En la mayoría de estos lugares del planeta el embarazo no es una elección, sino una obligación. Y la muerte materna se percibe como un hecho natural. Todavía queda mucho por hacer para alcanzar los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio, fijados en el año 2000 por los 189 países miembros de las de Naciones Unidas, y que son problemas de la vida cotidiana que se consideran graves y/o cruciales. De ellos, el quinto objetivo es “Mejorar la salud materna” y se marca dos metas claras: 1) reducir un 75% la tasa de mortalidad materna entre 1990 y 2015; y 2) lograr para 2012 el acceso universal a la salud reproductiva. 

¿Y cómo aborda el cine los temas alrededor del embarazo…?. Pues la principal visión que el séptimo arte nos devuelve está enfocada a mostrarnos, especialmente, la cara del embarazo no deseado en adolescentes; y a ello hemos dedicado sendas entradas en Cine y Pediatría (97 y 98).  

Otras visiones oscilan como el embarazo como "leitmotiv" en tono de tragedia (La semilla del diablo de Roman Polanski, 1968; Hijos de los hombres de Alfonso Cuarón, 2006; Un lugar donde quedarse de Sam Mendes, 2009) o, principalmente, en tono de comedia (Nueves meses de Chris Columbus, 1995; Lío embarazoso de Judd Apatow, 2007; Un feliz acontecimiento de Rémi Bezançon, 2011; Qué esperar cuando estás esperando de Kirk Jones, 2012; o la trilogía interpretada por John Travolta y Kirstie Alley de Mira quién habla -Amy Heckerling, 1989-, Mira quién habla también -Amy Heckerling, 1990- y Mira quién habla ahora -Tom Ropelewski, 1993-). La mayoría de estas últimas producciones se convierten en un “fast food” cinematográfico bastante llevadero que funciona perfectamente como entretenimiento de bajo nivel. 

Pero no es la idea de esta entrada de hoy no es entretener, sino concienciar. Y es lo mismo que pensó la modelo Christy Turlington cuando sufrió algunas complicaciones durante el parto de su primer hijo, al que logró sobrevivir por encontrarse en Estados Unidos y tener seguro médico. Eso le salvo la vida, pero a partir de ese momento se planteó qué pasa con las mujeres que carecen de seguro, aquéllas que carecen de medios sanitarios, que tienen muy lejos el hospital, o simplemente de aquéllas no quieren ir porque no está bien visto en su comunidad. Su preocupación por la mortalidad materna la llevó a visitar diferentes países alrededor del mundo y a crear la Organización Every Mother Counts. Así como a filmar la película documental del año 2010, No llores, mujer (No Woman, no cry en su título original, rememorando la mítica canción de reggae de Bob Marley & The Wailers).

No llores, mujer nos cuenta los problemas que encuentran las mujeres tanto en el embarazo como en el parto en los siguientes países: Tanzania, en África; Bangladesh, en Asia; Guatemala, en Centroamérica; y Estados Unidos, en Norteamérica. Cuatro mujeres embarazadas en diferentes países del mundo (Tanzania, Bangladesh, Guatemala y Estados Unidos) se enfrentan a los retos y dificultades que supone su embarazo. Y cómo cada una de ellas afrontará la situación desde posiciones muy diferentes, posiciones marcadas por el entorno cultural, social y sanitario de su país. Un debut valiente tras la cámara de Christy Turlington, en una película que pretende alertar sobre las barreras que dificultan el acceso a una salud reproductiva de calidad a mujeres de todo el mundo. 

Las dificultades que sufrió Turlington durante su propio parto la llevaron a concienciarse sobre esta cuestión y poco después emprendió este proyecto solidario, en el que se nos descubre que la mayoría de las mujeres que viven un embarazo lo viven en países subdesarrollados y deben enfrentarse a condiciones sanitarias precarias o falta de recursos. Estos son los ejemplos de Tanzania, Bangladesh y Gutemala; el caso de Estados Unidos es diferente: allí el problema es el dinero, porque en la primera potencia económica mundial, para aquellas personas con dificultades económicas y que carecen de seguro médico, el embarazo es también una situación de auténtico riesgo, pues no existe cobertura sanitaria pública en ese ámbito. 

Sea como sea, el mensaje es contundente: más de 500.000 mujeres al año mueren por complicaciones en el parto. Y algunos otros datos escalofriantes: 

- Tanzania: en el África subsahariana 1 de cada 22 mujeres mueren en el embarazo o parto. Janet es una masai que tiene que caminar ocho kilómetros hasta la clínica para dar a luz. En Tanzania hay un tocólogo para dos millones y medio de personas. Es la tónica habitual en el África subsahariana: la escasez de infraestructuras y recursos sanitarios son los obstáculos que impiden a muchas mujeres africanas, salvar sus vidas. 

- Bangladesh: nueve de cada 10 partos se producen fuera de un centro hospitalario. El mismo peligro que corren mujeres como Mónica, quien da a luz en su casa debido a la vergüenza con la que la presión social y cultural las marca si son atendidas en los hospitales. En este país, la mayoría de las mujeres dan a luz en sus propios hogares con ayuda de parteras tradicionales, muchas de ellas sin ninguna formación. 

- Guatemala: país donde el aborto es un delito, incluido en caso de violación e incesto, pero en donde se practican 65.000 abortos al año en condición de riesgo,… un tema tabú, pero que existe y donde muchas mujeres pierden la vida a consecuencia de las infecciones que contraen. En Guatemala, hace 10 años, hablar de salud reproductiva era casi un pecado. 

- Estados Unidos: superpotencia en la que una de cada cinco mujeres en edad de procrear no tienen seguro médico. Una gran “ironía”, dice Jennie, una matrona que atiende a mujeres que no disponen de seguro médico. Estar embarazada en Estados Unidos y no tener recursos económicos es un riesgo para la salud de la madre, de forma que este país tiene el dudoso honor de ser el país desarrollado con la mayor tasa de mortalidad materna. En un país donde más de 40 millones de personas carecen de seguro médico (prácticamente el total de la población española), el momento de convertirse en madre es extremadamente caro… y, sin dinero, puede llegar a ser bastante peligroso. 

Una película denuncia, una película con conciencia. Una película que nos muestra que muchas muertes maternas podrían evitarse. Que el alumbramiento es especialmente arriesgado en el sur de Asia y en el África subsahariana. Que sigue existiendo una gran brecha en el mundo entre las áreas rurales y urbanas en cuanto a la atención adecuada en el parto. Una película que nos recuerda que las desigualdades en la atención durante el embarazo siguen siendo tremendas… con o sin Objetivos de Desarrollo del Milenio. 

Por todo ello, “no llores, mujer”… y espero que no vivas sola el embarazo y sus consecuencias. Un mensaje contundente que hoy lanzamos desde el XVI Congreso Latinoamericano de Pediatría (ALAPE 2012) en Cartagena de Indias (Colombia), fiesta académica en español y cuyo objetivo es elevar los niveles de salud, bienestar y felicidad de los niños y la familia.

Cuidados 2.0: un espacio lleno de humanización y ciencia alrededor del embarazo, parto y nacimiento

Las nuevas tecnologías de la información y comunicación, los cuidados en salud y la humanización en sanidad son temas que se repiten cada día. Cuando estos temas se concentran alrededor del momento del parto y nacimiento, adquieren una dimensión especial para los futuros padres... que se ven acompañados y cuidados. 

Muchos ejemplos. Pero hoy os quiero hablar de uno próximo a mi: es el espacio matronas de la web Cuidados 2.0 del Hospital General Universitario de Alicante. El por qué y el para qué de esta página Cuidados 2.0 viene expresado en el vídeo anexo, pero trascribo: 

"Las matronas, junto con el resto de personas que forman el equipo de obstetricia, queremos haceros partícipes de nuestros modos de atención a la mujer durante el embarazo, el parto y el postparto. E igualmente de los cuidados que realizamos a vuestros recién nacidos. 

Nuestro quehacer como matronas está fundamentado en las prácticas clínicas basadas en la evidencia científica. Disponemos en el Hospital de unas instalaciones y recursos materiales punteros que serán presentados en este espacio. No obstante, el fundamento de nuestro trabajo es acompañaros en uno de los momentos más especiales de vuestra vida, el parto. 

Este espacio que ahora se abre se constituye con la intención de interactuar con quienes tienen la unidad de paritorio como referente asistencial. Para ello se han creado diferentes secciones en esta página. Por una parte los contenidos informativos referidos a nuestra unidad. Del mismo modo hay un espacio de comunicación a través del foro y del blog. 

Por todo ello quedamos a vuestra disposición para dispersar dudas, recibir comentarios y, sobre todo, para crear un vínculo de respeto y confianza. Esperamos sinceramente poder dar respuesta a vuestras expectativas". 

Un espacio que está en plena fase de crecimiento, pero que os animo a visitar. Especialmente la sección "Programas", en la que hay unos vídeos realmente útiles en los apartados "Programa acompañantes", "Programa madres" y "Testimonios".

Un ejemplo más de que hacer un buen uso de la Web social puede mejorar la SANIDAD. Este grupo de matronas han respondido a su por qué y su para qué. Es para mi un placer poder divulgar esta positiva actividad y poder colaborar con ellas en lo que precisen.

 

Untitled from Patxuka de Miguel on Vimeo.

Neo-Dividencias. ¿Cuál es el mejor lugar para nacer?

Estrenamos esta nueva sección de Neo-Dividencias con una polémica viva: ¿cuál es el mejor lugar para que nazca un recién nacido?. Hace más de un año publicamos en Evidencias en Pediatría (EvP) un artículo y una editorial al respecto de la polémica entre parto hospitalario y parto domiciliario.

Estos artículos fueron motivo de polémica en el propio blog, y nuestra conclusión fue doble: 1) En el fondo de la polémica no había interés por nuestra parte en prodigar la cultura del miedo, del sensacionalismo ni de la medicalización. Sí estamos convencidos en la humanización del parto y en la seguridad de la madre y del recién nacido. 2) En la forma de la polémica no consideramos fructífero para la ciencia ni la chanza ni el descrédito. Tampoco era un estilo que creíamos merecer los pediatras que trabajamos en, por y para EvP.

La reciente publicación en BMJ del estudio de cohortes prospectivo nacional del grupo Birthplace in England Collaborative Group hace que podamos retomar este tema con rigor. Este estudio profundiza en la ausencia de estudios de buena calidad científica que comparen el riesgo de eventos perinatales graves según el lugar de nacimiento (hospital, domicilio o en unidades con matrona -midwifery units-).

Características del estudio:
-Población: 64.538 embarazos a términos únicos con buen control y evolución entre abril 2008 y abril 2010. Excluídos los partos con cesárea electiva o programada, prematuros, partos múltiples y embarazos no controlados.
-Intervención: lugar de parto, bien servicio hospitalario de obstetricia (n=19.706) o no no obstétrico: domicilio (n= 16.840), unidad de tocología atendida principalmente por matronas (n= 11.282) o unidad de tocología atendida por matronas adscrita a un centro hospitalario (n= 16.710).
-Variable resultado principal: variable compuesta por mortalidad perinatal y morbilidad peri-neonatal (encefalopatía, síndrome de aspiración meconial, traumatismo obstétrico). Variables secundarias: morbilidad materna y neonatal, intervenciones maternas y tipo de nacimiento.
-Principales resultados: globalmente, no había ninguna diferencia significativas en la odds ratio (OR) ajustada para ninguna de las variables principales, pero la mayoría de las intervenciones en el parto (instrumentación, cesárea, anestesia epidural o general, episiotomía) fueron estadísticamente inferiores en las unidades no obstétricas. Según la paridad, si hubo diferencias significativas en la variables principal en mujeres nulíparas (OR= 1,75, IC95% 1,07 a 2,86) y no en las multíparas.
-Fortalezas del estudio: gran tamaño muestral y alta participación de unidades, minimización del sesgo de selección (aplicación de Propensity score).
-Debilidades del estudio: uso de una variable principal compuesta (debido a la baja frecuencia de presentación de cada uno de las variables individuales), problemas de generalización (a otros sistemas sanitarios diferentes del inglés, con un desarrollo diferente de unidades no obstétricas).
-Conclusiones y aplicación en la práctica clínica: 1) En mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo la incidencia de resultados perinatales adversos es baja en cualquier lugar de nacimiento; 2) En mujeres sanas multíparas con embarazos de bajo riesgo, no hay diferencias en la variable resultado principal según el lugar de nacimiento sea una unidad obstétrica o no obstétrica; 2) En mujeres sanas nulíparas con embarazos de bajo riesgo, el riesgo de eventos adversos perineonatales es mayor en los partos en domicilio.

Según estos resultados, las conclusiones de la editorial comentada de EvP sobre el parto domiciliario, en nuestro entorno, no se desdice:
-Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo; partos únicos, con adecuado control y buena evolución del embarazo.
-Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo, primero, y un parto en domicilio o en hospital, después. La diferencia entre nulíparas y multíparas obtenido de este estudio es relevante.
-La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..), además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.).
-La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados (matrona y/o ginecólogo) apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.

Libertad de elección con conocimiento de causa y preservando la seguridad del recién nacido, primero, y también el bienestar de los padres. Pero es preciso reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan. Conseguir mayor seguridad en el parto domiciliario y mayor humanización en el parto hospitalario (con menor número de intervenciones) serán actitudes que contribuirán a diluir la polémica de cuál es el mejor lugar para nacer.

Parto domiciliario frente a parto hospitalario: el fondo y la forma de una polémica

La semana pasada publicamos en este blog una entrada titulada “El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario” que se hacía eco de un Archivo valorado críticamente (AVC) de Evidencias en Pediatría (EeP), que analizaba el artículo de Wax et al publicado recientemente en Am J Obstet Gynecol. y que se acompaña de una editorial.

Dicha entrada ha suscitado interés y polémica en la red. No nos sorprende y, en parte, nos congratula, pues permite un foro para el debate. Siempre que se plantee con un fondo y forma adecuado.

¿Por qué elegimos el artículo de Wax et al para su valoración como AVC?: desde EeP analizamos más de 80 revistas biomédicas (pediátricas y generales) y, con un sistema de selección objetivo y estructurado, elegimos los artículos que consideramos de mayor validez científica, importancia clínica e interés para la práctica clínica. El estudio de Wax et al cumplía esas premisas, además de haber sido noticia en prensa general, por lo que yo lo consideré (desde mi perspectiva de pediatra acreditado en neonatología) como un artículo merecedor de un análisis pormenorizado. Dado el carácter “exprés” de este AVC los tres codirectores de EeP dimos el visto bueno y dos de ellos (José Cristóbal Buñuel y yo mismo, Javier González de Dios, a la postre los autores habituales de este blog) nos animamos a realizar la valoración crítica.

¿Por qué solicitamos una editorial?: precisamente para ponderar el tema. Un tema importante y polémico. La elección no fue gratuita y pensamos en un ginecólogo que conociera este tema desde la práctica: el Dr. Juan Carlos Martínez Escoriza es el jefe de servicio de mi hospital, quien viene liderando – con compañeros neonatólogos - un programa de parto sin ingreso desde hace 3 años (la madre elige parir en el hospital, se le da el alta con su hijo a las 6 hs de vida y el seguimiento del recién nacido se hace por parte del neonatólogo en domicilio). No es un programa fácil de desarrollar con los medios humanos habituales, pero el empeño de algunos profesionales de mi hospital permite que se conjuguen humanización y seguridad en el parto para la madre y el recién nacido.

El titular del AVC se ha catalogado de sensacionalista. Siempre podremos discutir la asincronía entre un titular y su contenido (por exceso o por defecto). En este caso, el titular se corresponde con la conclusión del resumen del artículo de Wax et al.

Desde dos foros se ha realizado un especial análisis a nuestro AVC y entrada del blog: una web de carácter general y un blog médico.

En la primera web se han acumulado un buen número de mensajes. Salvando algunos que entran en la polémica desde la ciencia y la experiencia, la mayoría recurren a la chanza, la broma (no siempre de buen gusto) y la mala educación. No nos sentimos aludidos, pero no pensamos que sean los mejores argumentos para quien defiende (con todo su derecho) el parto domiciliario.

En la segunda web, de un compañero habitual en estas lides de los blogs médicos, se hace un análisis desde el contraste (desde el titular a las conclusiones) y con opiniones subjetivas que no podemos admitir. Y no por nosotros dos (que asumimos nuestros comentarios del AVC), sino porque al aludir a la revista EeP se alude a la visión, misión y valor de esta revista, cuyos contenidos son elaborados por muchos compañeros pediatras que colaboran de forma totalmente desinteresada y altruista.

Desaprobamos tajantemente comentarios como “la elección del titular "triple mortalidad" no es inocente y hace sospechar que existe un interés por "meter miedo" acerca del parto domiciliario” o “cuando tratan de manipularnos con titulares alarmantes”, o símiles como “estrategias de la industria farmacéutica para manipular los resultados de un estudio”. Nuestro objetivo (desde la teoría de EeP a la práctica de muchos ginecólogos y pediatras, entre ellos los que firmamos este AVC y editorial) es conjugar la humanización y seguridad en el parto para la madre y el recién nacido. Sigue sin entenderse cual pueda ser el “conflicto de interés” que se nos atribuye. Creo que queda claro en ambos textos, pero por si alguien lo duda, transcribimos algunos párrafos del AVC y editorial.

Del AVC: “Los resultados de este MA deben ser bien conocidos por los padres y profesionales (ginecólogos, matronas, pediatras, etc) a la hora de tomar una decisión en la modalidad de parto, aunque no podemos asegurar que la magnitud del efecto observado sea aplicable a nuestro sistema sanitario. Los datos son suficientemente importantes como para mejorar la atención del parto programado en domicilio (si esa es la opción elegida por los padres), con una buena selección de candidatos (embarazos de bajo riesgo) y una buena atención por profesionales con certificación y experiencia en el cuidado de la parturienta y del recién nacido”.

Y de la editorial: “Se entiende que el parto domiciliario, en nuestro entorno, como poco, implica:
-Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo (hipertensión, placenta previa, fetos con crecimiento intrauterino retrasado, patologías médicas como diabetes, cardiopatía, etc.).
-Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo primero y un parto en domicilio después.
-La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..) además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.).
-La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.
Es preciso ser sinceros y reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan”.

Y concluye: “La mujer, debidamente informada, elegirá su forma de parto y seguramente lo hará buscando la mayor de las garantías en seguridad para ella y su neonato. Dentro de estas opciones, el parto domiciliario aparece como el paradigma de dicha asistencia cuando resulta que, para poder aceptarse, exige de unos requerimientos que sólo le están concedidos a unos pocos de, incluso, nuestro mismo entorno. Los resultados del metanálisis analizado demuestran la necesidad de una mejora en la práctica de esta modalidad en entornos de países desarrollados donde ahora se practica y ponen de manifiesto alguna fisura (autoselección, variables de distinta interpretación, demoledores resultados en cuanto a mortalidad neonatal, eficiencia no demostrada,…) que obligan a la necesidad de nuevos estudios correctamente diseñados que pongan de manifiesto, si es posible, si la opción del parto en domicilio puede ser tenida como una opción aceptable”.


Como conclusión:

- En el fondo de la polémica no hay interés por nuestra parte en prodigar la cultura del miedo, del sensacionalismo ni de la medicalización. Sí estamos convencidos en la humanización del parto y en la seguridad de la madre y del recién nacido.
- En la forma de la polémica no consideramos fructífero para la ciencia ni la chanza ni el descrédito. Tampoco es un estilo que creamos merecer los pediatras que trabajamos en, por y para EeP.