Espectro clínico de la COVID‑19 y factores de riesgo de gravedad en pacientes pediátricos en España

 

En julio de 2020 se constituyó el proyecto EPICO-AEP: “Estudio de las infecciones por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) e influencia de los factores genéticos del huésped en población pediátrica”, un registro nacional multihospitalario de pacientes pediátricos afecta dos por COVID-19 durante la epidemia en España.  

En el transcurrir de este año ya son 80 hospitales (de las 17 Comunidades Autónomas de España) los representados en EPICO-AEP y que han aportado su casuística a esta cohorte pediátrica con los siguientes criterios de inclusión: 

- Pacientes menores de 18 años hospitalizados 

- Clínica compatible con COVID-19 más infección confirmada por SARS-CoV-2 por PCR o test antigénico rápido PanBio o MIS-C según criterios de la OMS 

- Consentimiento informado por parte de sus padres o tutores. 

Y ya hemos publicado que gracias a este trabajo colaborativo, ya son varias las publicaciones científicas que se han publicado en relación a la infección SARS-CoV-2 en la edad pediátrica. Y hoy compartimos el último trabajo, publicado en Eur J Pediatr bajo el título de “Clinical spectrum of COVID‑19 and risk factors associated with severity in Spanish children”. Os dejamos el artículo debajo, así como el resumen del artículo: 

“We aimed to identify the spectrum of disease in children with COVID-19, and the risk factors for admission in paediatric intensive care units (PICUs). We conducted a multicentre, prospective study of children with SARS-CoV-2 infection in 76 Spanish hospitals. We included children with COVID-19 or multi-infammatory syndrome (MIS-C) younger than 18 years old, attended during the frst year of the pandemic. We enrolled 1200 children. A total of 666 (55.5%) were hospitalised, and 123 (18.4%) required admission to PICU. Most frequent major clinical syndromes in the cohort were mild síndrome (including upper respiratory tract infection and fu-like syndrome, skin or mucosae problems and asymptomatic), 44.8%; bronchopulmonary syndrome (including pneumonia, bronchitis and asthma fare), 18.5%; fever without a source, 16.2%; MIS-C, 10.6%; and gastrointestinal syndrome, 10%. In hospitalised children, the proportions were 28.5%, 25.7%, 16.5%, 19.1% and 10.2%, respectively. Risk factors associated with PICU admission were age in months (OR: 1.007; 95% CI 1.004 to 1.01), MIS-C (OR: 14.4, 95% CI 8.9 to 23.8), chronic cardiac disease (OR: 4.8, 95% CI 1.8 to 13), asthma or recurrent wheezing (OR: 2.5, 95% CI 1.2 to 5.2) and after excluding MIS-C patients, moderate/severe liver disease (OR: 8.6, 95% CI 1.6 to 47.6). However, asthmatic children were admitted into the PICU due to MIS-C or pneumonia, not due to asthma fare. 

Conclusion: Hospitalised children with COVID-19 usually present as one of fve major clinical phenotypes of decreasing severity. Risk factors for PICU include MIS-C, elevation of infammation biomarkers, asthma, moderate or severe live disease and cardiac disease. 

What is Known: All studies suggest that children are less susceptible to serious SARS-CoV-2 infection when compared to adults. Most studies describe symptoms at presentation. However, it remains unclear how these symptoms group together into clinically identifable syndromes and the severity associated with them. 

What is New: We have gathered the primary diagnoses into fve major syndromes of decreasing severity: MIS-C, bronchopulmonary syndrome, gastrointestinal syndrome, fever without a source and mild syndrome. Classifcation of the children in one of the syndromes is unique and helps to assess the risk of critical illness and to defne the spectrum of the disease instead of just describing symptoms and signs. 

Solo de la suma de un gran número de pacientes recogidos en un estudio multicéntrico como el presente es posible disponer de un tamaño muestral que nos devuelve resultados válidos desde el punto de vista de la investigación y relevantes en relación a su importancia clínica.

 

Clinical spectrum of COVID- 9 and risk factors associated with severity in Spanish children de Javier González de Dios

El peligroso juego de la asfixia

El juego de la asfixia es una actividad de riesgo, observada principalmente entre adolescentes. Se practica individualmente o en grupo y consiste en la autoestrangulación o estrangulación por otra persona con las manos o con un lazo para alcanzar un breve estado de euforia y otros efectos derivados de la hipoxia cerebra. Existen variantes de esta práctica que cursan con hiperventilación y posterior opresión torácica. Estas sensaciones son percibidas como placenteras, lo que propicia su repetición. Es lo que vienen a llamar un "subidón", antes de perder la conciencia. 

El juego recibe numerosos nombres, en Estados Unidos es muy conocido como "choking game" y en Francia se le conoce como "jeu du foulard", pero hay muchos otros sinónimos y variantes. Aunque los juegos de asfixia en niños y adolescentes se han producido durante generaciones, es en la última década donde mayor atención se ha puesto en la literatura científica sobre este tema. De hecho, en este blog hablamos de este tema hace siete años, y lo hacíamos con una pregunta: "¿Sabes lo qué es el chocking game...?". 

 Ante la abundancia de información de esta práctica potencialmente mortal a través de YouTube se ha reportado un aumento de los casos de juego de la asfixia, debido a una falsa "normalización" de la actividad, y de sus consecuencias: dolores de cabeza, cambios de comportamiento, confusión, pérdida de memoria a corto plazo, episodios recurrentes de síncope, crisis epilépticas, hemorragias retinianas, deterioro visual, daños neurológicos, y ocasionalmente la muerte. 

Por tanto, el juego de la asfixia es una actividad peligrosa, que provoca lesiones, pero especialmente que puede provocar la muerte de quienes lo practican. De ahí que se abogue por estudiar medidas eficaces para su detección y prevención. Y sobre ello versa una artículo valorado críticamente del último avance de Evidencias en Pediatría, bajo el título de "El peligroso juego de la asfixia: ¿quiénes son los más propensos?", fundamentado en un estudio de la revista Pediatrícs cuyo objetivo es determinar qué factores de riesgo influyen en la participación en el juego de la asfixia en niños y adolescentes. 

Aunque os invitamos a leer en toda su extensión el artículo de Evidencias en Pediatría, cabe decir que el estudio transversal se llevó a cabo en 13 escuelas públicas de diferentes regiones de Francia entre 2009 y 2013 con estudiantes de enseñanza secundaria (entre 9 y 16 años), y cuya muestra final la constituyeron 1771 alumnos. Los resultados principales nos muestran que la prevalencia de participación en el juego de la asfixia en este estudio es 9,7%. El modelo de regresión logística mostró que la participación en el juego de la asfixia estaba asociada significativamente al uso de sustancias, a la presencia de síntomas depresivos y a trastornos de conducta, pero en los análisis ajustados solo se asociaban los síntomas depresivos (ORa 2,18, IC95 1,38 a 3,36) y los trastornos de conducta (ORa 2,33, IC95 1,43 a 3,72). No resultó significativa la asociación a uso de tabaco (ORa: 0,99, IC95: 0,54 a 1,76) ni a uso de marihuana (ORa: 1,78, IC95: 0,71 a 4,68). 

Es importante conocer qué perfil de niño o adolescente es el más inclinado a participar en este fatídico juego o reto. Esto nos permite abordar estos temas con franqueza en la entrevista clínica para poder hacer recomendaciones sobre prevención y también para alertar a los padres sobre signos precoces de participación en estos juegos. 

Todos contra el juego de la asfixia o "choking game". Y para ello conviene conocerlo y prevenir, para evitarlo.

"Chemsex", un problema de salud pública escalofriante

"Chemsex" es un neologismo formado por las palabras inglesas "Chemical" y "Sex", algo así como Sexo químico. Una práctica sexual de alto riesgo. Se trata de un fenómeno social reconocible y que está siendo analizado ya por las autoridades sanitarias y revistas biomédicas. Existe el temor de que conlleve un repunte del contagio de virus del sida, sobre todo entre los jóvenes y este ya es un asunto mayor de salud pública. 

Parece que la alarma por el "Chemsex" surgió donde nacen casi todas las tendencias, en Estados Unidos, y entró en Europa por Gran Bretaña, pero se ha extendido a otros países. Y, cómo no, también ha llegado a España y las asociaciones que viven cada día los nuevos diagnósticos de VIH constatan también su presencia en Barcelona o Madrid, en el Gayxample y en Chueca. La alerta, dice la prensa, se ha activado. No es ni de lejos la opción de ocio nocturno más común entre la comunidad gay: por ahora es minoritaria. 

"Chemsex" se asocia a la noche y a una voluntad de socialización a través del uso recreativo de psicoactivos. El objetivo final es tener sexo lo más placentero y durante tanto tiempo como sea posible, sin control, sin límite. De hecho, por definición no tendría por qué ser un fenómeno circunscrito a la comunidad homosexual, podría implicar también a los heterosexuales. No obstante, sólo se conoce que de momento incida sobre ese colectivo. 

¿Cómo son quienes lo practican? Normalmente es gente que sale mucho o vive la noche de forma muy intensa. Los hay de todas las edades, pero podría hablarse sobre todo de homosexuales de 20 a 45 años. Todas las organizaciones que trabajan en este ámbito del sida y las enfermedades venéreas advierten que fenómenos sociales como el "Chemsex" pueden estar calando más ahora que antes, ya que los jóvenes han bajado la guardia ante el contagio del sida. En España no se dispone de datos estadísticos sobre la incidencia del "Chemsex" entre la población general o la homosexual, pero ya es noticia en prensa, radio y televisión. Y ya ha sonado la alarma. 

Los participantes en este tipo de sesiones privadas no suelen acudir a la red de atención de drogodependencias, precisamente porque no responden al perfil clásico del toxicómano adicto a la cocaína o la heroína. El hecho de que la práctica del "Chemsex" se haga en el ámbito privado dificulta llegar a más precisiones. Sucede fuera de la vista (y el control) del resto, pero no de forma clandestina, ya que es un asunto que se trata de forma habitual en las redes sociales y se habla del mismo como un gancho en el mundo 2.0. 

La fiesta suele empezar bien entrada la noche y después de algunas copas en un bar o en la discoteca. En los pisos o apartamentos donde se celebra no falta ni la música electrónica, a todo trapo, ni por supuesto el alcohol. La herramienta más común para dar publicidad a estos encuentros es Grindr, una aplicación móvil dirigida a la comunidad gay masculina con más de 7 millones de usuarios. El interesado debe tener activada la opción de geolocalización, concretar la cita y recibir el visto bueno del organizador. Sólo se entra por invitación. La madrugada, las ganas de fiesta y la celebración de chill outs hacen el resto. La mefedrona es la droga que reina en el baile. Siendo la anfitriona, no es la única que entra por la puerta: también corre metanfetamina de cristal y GHB (hidroxibutirato)/GBL (butirolactona), conocidas como tina y G. Combinadas de cualquier forma, actúan como potentes desinhibidores y estimuladores sexuales. Facilitan, en definitiva, la práctica de un sexo más extremo, durante más tiempo y con más de una persona. 

La prestigiosa revista British Medical Journal (y otras) llevan tiempo haciéndose eco de esta situación y analizan los efectos inmediatos del cóctel del trío de drogas: euforia, incremento de la energía, estimulación, estado de alerta, urgencia de hablar, mejora de la función mental, aumento de la percepción de la música, disminución de los sentimientos hostiles, etc. Si se quiere que el subidón sea todavía mayor, entonces hay quien recurre al "slam" o "slaming", donde la mefedrona no se esnifa o se consume por vía oral, sino que se inyecta. Ahí se entra pues en otra liga. Es tal el caos que se produce intercambio de jeringuillas y se buscan incluso parejas infectadas por sida, lo que motiva el asombro y la preocupación que esta práctica ha motivado. 

Los médicos y los investigadores saben muy poco todavía sobre los riesgos y consecuencias a largo plazo de la práctica del "Chemsex", aunque sí es evidente que las complicaciones cardiovasculares y la adicción estarían asociadas al consumo habitual. Los efectos secundarios de la mefedrona se clasifican en tres grandes grupos: poco graves, moderadamente graves y muy graves. En el primero (pocos graves) estarían la supresión del apetito, boca seca, dilatación de las pupilas, sensaciones corporales extrañas, cambios en la regulación de la temperatura corporal, visión distorsionada y sudoración intensa con mucho olor. En el segundo grupo (moderadamente graves) se encontrarían el insomnio, náuseas, trismo, bruxismo, erupciones en la piel, dolor e hinchazón de la nariz y la garganta, hemorragias nasales, sinusitis o jaquecas... En el tercer grupo (muy graves) estaría el "craving" (fuerte deseo de seguir consumiendo), cambios intensos en la temperatura corporal, aumento de la presión arterial, aumento del ritmo cardiaco, palpitaciones, vasoconstricción grave en las extremidades, reacciones autoinmunes (como vasculitis), deterioro de la memoria a corto plazo, depresión, pánico, psicosis... 

Las principales razones para acercarse a la práctica del "Chemsex" son múltiples pero, en cualquier caso, similares a las del uso de otras drogas. Hace tiempo publicamos un post que titulamos "Nuevas formas de consumo de alcohol: estamos tontos o qué...". Leyendo lo anterior, si tuviéramos que ponerle un calificativo a todo lo narrado, seguro que el la expresión no sería tan blanda, pues todo lo anterior parece que sobrepasa el castaño oscuro.

Paracetamol y asma: ¿existe relación?

Los estudios epidemiológicos han demostrado un aumento mundial de la prevalencia de asma en las últimas décadas, aunque con importantes variaciones de unos países a otros. La causa de este incremento está aún por esclarecer y, probablemente, sea multifactorial. Se han encontrado asociaciones con diversos factores medioambientales: dietéticos, económicos, tabaquismo, polinización, polución, infecciones respiratorias y medicamentos. 

La exposición al paracetamol (el fármaco más utilizado para la fiebre y dolor en la infancia, junto con el ibuprofeno) se ha relacionado con el desarrollo del asma y otras enfermedades atópicas. El carácter observacional de los estudios publicados no permite establecer una relación causal. Es por ello que un reciente estudio publicado en Anales de Pediatría realiza una revisión exhaustiva del tema. 

El principal factor de confusión en la mayoría de los estudios es la posibilidad de que los niños asmáticos tengan más infecciones o más síntomas (fiebre) durante las infecciones en la infancia que los niños sin asma; y, por ello, el empleo de paracetamol no sería la causa de que presentaran asma, sino su consecuencia. Otras cuestiones deberían responderse en esa posible relación de causalidad: 1) si el paracetamol sería una causa de aparición de asma, de su mantenimiento o de su agravamiento; 2) si actúa de forma independiente o asociado a otros factores; 3) si el efecto es diferente según el momento de la exposición. 

Las sociedades pediátricas firmantes de este artículo (SEICAP, SENP, SEPEAP, AEPap y CMED-AEP) y a partir de los datos analizados, establecen las siguientes recomendaciones: 

- Evitar el uso inadecuado de los fármacos antipiréticos y promover una utilización racional de los mismos con el fin de minimizar sus posibles efectos indeseables, insistiendo en la educación de las familias para dirigir su empleo al alivio del dolor y del malestar asociados a la fiebre, más que a conseguir la normalización de la temperatura. 

- No se considera necesario evitar el paracetamol durante la gestación, ni en niños sanos, asmáticos o con riesgo de asma, si su empleo se ajusta a las recomendaciones del punto anterior. 

Todos los datos en este interesante artículo de gran utilidad, pero en donde echamos en falta la descripción explícita de la metodología de búsqueda de la información y el método de consenso utilizado por el grupo de trabajo.  Aún así, este no es un tema nuevo, y las recomendaciones son consistentes: hace ya más de un año el blog Sano y salvo se hacía eco de esta potencial relación y también concluía que "no hay necesidad de recomendar ningún cambio en la práctica clínica actual, aunque la prudencia dicta un uso cauteloso de medicaciones, incluso consideradas seguras, como paracetamol particularmente durante el embarazo y los dos primeros años de vida".

Antes y después del suicidio

El pasado día 10 de septiembre se celebró el Día Mundial para la Prevención del Suicidio.

Se trata, qué duda cabe, de una realidad incómoda. Pero que ahí está. Hace ya tiempo que el suicidio tomó la delantera a los accidentes de tráfico como tercera causa de muerte en España. Según es Instituto Nacional de Estadística, en 2011 murieron por suicidio 3180 personas. De ellas, 47 tenían menos de 20 años.

Si el suicidio es de por sí una tragedia, el suicidio infantojuvenil se antoja difícilmente comprensible. No es un suceso frecuente pero es imprescindible conocer qué factores pueden influir a que algunos adolescentes se vean abocados tan trágica decisión. La Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia nos ofrece una tabla con los principales factores de riesgo que los pediatras debemos tener en cuenta.

 

Principales factores de riesgo de suicidio from Cristobal Buñuel

Un documental de próxima comercialización trata el tema de los supervivientes. De aquellas personas, familiares y amigos de la persona que ha puesto fin a su vida y de los sentimientos que albergan. Vergüenza, culpabilidad, rabia... Emociones todas ellas que deben ser abordadas con prontitud. El documental tiene por título "Supervivientes".

No podemos permanecer ciegos ante las señales... El acoso escolar es uno de los factores que predisponen al suicidio adolescente. Amanda Todd era una chica de 15 años que, antes de suicidarse, le contó al mundo entero vía Youtube su infierno personal. Que a todos nos sirva de aviso y de reflexión.