miércoles, 23 de julio de 2014

Prevención cuaternaria en Pediatría (2): Prevención cuaternaria en Neonatología, cuando más no siempre es mejor


Seguimos con la Mesa redonda “Prevención cuaternaria en Pediatría: primum non nocere” del último Congreso de Pediatría. En la entrada previa se comentó la Prevención cuaternaria en los cribados neonatales.  Hoy continuamos en ese camino, bajo el epígrafe de Prevención cuaternaria en Neonatología, un tema sobre el que ya hemos hablado en otras ocasiones en el blog. 

La toma de decisiones en medicina se sustenta en un cálculo de probabilidades, donde se combina ciencia y arte, pues no es fácil trabajar con la incertidumbre, coexistir con la iatrogenia ni admitir las limitaciones del conocimiento médico. Si esto es importante en la infancia, es prioritario en el recién nacido. Los avances en Neonatología, que en el siglo XX han sido especialmente avances tecnológicos, en el siglo XXI se han de transformar en una apuesta por la humanización y por la racionalización de recursos y de actos médicos alrededor de la medicina basada en pruebas o medicina basada en la evidencia (MBE), con sus debilidades y sus fortalezas.

Para profundizar en este aspecto nos basaremos en tres ejemplos, a nivel de factores de riesgo, pruebas de cribado e intervenciones terapéuticas. 

a) Factores de riesgo. El ejemplo de la dilatación piélica. 
Un ejemplo más de cómo la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se puede convertir en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. Conviene evitar el efecto cascada de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual cultura del riesgo. 

b) Pruebas de cribado. El ejemplo del cribado universal de hipoacusia. 
Porque conviene considerar en los cribados universales el punto crítico de irreversibilidad, el tiempo de adelanto diagnóstico, el valor de los falsos positivos y el fenómeno de etiquetado. Porque conviene considerar que en prevención (y en otras facetas de la medicina... y de la vida) no siempre más es mejor. 

c) Intervenciones terapéuticas. El ejemplo del palivizumab. 
Un claro ejemplo de que la “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes. En este sentido, intervenciones en Neonatología con eficacia en variables fuertes (mortalidad), sin efectos adversos confirmados y con gran efectividad (dado el favorable cociente beneficios-riesgos-costes) como es el uso del chupete en la prevención de la muerte súbita del lactante o los probióticos como suplementación de la leche de prematuros para disminuir la morbi-mortalidad por enterocolitis necrotizante , no han tenido tanta implementación como el palivizumab

Podríamos concluir diciendo que nuestros recién nacidos, como el resto de pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones clínicas, y lo mejor es a veces “nada”: explicar, tranquilizar, esperar y ver. Tan errores son los tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). La toma de decisiones clínicas juiciosas, debe evitar ambos errores, el sesgo a favor del intervencionismo a ultranza, la comodidad de los algoritmos o protocolos, y los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar conductas agresivas diagnósticas o terapéuticas. 

Esto y más en la ponencia adjunta. 
Y con alguna reflexión...… con más "afectividad" que "eficiencia": 
- Debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. 
- Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria, hay que tener en cuenta la prevención cuaternaria 
- No olvidar en nuestra práctica clínica los principios bioéticos clave: beneficiencia, autonomía, justicia y no maleficiencia. 
- Y que el “primum non nocere” nos permita evitar esta conocida frase…: “Este programa de cribado puede afectar gravemente su salud”.