Guía de práctica clínica sobre ITU en población pediátrica

Obras son amores y no buenas razones. Para atajar la "tibetización" (que comentamos ayer) no hace falta con hablar, sino que hay que demostrar con hechos que tenemos razón. Y esta razón, en el entorno de la infección de orina (ITU) en población pediátrica, viene hoy de la mano de Guiasalud y de su última guía de práctica clínica (GPC), de la que hemos tenido conocimiento en estos días.

Dos arduos años de duro trabajo y de rigor metodológico, han dado como resultado esta GPC sobre ITU (a la que podemos acceder a la versión completa y a la versión resumida) que marcará un antes y un después en el manejo de la ITU en nuestra especialidad.

Enhorabuena a las sociedades colaboradoras en esta GPC (Asociación Española de Nefrología Pediátrica, Asociación Española de Pediatría, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Sociedad Española de Cirugía Pediátrica, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Sociedad Española de Radiología Pediátrica y Sociedad Española de Urgencias de Pediatría), especialmente a los autores que han liderado este proyecto. Enhorabuena a todos los pediatras.

Como las noticias no aparecen solas, en esta misma semana tenemos conocimiento de que la American Academy of Pediatrics (AAP) acaba de publicar en Pediatrics el Informe Técnico sobre ITU febril en pediatría, informe que sustituye al publicado en esta misma revista en el año 1999. Las pruebas científicas aparecidas en este intervalo de tiempo refuerzan las siguientes áreas en la ITU en pediatría:

- Ciertos hallazgos clínicos y nuevos métodos de análisis de orina pueden ayudar a identificar niños con fiebre y bajo riesgo de ITU.

- El tratamiento antibiótico oral es tan efectivo como el intravenoso.

- No se apoya la profilaxis antibiótica para prevenir recurrencias de ITU en paciente con reflujo vesicoureteral.

- La ecografía del tracto urinario tras un primer episodio de ITU tiene pobre sensibilidad. Tampoco se apoya la realización de CUMS después del primer episodio de ITU, en base a los datos actuales.

- El tratamiento antibiótico precoz puede disminuir el riesgo de daño renal tras la ITU.

Dos documentos imprescindibles para mejorar nuestra práctica clínica en el manejo diagnóstico-terapéutico de la ITU en pediatría y que nos permitirá adecuarla a la evidencia científica. Un documento en español (la GPC del Sistema Nacional de Salud), otro en inglés (el Informe Técnico de la AAP). ¿Tiene el documento en español algo que envidiar al documento en inglés?. Tras su detenida lectura, que cada uno responda. Mi respuesta la tengo clara... y me reafirma sobre la idea de que la calidad científica no va ligada al idioma. Es un sesgo no tolerable.

Espero que esa percepción sea similar, al menos, en una razonable mayoría de profesionales sanitarios vinculados a la Asociación Española de Pediatría (AEP) y a la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE).

Una sugerencia para mejorar la difusión de la GPC de ITU, que seguro los autores y GuiaSalud tienen en mente: traducirla al inglés y volcarla también en National Guideline Clearinghouse. Más que nada por si alguien no entiende (o no quiere entender) el español.

New England Journal of Medicine, ITU y “tibetización”

New England Journal of Medicine (NEJM) se ha convertido en uno de los principales santuarios de la publicación biomédica. Lidera los “big five”, de forma que los artículos publicados en esta revista tienen gran repercusión.

Algo así ha ocurrido con la revisión titulada “Febrile urinary tract infectiones in children”, publicada el pasado mes de julio y que se ha divulgado con profusión por la red (incluido el mundo de la blogosfera). Aunque es una revisión correcta, sorprende (al menos al que firma este comentario) que este artículo haya visto la luz en NEJM. Y esto nos sirve como argumento para realizar alguna reflexión sobre tres aspectos: calidad de una revisión, valor añadido y “tibetización”.

1) Calidad de la revisión: esta revisión de NEJM es una clásica revisión de autor, con 12 páginas, 4 figuras, 1 tabla y 95 referencias bibliográficas. No conocemos la metodología explícita empleada para la revisión (bases de datos, palabras clave, años, tipos de estudio, idiomas, etc), hecho común en una revisión de autor y que implica una limitación evidente: la revisión bibliográfica debiera ser explícita y seguir en ese aspecto una metodología similar de una revisión sistemática (al menos, debiera ser una exigencia para mejorar su rigor). Así, nos encontramos que, de las 95 referencias del artículo, sólo un 17% de las mismas son de los últimos 3 años y esto, con la corta vida media de los conocimientos científicos en el campo de la infección de orina (ITU), implica un grado bajo de actualización. El aspecto gráfico (figuras y tablas) es más propio de un texto, por lo que, salvando la relativa originalidad de las figuras 2 y 4, no aporta valor añadido a lo ya conocido en este campo.
El artículo no plantea preguntas y las respuestas a nuestras dudas habituales no vienen apoyadas por el nivel de evidencia ni por el grado de recomendación correspondiente, por lo que las implicaciones prácticas (para la clínica y para la futura investigación) son limitadas.

2) Valor añadido: aunque es una correcta revisión de autor, no aporta valor añadido esencial, al menos al nivel de lo que se espera de una revista del impacto de NEJM. Dado que se ha divulgado con profusión este artículo, nos parece de justicia divulgar otros artículos actuales que, sin duda, cumplen los criterios de calidad arriba indicados y plantean respuestas concretas (con niveles de evidencia y grado de recomendación) a preguntas sobre el manejos diagnóstico-terapéutico de la ITU en Pediatría.

Sobre ITU cabe destacar el monográfico publicado en Anales de Pediatría en el año 2007, basado en la Conferencia de consenso liderada por el Dr. Carlos Ochoa, y que comprende los siguientes capítulos: metodología de la Conferencia de consenso, métodos de recogida de muestras de orina, utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario, perfil etiológico de las ITU, criterios de hospitalización, profilaxis antibiótica en las ITU, tratamiento antibiótico en las ITU, pruebas de imagen en las ITU y, especialmente, las Recomendaciones de la Conferencia de Consenso sobre ITU.

Otro documento fundamental es la Guía de práctica clínica sobre reflujo vesicoureteral primario o esencial, presente en Guiasalud.
Asimismo, desde Evidencias en Pediatría hemos tratado este tema desde múltiples puntos de vista, planteando preguntas y respuestas concretas: pruebas de imagen en la ITU, profilaxis antibiótica en RVU grado II-III y en RVU grado III-IV, valor de escalas de decisión clínica para predecir RVU, utilidad de la ecografía renal prenatal o de la gammagrafía renal, antibioterapia oral frente a parenteral, etc.

3) "Tibetización": es un simil utilizado en cienciometría para definir el elevado índice de aislamiento de algunos países en la utilización de las referencias bibliográficas de sus articulos. Se define el índice de aislamiento como el número de referencias del propio país respecto al total de referencias. Como ejemplos típicos de países con producción propia de gran relieve y una comunidad científica abierta al resto del mundo tenemos a Japón y Alemanía, con índices de aislamiento de 12% y 17%, respectivamente. Como ejemplos típicos de países con gran producción y poco permeables a lo que no se publique en inglés tenemos a Gran Bretaña y Estados Unidos, con índices de aislamiento de 38% y 79%, respectivamente.

En la revisión de NEJM que comentamos todos los articulos son en inglés (menos uno, en francés, ref. 53) y la participación española es anecdótica en un ensayo clínico colaborativo (ref. 60).
No seré yo quien dude de que el inglés es el idioma de la ciencia actual. Pero no quisiera contribuir con esta afirmación a crear un pensamiento colectivo erróneo de que no existe vida intelingente (con calidad científica e importancia clínica, aunque sin "impacto" a veces) fuera del inglés.

Lo dicho: si quieren actualizar el tema de la ITU con documentos de calidad científica y con valor añadido para su práctica clínica sugiero que revisen algunos de los documentos referidos en el punto 2. Casualmente todos en español. Y, de paso, no contribuimos a la "tibetización" de otros y hacemos justicia a lo nuestro (sin chovinismo y sin acritud...). Por cierto, Guisalud acaba de publicar la GPC sobre ITU que se ha venido desarrollando en los dos últimos años (y que marcará un antes y un después)... y también será en español. De ella hablaremos en breve

P.D 1: Seguiré leyendo con entusiasmo NEJM. Pero no me dejaré deslumbrar por la revista en sí, sino por la calidad y valor añadido de sus artículos.

P.D 2: Tengo evidentes conflictos de interés, pues he participado en los documentos citados y los conozco bien. Además el Dr Carlos Ochoa es un amigo "basado en la evidencia" del alma. Pero nada de esto empaña mis comentarios previos, lo aseguro.