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sábado, 26 de marzo de 2016

Cine y Pediatría (324). "Mary & Martha", el coraje de dos madres frente a la malaria


Las enfermedades infecciosas son la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil: aproximadamente 6,3 millones de niños menores de 5 años mueren cada año, el 51,8 % debido a enfermedades infecciosas. Las causas identificadas de mortalidad en niños de 1 a 59 meses, en países en vías de desarrollo son neumonía, diarrea, paludismo y sarampión: Y, además, siempre aparecen nuevas enfermedades infecciosas (pensemos en el virus de Ébola o el virus Zika, tan de moda actualmente). 

La malaria es una enfermedad de Declaración Obligatoria con datos escalofriantes, según la OMS: alrededor de 3.200 millones de personas - casi la mitad de la población mundial - están en riesgo de padecerla; alrededor de 200 millones de casos y 650.000 muertes cada año. El 90% de estas muertes se concentran en África y afectan especialmente a mujeres embarazadas y niños menores de cinco años, y permanece como un gran problema de salud pública en países tropicales y subtropicales. Es una enfermedad parasitaria provocada por uno (o más) de los 5 tipos de plasmodios que pueden afectar al hombre P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi. El reservorio y la fuente de infección son fundamentalmente humanos. El vector es la hembra del mosquito del género Anopheles. 

En los últimos años, sin embargo, se han realizado avances importantes en medidas de control y prevención, que han hecho caer más de un 25% las tasas de mortalidad en todo el mundo. Estos datos permiten plantear, por primera vez en la historia, la posibilidad de erradicar esta enfermedad (lo que incluye una vacuna cuya investigación se debe al grupo español liderado por el Dr. Pedro Alonso), pero para ello se necesita compromiso colectivo y una voluntad política profunda como piden de forma recurrente diversas entidades internacionales. Y el cine también es un ejemplo de compromiso y reivindicación.

Y una buena manera de tomar conciencia del coste humano que supone la malaria y los avances conseguidos para eliminarla de forma definitiva es a través de la película Mary & Martha (Phillip Noyce, 2013) escrita para la televisión por Richard Curtis (autor de Cuatro bodas y un funeral o Notting Hill) y protagonizada por dos madres en dos grandes actrices, Hilary Swank (ganadora de dos Oscar a Mejor Actriz por Boy´s don´t cry - Kimberly Peirce, 1999 - y Million Dollar Baby - Clint Eastwood, 2004 -) y Brenda Blethyn (ganadora de un Globo de Oro a Mejor Actriz por Secretos y Mentiras - Mike Leigh, 1996).

Mary & Martha narra el viaje vital de dos mujeres extraordinarias, una inglesa y una norteamericana, que tienen poco en común aparte de un terrible dolor (la muertes de sus respectivos hijos por la malaria) y una determinación compartida de traducir su tragedia en una vivencia positiva. Y para hablar de esta película, nadie mejor que el Prof. José Elías García en su artículo en la revista Eidon, bajo el título de "Mary and Martha, la malaria, uno de los genocidios africanos".

Mary (Hilary Swank) es una treintañera estadounidense de clase alta, casada y con un hijo de unos 10 años. Su hijo George, que sufre acoso escolar, está permanentemente aislado de su entorno por los videojuegos e internet. Para solventar el problema, Mary habla con su marido y le propone irse a Sudáfrica una temporada con el chico. Como están en orden todas las vacunas y no se necesita quimioprofilaxis contra la malaria por ser invierno en África del Sur, se marchan rápidamente y se instalan en este país donde el muchacho comienza a recuperar su autoestima y la alegría de vivir. Martha (Brenda Blethyn) es una sexagenaria británica de clase media, que también está casada y con un hijo Ben, en su caso de 24 años, jugador de rugby y con regular proyección profesional en su país, y que espera una oportunidad para ser alguien en la vida y esa oportunidad llega al ser aceptado como profesor en un orfanato de Mozambique. Allá encuentra la alegría y el amor, junto a una profesora nativa.
Mary y su hijo hacen una excursión a Mozambique y pasan la noche en el bungaló de un hotel. Duermen en paz en una cama protegidos por una mosquitera que para su desgracia tiene un agujero por el que pasa un mosquito... y se desencadena el trágico ciclo del plasmodio, presenciando la malaria cerebral y muerte del muchacho en brazos de su madre, con la impotencia y el dolor que uno puede imaginar como espectador. Al cabo de un tiempo, cuando Mary regresa al hotel donde estuvo con su hijo, se le acerca una mujer, Martha, que a través de sus confidencias saca a relucir que su hijo también murió de malaria, porque les dio sus pastillas a los niños de la escuela, ya que pensó que como estaba en forma no las necesitaba.
Martha se queda en Mozambique prestando su pequeña ayuda frente a esta gran tragedia infecciosa de cada día: "Desde que estoy aquí solo han muerto dos niños..." dice Martha a su marido cuando le viene a visitar. Mary vuelve a Estados Unidos y comienza una batalla para conseguir fondos para luchar contra la malaria, pero la cosas no son fáciles: "No voy a cambiar el mundo. Tan solo soy una madre... Y ahora ni tan siquiera soy eso". Finalmente Mary y Martha logran ser recibidas por el Subcomité del Senado que se ocupa de la lucha contra esta enfermedad y allí denuncian: "Si a todas las personas muertas en actos terroristas en el mundo en los últimos 20 años les sumas las vidas perdidas en el Medio Oriente desde 1967, la Guerra de los Seis Días y los norteamericanos muertos en Vietnam, en Corea y en todas las guerras norteamericanas desde entonces, Irak, Afganistán,.., si sumas todas esas vidas y las multiplicas por dos es el número de niños muertos por malaria todos los años". En el Subcomité Mary habla de su caso y Martha logra conmover al mostrar las fotos de sus hijos y de una ingente multitud de niños fallecidos a causa de esta terrible enfermedad. Y es allí donde expresan dos contundentes pensamientos: "El país está dedicando más dinero a la cura de la calvicie que a la cura de la malaria", "Les parece que volviéramos a hablar del tema dentro de medio año y traigamos medio millón más de fotografías".
Al fin de la película las dos madres intentan recordar los tres mejores momentos de su vida. Y concluyen así: "¿Y el número uno, el mejor momento de tu vida?". "Cada instante de la vida de George", dice Mary, "Y cada instante de la vida de mi querido Ben", dice Martha.

Una película denuncia, una más, sobre como los países más desarrollados cierran los ojos ante la miseria, la pobreza, la hambruna, la desnutrición, la falta de saneamiento, la contaminación, la sequía, las guerras fratricidas, las luchas religiosas, el fanatismo, la discriminación, el menosprecio y la explotación de las mujeres, la ablación genital femenina, la compra y tráfico de órganos, la falta de derechos, la división geográfica, la falta de educación, la emigración forzada, las mafias explotadoras,… y las enfermedades infecciosas. El continente se sigue explotando y contaminando, pero no se le da educación, cultura y salud.  Por suerte hay instituciones no estatales, religiosas o no, que luchan denodadamente a favor de los desfavorecidos en África. Palabras de mi buen amigo y prologuista, el Prof. José Elías García y que subrayo como propias. Porque a pesar de su desarrollo, la ceguera y la sordera invaden al llamado Primer Mundo cuando mira a África y a sus muertos, y esto como muestra de una actitud genocida por acción o por omisión.

Mary & Martha es una película para la televisión y las películas para la televisión no deben ser menospreciadas. Porque hay obras muy interesantes en el campo de la docencia y la bioética en sanidad como la conocida Amar la vida (Mike Nichols, 2001) o las ya comentada en Cine y Pediatría, Cambiadas al nacer (Douglas Barr, 1999), A corazón abierto (Joseph Sargent, 2004) o Plegarias para Bobby (Russell Mucahy, 2009). Y hoy se suma esta película Mary & Martha, y con el lema de la OMS frente a la malaria, también la película nos recuerda que hay que "invertir en el futuro para vencer el paludismo".

 

jueves, 18 de septiembre de 2014

¿Cuánto dura un resfriado?


Los pediatras, muy especialmente los que trabajamos en atención primaria, estamos muy familiarizados con las "itis": otitis, laringitis, rinitis, faringitis, bronquiolitis... Con todo tipo de infecciones respiratorias agudas (IRA). Son el principal motivo de consulta en atención primaria y todos conocemos a niños "que siempre están en el médico" por el mismo proceso, habitualmente resfriados comunes acompañados o no de tos.

En ocasiones esta persistencia de los síntomas lleva a muchos padres a preocupaciones excesivas y a muchos colegas pediatras a la prescripción de medicamentos innecesarios, bien sean mucolóticos-antitusígenos o - en el peor de los casos - incluso antibióticos.

¿Cuanto dura un episodio de IRA? En el BMJ se publicó una revisión sistemática (RS) sobre el tema, que fue objeto de valoración crítica y de edición de un AVC ("Artículo Valorado Críticamente") en "Evidencias en Pediatría". Los autores de la RS constataron, de la lectura de 23 ensayos clínicos y 25 estudios observacionales, que la duración de estos episodios en general era más prolongada que la que habitualmente comunicamos a los padres. Por ejemplo, la duración promedio de la bronquiolitis es de 21 días, la de la tos aguda es 25 días, la del resfriado común es 15 días y la de los síntomas respiratorios inespecíficos es 16 días

Son datos simples y que a priori puede parecer que carecen de importancia, pero que pueden ayudarnos  a orientar mejor a los padres y a "refrenar los impulsos prescriptores" de muchos de nosotros.

Podéis acceder al texto íntegro de la RS desde este enlace. Ya al AVC sobre la misma publicado en "Evidencias en Pediatría" desde este otro enlace.

martes, 18 de marzo de 2014

Uso y abuso de antibióticos.


En el VII Congreso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP 2014) se celebró una Mesa redonda bien conocida (y reconocida) en medicina, un tema conocido, pero necesario: Uso y abuso de antibióticos

Moderada por Mª Luisa Navarro, presidenta de SEIP, constó de las siguientes ponencias: 
- Infecciones respiratorias más comunes: tratar o no tratar (Dr. Juan Bravo Acuña, Centro de Salud el Greco, Madrid) 
- Uso racional de antibióticos: ¿con qué tratar? (Dr. Javier González de Dios, Hospital General Universitario de Alicante) 
- ¿Cuánto tiempo tratar? (Dr.Ángel Hernández Merino, Centro de Salud La Rivota de Alcorcón, Madrid) 
- Utilización de antibióticos en niños españoles: estudio ABES (Dr. Roi Piñeiro Pérez, Hospital Puerta de Hierro, Madrid. 

En la presentación adjunta se expone la segunda ponencia, un tema especialmente relacionado con una reciente entrada del blog. 

Algunas premisas en medicina (y en muchas otras profesiones) son las siguientes: no es posible mejorar lo que no se controla, no es posible controlar lo que no se mide, no es posible medir lo que no se define, no es posible mejorar sin cambiar, no todo lo que hacemos lo hacemos tan bien como creemos. Reflexiones que son especialmente importantes en el uso racional de antibióticos
Y en este tema, cabe plantearse varias reflexiones en forma de 2 preguntas, 1 definición y 2 datos: 
- 2 preguntas clave: ¿Necesita un antibiótico el paciente? y ¿Qué tipo de antibiótico? 
- 1 definición conocida: El uso racional de antibióticos es la utilización juiciosa y ajustada a criterios clínicos aceptados y respaldados científicamente. 
- 2 datos clave: La OMS estima que el 50% de los antibióticos son administrados innecesariamente y la exposición innecesaria principalmente ocurre en los primeros 5 años de vida. 

En la exposición intentamos establecer la mejor combinación de las 10 enfermedades infecciosas comunes en Pediatría con los 10 grupos de fármacos antimicrobianos. Y para ello establecemos una sencilla clasificación de los antibióticos en tres grupos: primera elección, uso alternativo y uso inadecuado. Esta clasificación procede de los principales estudios realizados en España en los últimos 5 años, y que básicamente proceden de consensos, revisiones y libros. 

Porque el uso racional de antibióticos (buen uso y evitar el abuso) es un concepto íntimamente ligado a la conocida prevención cuaternaria en Pediatría.

 

miércoles, 17 de julio de 2013

Sinusitis en los niños: nuevas recomendaciones


Los catarros y las infecciones respiratorias son el principal motivo de acudir a las consultas,  especialmente en invierno. Se curan solos. Pero un 7-10% pueden evolucionar a una sinusitis.
Y este problema tan frecuente está de enhorabuena. Se acaban de publicar dos actualizaciones acerca de la sinusitis en los niños: un Documento de Consenso español publicado en Anales de Pediatría y una guía de la American Academy of Pediatrics (AAP) publicada en Pediatrics.
Los resultados del consenso se expusieron en el 62 Congreso Nacional de Pediatría  en una presentación acerca de controversias en el diagnósitico y tratamiento de las sinusitis (pagina 47 del pdf)

A continuación un pequeño resumen de ambas:

¿Qué bacterias se aislan en los senos?
 Los gérmenes más frecuentes son el  S pneumoniae (35-42%), H influenzae (21 a 28%) , M catharralis (21 a 28%), S pyogenes (3 a 7%).

¿Cuando sospechar una sinusitis?
La forma más frecuente es la sinusitis aguda bacteriana. Se puede sospechar en los niños con síntomas catarrales prolongados que persisten sin mejoría durante más de 10 días.
Tambien puede producirse tras un catarro que empeora, sobre todo a partir de los 6 o 7 días de evolución.
La manifestación de enfermedad más preocupante es aquella que cursa con fiebre elevada y rinorrea purulenta durante al menos tres días consecutivos. 

¿Hay que realizar estudios para el diagnóstico?
El diagnóstico es clinico. No se deben realizar radiografías. Salvo que se sospeche que hay complicaciones y en ese caso la tomografía craneal es la que ofrece mejor rendimiento diagnóstico. 

¿Cuando se trata?
La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que la tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos solo para los casos persistentes o complicados. El tratamiento no estaría indicado en aquellos niños que tienen una evolución favorable de los síntomas.

¿Como se trata?
En nuestro medio de elección es amoxicilina, con buena actividad frente al neumococo. En áreas con altas coberturas de vacunación antineumocócia hay disminución de la colonización nasofaríngea por neumococo y un aumento de los aislamientos de H. influenzae no tipificable y de M. catarrhalis. En estos casos se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico ya que la mayoría de M. catarrhalis y del 10 al 20% de los H. influenzae son productores de betalactamasas.
En niños menores de 2 años, en las sinusitis frontales o esfenoidales, complicadas, pacientes con síntomas muy intensos o prolongados, se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico.
En España, debido a la tasa de resistencia del neumococo a la penicilina superior al 10%, la dosis de amoxicilina esde 80-90 mg/kg/día repartida cada 8 horas.
En la guía de la AAP la dosis máxima de amoxicilina es de 2 g y la pautan en 2 dosis diarias.

En resumen ¿que hay de nuevo?
En la guía de la AAP nos lo resumen:
  • La inclusión del diagnóstico de sinusitis en los niños "que empeoran el catarro" tras unos días en los que iba mejorando
  • En el niño con síntomas persistentes valorar la  opción de tratar inmediatamente o de observar al niño con sintomas durante 3 días antes de administrar antibióticos
  • En la sinusitis bacteriana aguda no complicada no es necesario hacer radiografías.

Con la lectura de estos documentos los profesionales que tratan a niños estarán actualizados durante un tiempo en el manejo de la sinusitis.
Como colofón una recomendación de la AAP, en la web Choosing Wisely: Cinco cosas que los pacientes y médicos deberían cuestionarse. El punto numero 1: no se deben utilizar antibióticos en las infecciones respiratorias aparentemente virales.
A ver si tanto los médicos como los pacientes nos lo aplicamos.





viernes, 5 de agosto de 2011

Prevención infección perinatal EGB: últimas recomendaciones


La prevención de la infección perinatal por Estreptoco del grupo B o agalactiae (EGB) es un tema recurrente en Perinatología y que permite una actuación coordinada entre obstetras y pediatras. Coordinación que ha conseguido que en 15 años de historia con este tema se haya disminuido la sepis precoz por EGB en un 80% (si bien, aún el EGB sigue siendo la primera causa de sepsis precoz en el recién nacido).

El Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn de la American Academy of Pediatrics (AAP) lanzó sus primeras recomendaciones en el año 1992, que fueron revisadas en el año 1997 y 2003. También desde los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) lanzaron sus primeras recomendaciones en el año 1996, que fueron revisadas en el año 2002 y en el año 2010.

El Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn de la AAP acaba de publicar esta semana via on-line en Pediatrics las recomendaciones actualizadas en el año 2010 y las compara con las del año 2002.

Se reafirman la mayoría de las estrategias preventivas e incluye nuevas recomendaciones, como:
1) métodos de laboratorio para la identificación de la colonización por EGB durante el embarazo;
2) nuevos algoritmos para el cribado y profilaxis intraparto para partos pretérmino y rotura prematura de membranas;
3) recomendaciones de profilaxis antibiótica en madres alérgicas a penicilina;
4) actualización del algoritmo de cuidados para el recién nacido.

Se revisan y discuten los cambios más relevantes del año 2002 al 2010 para la práctica clínica.

Sobre la prevención de la enfermedad perinatal por EGB ya hemos hablado en Evidencias en Pediatría, tanto en un artículo valorado críticamente como en una editorial, esta última firmada por los coordinadores del Grupo de Hospitales Castrillo.

jueves, 20 de enero de 2011

Más pruebas sobre el tabaquismo pasivo y enfermedades infantiles


Las entradas en nuestro blog sobre los riesgos del tabaco y la prevención del tabaquismo en la infancia se repiten, máxime con el inicio del año y la nueva ley en España de “espacios sin humo”. El proyecto colaborativo Mi vida sin ti es el ejemplo más representativo.

En Evidencias en Pediatría (EvP) los artículos que versan sobre la relación tabaco y enfermedades respiratorias también se destacan sin cesar. Entre ellos podemos enumerar los que relacionan el fumar en la gestación con enfermedades respiratorias vías bajas en los lactantes menores de 2 años o con el menor crecimiento postnatal.

Otros estudios han hecho hincapié entre fumar en la adolescencia y conductas de riesgo o los espacios sin humo y disminución de asma.

Malos momentos para el tabaco y para los fumadores. Y no sólo para los fumadores activos, sino también en los fumadores pasivos. Dos ejemplos recientes de la relación entre tabaquismo pasivo y enfermedades infantiles:

- En el avance del próximo número de EvP se ha publicado un artículo que relaciona el tabaquismo pasivo y la enfermedad bacteriana invasiva. En el artículo valorado críticamente se comenta que el tabaquismo pasivo muestra una asociación significativa con la enfermedad bacteriana invasiva meningocócica y con el estado de portador de meningococo y neumococo. No obstante, no está claro que dicha asociación sea causal, pudiendo reflejar el efecto de otros factores ambientales asociados a un bajo nivel socioeconómico. Y, aunque se requieren estudios prospectivos con un adecuado ajuste de otros factores de riesgo para confirmar esta asociación, es una buena señal de alarma.

- Acaba de publicarse una revisión sistemática (con metanálisis) de 60 estudios con el objetivo de relacionar el tabaquismo en la familia y las infecciones respiratorias inferiores (ITRI): si el fumador es el padre la odds ratio (OR) para ITRI es 1,22 (IC95% 1,10 a 1,35), si ambos padres son fumadores la OR es 1,62 (IC95% 1,38 a 1,89), y si son fumadores algún otro miembro de la familia la OR es 1,58 (IC95% 1,45 a 1,73). La mayor asociación se encontró entre algún familiar fumador y bronquiolitis, con una OR de 2,51 (IC95% 1,96 a 3,21).

Está claro que las estrategias para disminuir la exposición pasiva al tabaco en la infancia es una urgente y prioritaria medida sanitaria. Se suman las pruebas científicas que apoyan la actitud beligerante que los pediatras (y cualquier sanitario en general) deben tomar para erradicar este riesgo evitable en nuestros niños.

jueves, 14 de octubre de 2010

Dosificación de antibióticos en pediatría: actualización de la Guía ABE

De la Guía ABE ya hemos hablado en este blog. Es un auténtico libro de texto on line permanentemente actualizado por capítulos, de orientación eminentemente práctica, centrado en el tratamiento de las enfermedades infecciosas más frecuentes en niños.

Acaban de actualizarse dos capítulos referidos a dosificación de antibióticos en pediatría.
Y se ha añadido un tema nuevo:
Desde aquí nuestro agradecimiento a todos nuestros compañeros que se preocupan de actualizar esta guía, herramienta muy útil para todos los médicos en general y pediatras en particular.