Detrás de los titulares. ¿El adenovirus causa obesidad?

En las últimas semanas hemos podido leer en la prensa titulares como los que siguen:

• "¿Niños obesos por culpa de un resfriado?". El Mundo.es
• "La obesidad podría tener origen infeccioso". Europa Press
• "Obesidad infantil es vinculada con la aparición de peligrosos virus". Terra Chile

Titulares sorprendentes unos y alarmantes otros.

¿Qué es lo que ha dado pie a los mismos? La publicación en la revista "Pediatrics" del siguiente artículo:

Gabbert C, Donohue M, Arnold J, Schwimmer JB. Adenovirus 36 and Obesity in Children and Adolescents. Pediatrics. 2010;126:721-6.

Desde el equipo editorial de "Evidencias en Pediatría" estimamos oportuno, dada la repercusión suscitada por este trabajo, realizar un análisis crítico del mismo que puede encontrarse aquí:

García Vera C, Buñuel Álvarez JC. ¿Existe asociación entre la obesidad infantojuvenil y la infección por adenovirus 36? Se necesitan más estudios y mejores. Evid Pediatr. 2010;6:79.

Aunque os recomendamos la lectura de dicha valoración, conviene destacar aquí una serie de limitaciones muy importantes del artículo valorado. A saber:

- Ausencia de una descripción detallada de la procedencia de la muestra. Sí se sabe que, desde luego, no era comunitaria sino procedente de centros sanitarios. No se describe por qué los niños eran controlados en dichos centros.

- Ausencia de una descripción detallada de la recogida de los participantes. Si, como los autores refieren, el muestreo era consecutivo conforme los sujetos que cumplían los criterios de selección llegaban a la consulta, cuesta mucho creer que la prevalencia de obesidad fuera tan elevada en la muestra de estudio: un 54%.

- Los autores describen su diseño como transversal lo que ya de entrada descartaría cualquier posibilidad de establecer una relación causal. Tras la lectura del estudio, y dada la elevadísima prevalencia de obesidad en el mismo, preferimos considerarlo como un estudio de casos y controles (al fin y al cabo, en los participantes se midieron anticuerpos anti adenovirus 36, signo de infección ya pasada en el momento de que los participantes fueron reclutados). Sea como fuere, los autores no han tenido en cuenta, en el análisis de sus datos, otros muchos factores que influyen en el desarrollo de obesidad y que son bien conocidos: edad, hábitos alimentarios, ingesta calórica, ejercico físico, etnia... No se efectuó un análisis multivariante que tuviera en cuenta estas y otras variables relacionadas con el desarrollo de obesidad.

Por todo ello, si realmente la infección por adenovirus 36 juega algún papel en el desarrollo de la obesidad, no es posible deducir tal cosa de los resultados de este estudio publicado en Pediatrics.

Llama mucho la atención que un estudio con tales limitaciones haya tenido tan grande repercusión mediática. Mientras se llevan a cabo (o no se llevan...) estudios correctamente diseñados que evalúen si el adenovirus 36 juega realmente algún papel, conviene recordar que en nuestro medio existe una guía de práctica clínica correctamente diseñada sobre la prevención y tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantojuvenil, a cuyas recomendaciones nos remitimos.

En el Reino Unido el National Health Service tiene un servicio de comentarios de noticias de salud aparecidas en los medios de comunicación llamado "Behind the Headlines". En este post hemos querido jugar a realizar una función similar. Lo seguiremos intentando hacer con otras noticias que puedan parecer sorprendentes o alarmantes.

Dosificación de antibióticos en pediatría: actualización de la Guía ABE

De la Guía ABE ya hemos hablado en este blog. Es un auténtico libro de texto on line permanentemente actualizado por capítulos, de orientación eminentemente práctica, centrado en el tratamiento de las enfermedades infecciosas más frecuentes en niños.

Acaban de actualizarse dos capítulos referidos a dosificación de antibióticos en pediatría.

• Antibióticos. Dosificación en lactantes y niños
• Antibióticos. Dosificación en recién nacidos

Y se ha añadido un tema nuevo:

• Infecciones en pediatría. Direcciones útiles en internet

Desde aquí nuestro agradecimiento a todos nuestros compañeros que se preocupan de actualizar esta guía, herramienta muy útil para todos los médicos en general y pediatras en particular.

La necesidad del ensayo clínico en Pediatría o la lucha contra la orfandad terapéutica

Resulta un imperativo ético y de responsabilidad realizar investigación pediátrica de calidad, cuyo paradigma en intervención es el ensayo clínico (EC). No realizarlo conlleva, por un lado, el privar a los niños de medicamentos seguros y eficaces, y, por otro lado, el arriesgarse a emplear fármacos no autorizados (con el consiguiente riesgo de reacciones adversas, desde leves hasta letales), de tal forma que resulta más ético realizar ensayos pediátricos bajo estrictas medidas de seguridad para el niño, que contraindicar fármacos por falta de estudios.

La entrada en vigor del Reglamento 1901/2006 de la Unión Europea (siguiendo al modelo estadounidense) impone a las compañías farmacéuticas todos los estudios necesarios para generar datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia pediátricas de nuevos y antiguos medicamentos antes de obtener una autorización de comercialización. Su objetivo es claro: “mejorar la salud de los niños de Europa” de tal forma que tengan acceso a los mejores recursos terapéuticos, al igual que la población adulta. Con esto, las autoridades comunitarias desean terminar de una vez con la falta de información pediátrica en la ficha técnica y el prospecto de los medicamentos. Para eso, esta norma jurídica establece un sistema de obligaciones y de incentivos (extensión del período de patente de 6 meses). Más información se puede obtener de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Peiré García nos recuerda los condicionantes éticos y técnicos específicos del EC en niños (que lo diferencia del EC del adulto):
-Los niños nunca pueden ser voluntarios sanos (no tienen capacidad para otorgar el consentimiento informado por sí mismos); tampoco participan nunca en ensayos de fase I (se exceptúan los casos de sida, oncología y reanimación, en que participan directamente en la fase II como enfermos).
- Es imperativo realizar una estratificación por grupos de edades siguiendo las directrices de las guías de la Conferencia Internacional de Armonización (ICH) E11 y de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) sobre investigación pediátrica (empezando por adolescentes de 12–17 años, siguiendo por niños de 2–11 años, lactantes, neonatos y prematuros).
-No se puede, en modo alguno, diseñar un estudio en el que se solapen diversos subgrupos, puesto que los resultados no son equiparables (cada subgrupo presenta distintas necesidades terapéuticas, dosis, respuestas y efectos adversos).
-El consentimiento informado debe obtenerse a través de sus representantes legales (y, además, el niño a partir de 12 años también lo firmará; y a partir de los 5 años puede prestar el asentimiento), si bien el menor también debe ser informado previamente, por personal cualificado y en función de su capacidad de comprensión, de su participación voluntaria en la investigación (puede revocar su consentimiento en cualquier momento sin consecuencias y se le debe informar honestamente de esta posibilidad). Además, el investigador debe notificar al Ministerio Fiscal la realización de ensayos en donde participen menores de edad (a diferencia de la legislación anterior, ya no es necesario proporcionar una relación pormenorizada y nominativa de los niños incluidos).
- Debe evitarse a toda costa que el menor sufra en cualquiera de sus manifestaciones (dolor físico o psíquico, incomodidad, riesgos, humillaciones, etc.). Para eso se hace preciso extremar las medidas para prevenir el dolor de los procedimientos. El volumen de sangre para debe ser mínimo; sin embargo, es más deseable la obtención de muestras de otros fluidos biológicos, como orina y saliva, u otras técnicas no invasivas.
- Se recalca que quienes realicen estos EC deben ser farmacólogos pediátricos o pediatras experimentados; y que la medida de eficacia principal del EC debe realizarse con evaluadores sencillos, pero objetivos en pediatría.
- Una cuestión controvertida es el empleo de placebo como comparador en un EC, pues la pregunta es si ¿realmente existe el efecto placebo en niños y desde qué edad?. Si bien resulta ético su empleo, su uso está mucho más restringido que en adultos y limitado a enfermedades en las que se ha demostrado este efecto, el tratamiento de referencia no es eficaz y, además, se dispone siempre de un tratamiento de rescate para el niño.
- Una cuestión también clave es si puede remunerarse la participación de un menor en un EC. La respuesta es no, si bien sí deben reintegrarse los gastos extraordinarios (dietas y viajes) y contratiempos, pero la cuantía nunca será tan elevada como para inducir a los padres a que sus hijos participen en investigaciones por motivos económicos.

Para evitar que los niños siguen siendo “huérfanos terapéuticos” es necesario que los profesionales, sociedades científicas, administraciones e industria farmacéutica aboguen por realizar EC en Pediatría (ardua labor si tenemos en cuenta que el coste en investigación supone una inversión 3 ó 4 veces mayor).