miércoles, 21 de diciembre de 2011

Neo-Dividencias. ¿Cuál es el mejor lugar para nacer?


Estrenamos esta nueva sección de Neo-Dividencias con una polémica viva: ¿cuál es el mejor lugar para que nazca un recién nacido?. Hace más de un año publicamos en Evidencias en Pediatría (EvP) un artículo y una editorial al respecto de la polémica entre parto hospitalario y parto domiciliario.

Estos artículos fueron motivo de polémica en el propio blog, y nuestra conclusión fue doble: 1) En el fondo de la polémica no había interés por nuestra parte en prodigar la cultura del miedo, del sensacionalismo ni de la medicalización. Sí estamos convencidos en la humanización del parto y en la seguridad de la madre y del recién nacido. 2) En la forma de la polémica no consideramos fructífero para la ciencia ni la chanza ni el descrédito. Tampoco era un estilo que creíamos merecer los pediatras que trabajamos en, por y para EvP.

La reciente publicación en BMJ del estudio de cohortes prospectivo nacional del grupo Birthplace in England Collaborative Group hace que podamos retomar este tema con rigor. Este estudio profundiza en la ausencia de estudios de buena calidad científica que comparen el riesgo de eventos perinatales graves según el lugar de nacimiento (hospital, domicilio o en unidades con matrona -midwifery units-).

Características del estudio:

-Población: 64.538 embarazos a términos únicos con buen control y evolución entre abril 2008 y abril 2010. Excluídos los partos con cesárea electiva o programada, prematuros, partos múltiples y embarazos no controlados.
-Intervención: lugar de parto, bien servicio hospitalario de obstetricia (n=19.706) o no no obstétrico: domicilio (n= 16.840), unidad de tocología atendida principalmente por matronas (n= 11.282) o unidad de tocología atendida por matronas adscrita a un centro hospitalario (n= 16.710).
-Variable resultado principal: variable compuesta por mortalidad perinatal y morbilidad peri-neonatal (encefalopatía, síndrome de aspiración meconial, traumatismo obstétrico). Variables secundarias: morbilidad materna y neonatal, intervenciones maternas y tipo de nacimiento.
-Principales resultados: globalmente, no había ninguna diferencia significativas en la odds ratio (OR) ajustada para ninguna de las variables principales, pero la mayoría de las intervenciones en el parto (instrumentación, cesárea, anestesia epidural o general, episiotomía) fueron estadísticamente inferiores en las unidades no obstétricas. Según la paridad, si hubo diferencias significativas en la variables principal en mujeres nulíparas (OR= 1,75, IC95% 1,07 a 2,86) y no en las multíparas.
-Fortalezas del estudio: gran tamaño muestral y alta participación de unidades, minimización del sesgo de selección (aplicación de Propensity score).
-Debilidades del estudio: uso de una variable principal compuesta (debido a la baja frecuencia de presentación de cada uno de las variables individuales), problemas de generalización (a otros sistemas sanitarios diferentes del inglés, con un desarrollo diferente de unidades no obstétricas).
-Conclusiones y aplicación en la práctica clínica: 1) En mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo la incidencia de resultados perinatales adversos es baja en cualquier lugar de nacimiento; 2) En mujeres sanas multíparas con embarazos de bajo riesgo, no hay diferencias en la variable resultado principal según el lugar de nacimiento sea una unidad obstétrica o no obstétrica; 2) En mujeres sanas nulíparas con embarazos de bajo riesgo, el riesgo de eventos adversos perineonatales es mayor en los partos en domicilio.

Según estos resultados, las conclusiones de la editorial comentada de EvP sobre el parto domiciliario, en nuestro entorno, no se desdice:
-Selección de casos basada en una ausencia de criterios de riesgo durante el embarazo; partos únicos, con adecuado control y buena evolución del embarazo.
-Una concienciación muy seria y personal de los futuros padres, debidamente informados, de lo que supone el embarazo, primero, y un parto en domicilio o en hospital, después. La diferencia entre nulíparas y multíparas obtenido de este estudio es relevante.
-La disponibilidad, con seguridad, de unos medios domésticos aceptables (alimentación, habitaciones, duchas, limpieza,..), además de un apoyo por parte del entorno familiar más cercano (pareja, padres, etc.).
-La existencia de una red asistencial de profesionales altamente cualificados (matrona y/o ginecólogo) apoyados por otra capaz de acudir en cuanto surge un problema.

Libertad de elección con conocimiento de causa y preservando la seguridad del recién nacido, primero, y también el bienestar de los padres. Pero es preciso reconocer que, incluso en nuestras mismas ciudades del mundo desarrollado, hay un alto porcentaje de mujeres y casos donde estas exigencias no se dan. Conseguir mayor seguridad en el parto domiciliario y mayor humanización en el parto hospitalario (con menor número de intervenciones) serán actitudes que contribuirán a diluir la polémica de cuál es el mejor lugar para nacer.